聶姍 徐秋芬 姚志剛 賈楠

1926 年，顆粒細(xì)胞瘤（granular cell tumors，GCT）被 Abrikossoff［1］首次報(bào)道，被認(rèn)為來源于骨骼肌細(xì)胞。對于其組織學(xué)來源有很多爭議，目前絕大多數(shù)組織學(xué)家都認(rèn)為其來源于施旺細(xì)胞或神經(jīng)脊細(xì)胞［2］。GCT常發(fā)生于皮膚、乳腺、舌頭等組織，發(fā)生在肺部十分罕見，有文獻(xiàn)報(bào)道僅有約6% ～10%的GCT發(fā)生在呼吸系統(tǒng)上［3］。在過去的90年，關(guān)于呼吸系統(tǒng)的GCT報(bào)告僅有約80余例?，F(xiàn)結(jié)合我科收治的第1例支氣管GCT患者的臨床表現(xiàn)并進(jìn)行支氣管GCT文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，報(bào)告如下。

資料與方法

1.病例選擇 患者女性，52歲，主因“間斷憋喘2個(gè)月余，發(fā)現(xiàn)肺部陰影6d”于2017年4月24日收入院?；颊?個(gè)月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰喘憋癥狀，不伴發(fā)熱，外院臨床診斷考慮急性支氣管炎，予抗感染等對癥治療后咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，但仍感喘憋。完善胸部CT提示肺部陰影，腫瘤不能除外（圖1）。患者入院后查體：神志清晰，正常面容，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音。

2.生化及影象學(xué)檢查 血常規(guī)：WBC：6.8×109/L，RBC：3.48 × 1012/L，HGB：118g/L，PLT：118×109/L。 生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 10U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20.8U/L，堿性磷酸酶 91U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶 21U/L，總蛋白65.4 g/L，白蛋白42.1g/L，球蛋白23.3g/L，SCr：62.2μmol/L，尿素氮 5.47mmol/L，葡萄糖4.58mmol/L，hs-CRP：0.76mg/L。血?dú)夥治觯簆H＝7.359。

3. 文獻(xiàn)檢索：以“Granular cell tumor”、“bronchus”為英文檢索詞，“顆粒細(xì)胞瘤”和“支氣管”為中文檢索詞，分別在Pubmed、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫檢索，檢索時(shí)間截止至2018年5月。

圖1 入院胸部CT圖像 左主支氣管氣管壁增厚，管腔變窄，官腔內(nèi)見突出軟組織腫塊（黑色箭頭）

圖2 左主支氣管開口見新生物（白色箭頭）；

圖3左主支氣管腫物切除后，氣管恢復(fù)通暢（白色箭頭）

結(jié) 果

1.該例患者胸部CT提示左主支氣管內(nèi)軟組織團(tuán)塊影，完善支氣管鏡檢查，并于鏡下切除（圖2～3）。術(shù)后新生物病理結(jié)果回報(bào)：鏡下病變由胞漿豐富、嗜酸性細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞核圓形、橢圓形，異型性不明顯，夾雜少量炎細(xì)胞，未見明確被覆上皮。免疫組化 CK-，CK5 /6-，P63-，TTF1-，CgA-，NapsinA-，Syn-，CD56-，S-100+，Ki-67指數(shù)約5%。結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果不除外 GCT（圖 4）。診斷為氣管GCT。

2.檢索到國外報(bào)道的支氣管GCT文獻(xiàn)共17篇，共31例病例。其中男性16例，女性15例，發(fā)病年齡中位數(shù)為46歲，臨床表現(xiàn)：存在支氣管炎癥狀（咳嗽咳痰）21例，存在呼吸困難癥狀14例，存在發(fā)熱癥狀8例，無癥狀5例，胸痛及咯血癥狀病例分別為3例和2例。發(fā)病部位：20例病例明確報(bào)道了發(fā)病部位，其中右側(cè)支氣管15例，左側(cè)支氣管4例，1例左右兩側(cè)均出現(xiàn)了GCT。余11例未明確指明支氣管GCT發(fā)生部位。病變大?。?6例病例報(bào)道了GCT大小，其直徑為0.2～3.6cm不等。治療方案：19例手術(shù)切除，3例氣管鏡下切除，9例患者未切除僅行氣管鏡活檢確診。病理結(jié)果：26例病例報(bào)道了病理免疫組化結(jié)果，腫瘤細(xì)胞S-100（+）26例，NSE（+）20例，CD68（+）14例，Vimentin（+）12例。隨訪：27例病例進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間為4個(gè)月～8年不等，除1例患者7年后出現(xiàn)食管GCT，余患者腫瘤均無復(fù)發(fā)進(jìn)展。

