肖麗芳　林歡

【摘要】 目的：探討不同麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對(duì)老年股骨骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能的效果。方法：回顧2016年2月-2017年1月84例老年股骨骨折患者并分組。對(duì)照組采用全身靜脈麻醉+術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，觀察組則給予腰硬聯(lián)合麻醉+術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛。比較兩組老年股骨骨折麻醉和鎮(zhèn)痛效果；術(shù)后疼痛評(píng)分、麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用量；手術(shù)前后患者認(rèn)知功能評(píng)分；麻醉中不良反應(yīng)發(fā)生率（心動(dòng)過(guò)緩、缺氧、高血壓等）、麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率（嗜睡、頭暈、惡心等）。結(jié)果：觀察組麻醉和鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，麻醉起效時(shí)間早于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)前兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后觀察組認(rèn)知功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組麻醉中不良反應(yīng)發(fā)生率及麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腰硬聯(lián)合麻醉+術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式對(duì)老年股骨骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能的效果優(yōu)于全身靜脈麻醉+術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，可減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，麻醉起效快，可減輕患者疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥使用，減輕對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的不良影響。

【關(guān)鍵詞】 不同麻醉； 術(shù)后鎮(zhèn)痛方式； 老年股骨骨折患者； 術(shù)后認(rèn)知功能； 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.017 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）16-00-02

認(rèn)知功能障礙多發(fā)生在術(shù)后早期，研究顯示，老年非心臟大手術(shù)患者術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙發(fā)生率可達(dá)到25%以上[1]，也有研究顯示，老年股骨骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率可達(dá)到15%～60%[2]，認(rèn)知功能障礙可導(dǎo)致患者術(shù)后生存質(zhì)量降低，康復(fù)鍛煉依從性降低，需采取有效的措施進(jìn)行干預(yù)。本研究分析了不同麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對(duì)老年股骨骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年2月-2017年1月84例老年股骨骨折患者并分組。觀察組男29例，女13例；年齡61～85歲，平均（68.24±2.71）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)9例。對(duì)照組男28例，女14例；年齡62-85歲，平均（68.66±2.24）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)8例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用全身靜脈麻醉+術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，給予咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）、利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H12021000，天津金耀藥業(yè)股份有限公司）、芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）、丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）、順式阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20133373，江蘇東英藥業(yè)有限公司）靜脈注射，劑量分別為0.5 mg/kg、3 μg/kg、1.5～2.0 mg/kg、0.2 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)后給予氣管插管機(jī)械通氣。術(shù)中給予丙泊酚3～6 mg/（kg·min）和瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.05～0.2 μg/（kg·min）泵注，并間斷給予順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉，根據(jù)患者心率和血壓對(duì)麻醉用藥進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)給予血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停止順式阿曲庫(kù)銨應(yīng)用，縫皮時(shí)停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛48 h，鎮(zhèn)痛液為100 ml生理鹽水+25 mg多拉司瓊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20110067，遼寧海思科制藥有限公司）+15 μg/kg芬太尼，速度2 ml/h。

觀察組則給予腰硬聯(lián)合麻醉+術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛。患側(cè)下臥位，2～3腰椎間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后給予8～10 mg濃度0.5%丁哌卡因至蛛網(wǎng)膜下腔，將硬膜外導(dǎo)管置入備用，控制麻醉平面在第8胸椎以下，術(shù)中根據(jù)需要經(jīng)硬膜外給予3～5 ml濃度0.5%羅哌卡因追加，術(shù)畢給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛，用200 mg羅哌卡因和100 ml生理鹽水混合進(jìn)行鎮(zhèn)痛，給藥速率2 ml/h，鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組麻醉和鎮(zhèn)痛效果；術(shù)后疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分，越低越好）、麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用量；手術(shù)前后患者認(rèn)知功能評(píng)分，采用MMSE簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表，0～30分，得分越高則認(rèn)知功能越高；麻醉中不良反應(yīng)發(fā)生率（心動(dòng)過(guò)緩、缺氧、高血壓等）、麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率（嗜睡、頭暈、惡心等）。顯效，術(shù)中無(wú)疼痛，術(shù)后認(rèn)知功能24～27分，術(shù)后疼痛0～2分；有效，術(shù)中輕度疼痛0～2分，術(shù)后認(rèn)知功能18～23分，術(shù)后疼痛3～4分；無(wú)效，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。麻醉和鎮(zhèn)痛總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉和鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組麻醉和鎮(zhèn)痛總有效率為92.86%，高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)前后兩組認(rèn)知功能評(píng)分相比較