圖4 氣管鏡下腫物病理嗜酸性粒細(xì)胞構(gòu)成，異型細(xì)胞不明顯，HE染色，低倍放大

3.檢索到國內(nèi)報(bào)道的支氣管GCT共10篇，共11例病例。其中男性5例，女性6例，發(fā)病年齡中位數(shù)53歲，臨床表現(xiàn)：，存在呼吸困難癥狀4例，存在發(fā)熱癥狀4例，存在支氣管炎癥狀（咳嗽咳痰）4例，咯血癥狀3例，無癥狀1例。發(fā)病部位：10例病例明確報(bào)道了發(fā)病部位，其中右側(cè)支氣管6例，左側(cè)支氣管4例。病變大?。?例病例報(bào)道了GCT大小，直徑為0.1～4.0cm不等。治療方案：6例患者手術(shù)切除，1例氣管鏡下切除，4例患者未切除僅行氣管鏡活檢確診。病理結(jié)果：9例報(bào)道了病理免疫組化結(jié)果，腫瘤細(xì)胞 S-100（+）9例，NSE（+）5例，CD68（+）4例，Vimentin（+）3例。 隨訪：6例進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間為24～48個(gè)月，均無原位復(fù)發(fā)及進(jìn)展（表1）。

綜上所訴，檢索的42例病例中，男女比例為21：21，發(fā)病中位年齡46歲，臨床表現(xiàn)以支氣管炎癥狀（即咳嗽咳痰）最多，占總病例數(shù)59.5%（25/42），其次為呼吸困難占總比例數(shù)的42.9%（18/42）。在明確發(fā)病部位的病例中，以右側(cè)支氣管居多占73.3%（22/30），且以右上葉支氣管發(fā)病率最高為50%（15/30）。病理免疫組化結(jié)果S-100陽性率達(dá)100%（35/35）。無論手術(shù)、氣管鏡下切除，還是氣管鏡下活檢未進(jìn)一步處理，所有病例均未在原發(fā)部位復(fù)發(fā)和進(jìn)展。

表1 個(gè)案報(bào)道GCT患者臨床及病理資料一覽表

討 論

GCT是一種罕見的腫瘤，而發(fā)生在呼吸系統(tǒng)的GCT就更為罕見。主氣管的GCT多發(fā)生于女性，而支氣管上發(fā)生的GCT在男女發(fā)生率幾乎一致［31］。這與本文檢索的支氣管GCT病例所得出的結(jié)論基本一致。在發(fā)病年齡方面，多見于成年人，好發(fā)年齡在20～50歲，發(fā)病高峰年齡在40歲左右［32-33］，也有兒童患病的報(bào)道［6-7，14，16］。 經(jīng)過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn) GCT并無特異性的臨床表現(xiàn)，患者可能會出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)熱、夜間盜汗，胸痛等癥狀［5-6，8，11-12，14-17，19-21，23，25-30］，也有部分病例患者并沒有特使臨床癥狀，僅僅是在氣管內(nèi)鏡檢查時(shí)或者胸部影像學(xué)檢查上偶然發(fā)現(xiàn)的［4，9-10，17，19，23］，如果瘤體增大會引起氣道壓迫，氣道引流不暢反復(fù)引發(fā)肺部感染，查體可聞及濕羅音，如果氣道阻塞明顯，查體可聞及哮鳴音，嚴(yán)重可出現(xiàn)紫紺和呼吸衰竭等癥狀，但這些癥狀及體征是并不是這類疾病所特有的，所以往往會被誤診為氣管炎、肺炎、哮喘，肺部腫瘤等疾病。