手術(shù)前兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后觀察組認(rèn)知功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分、麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用量比較

觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分、麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組麻醉中不良反應(yīng)發(fā)生率、麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

老年股骨骨折患者手術(shù)治療多采用全身麻醉，但麻醉后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高，如何降低老年股骨骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)之一。另外，老年股骨骨折患者術(shù)后早期功能鍛煉是確保手術(shù)效果和術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān)鍵，但受術(shù)后疼痛影響，多數(shù)患者鍛煉依從性低下[4-5]。因此，加強(qiáng)老年股骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛也非常關(guān)鍵。相對(duì)于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛而言，術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛可更有效將手術(shù)后傷害性刺激向中樞傳入阻斷，減輕外周和中樞敏化，發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用[6-7]。MMSE量表是評(píng)價(jià)認(rèn)知功能損傷的簡(jiǎn)單、高度敏感性和患者接受度高的篩選量表，研究顯示，其對(duì)于術(shù)后認(rèn)知功能障礙診斷的敏感性達(dá)到85%以上。和全身麻醉比較，腰硬聯(lián)合麻醉可更好降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，這和全麻術(shù)后麻醉藥物殘留導(dǎo)致中樞神經(jīng)細(xì)胞活性發(fā)生變化相關(guān)[8-12]。

本研究中，對(duì)照組采用的麻醉方式為全身靜脈麻醉+術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，觀察組則給予腰硬聯(lián)合麻醉+術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示，觀察組麻醉和鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，麻醉起效時(shí)間早于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)前兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后觀察組認(rèn)知功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組麻醉中不良反應(yīng)發(fā)生率及麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉+術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛方式對(duì)老年股骨骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能的效果優(yōu)于全身靜脈麻醉+術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，可減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，麻醉起效快，可減輕患者疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥使用，減輕對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的不良影響。

參考文獻(xiàn)

[1]柯超群.全身麻醉和腰硬聯(lián)合阻滯在改善老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能中的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（10）：147-148.

[2]王顥霖.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2017，11（5）：82，86.

[3] Hudetz J A，Patterson K M，Iqbal Z，et al.Remote Ischemic Preconditioning Prevents Deterioration of Short-Term Postoperative Cognitive Function After Cardiac Surgery Using Cardiopulmonary Bypass： Results of a Pilot Investigation[J].Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，2015，29（2）：382-388.

[4]原忠偉.分析全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2016，27（9）：1114-1115.

[5] Zheng X，Ma Z L，Gu X P，et al.Plasma levels of tumor necrosis factor-alpha in adolescent idiopathic scoliosis patients serve as a predictor for the incidence of early postoperative cognitive dysfunction following orthopedic surgery[J].Experimental and Therapeutic Medicine，2015，9（4）：1443-1447.

[6]曾德亮，章放香，余相地，等.不同濃度右美托咪定混合羅哌卡因連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2017，37（1）：84-87.

[7]張?jiān)诒螅瑮钸M(jìn)國(guó)，曾文強(qiáng)，等.右美托咪定對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和短期認(rèn)知功能的影響[J].實(shí)用藥物與臨床，2017，20（1）：34-38.

[8]王小銳，李陽(yáng)陽(yáng)，萬(wàn)亮，等.右美托咪定輔助麻醉對(duì)老年阿爾茨海默病髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者炎癥因子及T淋巴細(xì)胞亞群的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23（7）：925-927，931.

[9]張玫，馬中原，周愚，等.不同麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對(duì)老年股骨骨折患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].臨床誤診誤治，2016，29（10）：97-100.

[10]胥榮民.全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉在老年股骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2016，17（8）：27-28，30.

[11]王保卓，王鵬.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年股骨骨折患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（5）：179-180.

[12]修曉光，安輝，孫海帆，等.腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年股骨骨折患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2017，25（18）：60-61.

（收稿日期：2018-01-04）