呼吸系統(tǒng)GCT的影像學(xué)特點(diǎn)，肺內(nèi)GCT直徑在0.3 ～6.0cm，平均直徑在1.0cm［18］，氣管 GCT 在CT可僅表現(xiàn)為氣管內(nèi)邊界光整的類圓形腫塊，也可位于支氣管周圍，多數(shù)氣管GCT可引起支氣管阻塞，造成支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，肺纖維化，肺實(shí)變或肺不張等征象。個(gè)別患者表現(xiàn)為一個(gè)葉段反復(fù)發(fā)作的頑固性肺炎［34］。高分辨CT可在腫塊周圍發(fā)現(xiàn)節(jié)段性實(shí)變或者小葉中心性分布的小結(jié)節(jié)，提示肺葉支氣管炎或者肺不張［35］。GCT發(fā)生在上葉的幾率顯著高于下葉［31］。

病理診斷方面，由于顆粒細(xì)胞腫瘤臨床表現(xiàn)的非特異性，其診斷主要依靠病理學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查。大體上來看，GCT多呈有蒂或無蒂息肉狀隆起突入支氣管管腔內(nèi)，切面為分葉狀，灰白淡黃色，質(zhì)地中等，與周圍組織界限清楚，但無包膜 顯微鏡下觀察：瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形或多邊形，胞質(zhì)豐富，含大量的嗜伊紅染顆粒，細(xì)胞核小，可見核仁。免疫組化主要表達(dá) S-100、NSE、 CD68、Vimentin、等，但Ki-67表達(dá)相對罕見。而CK和EMA均陰性，表明為間葉軟組織來源［3，22，24］。 目前我國 GCT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［36］：①腫瘤主要由體積較大、胞質(zhì)內(nèi)含嗜酸性顆粒的瘤細(xì)胞組成，密集成巢或條索狀分布；②腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)顆粒過碘酸雪夫（PAS）染色陽性；③腫瘤細(xì)胞S-100（+）。GCT既可以是良性的也

可以是惡性的。據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，約為98%的GCT均為良性病變［37］，支氣管惡性 GCT十分罕見，Stiegler-Giec等［38］報(bào)道了1例72歲的老年女性，患者主因胸腔積液收入院，但胸水中并未找到惡性細(xì)胞，完善胸腔鏡檢查，胸膜活檢提示GCT并且已經(jīng)轉(zhuǎn)移到其他臟器，惡性GCT國外也僅有數(shù)例報(bào)道，有學(xué)者認(rèn)為只有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，才能確定為惡性［39］。Fanburg-Smith等［40］提出了6條關(guān)于惡性GCT組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①壞死出現(xiàn)；②細(xì)胞呈梭形；③空泡狀核伴有大核仁；④核分裂象增多（＞2個(gè)/10個(gè)200×的高倍視野）；⑤核質(zhì)比例增高；⑥細(xì)胞多形性他們認(rèn)為滿足3條或者3條以上者為組織學(xué)惡性，滿足1～2條者為不典型GCT。

治療方面，支氣管GCT惡性發(fā)生率較低，治療方案多以徹底切除為主，徹底切除后復(fù)發(fā)率低。有文獻(xiàn)報(bào)道［31］，歐洲一項(xiàng)關(guān)于GCT的患者研究中，確診GCT的患者均未實(shí)施任何治療，在之后隨訪中未發(fā)生1例死亡。切除治療除了手術(shù)治療也可在支氣管內(nèi)鏡下進(jìn)行切除腫瘤，支氣管內(nèi)介入治療的方法很多，如激光、電灼、冷凍療法和氬離子凝固術(shù)等。對于氣管內(nèi)的腫瘤切除，內(nèi)鏡下的介入治療以侵入性較小和且治療效果好，已推薦作為首選。本例患者選取了氣管鏡下圈套器+氬氣刀進(jìn)行切割，患者術(shù)中耐受度佳，目前術(shù)后隨訪1年情況良好，無復(fù)發(fā)。

綜上所述，支氣管GCT是一種非常罕見的腫瘤，男女發(fā)生比例基本一致，臨床表現(xiàn)無特異性，依靠病理結(jié)果明確診斷，以良性腫瘤多見，但若發(fā)生遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移要警惕惡性，需完善相關(guān)檢查，查找原發(fā)灶，徹底切除腫瘤為該病治療的關(guān)鍵。臨床醫(yī)師可通過該病例提高對該病的認(rèn)知、診斷和治療能力。