祖曉麟 張鋒 王成鋼 劉飛 曾玉杰

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevated myocardial infarction，ASTEMI）是心內(nèi)科常見的急危重癥疾病。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會建議，早期再灌注治療，特別是直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療STEMI合并心源性休克（cardiogenic shock，CS）的首選方案［1］。老年患者由于病情復(fù)雜，合并疾病多，器官代償能力差，當(dāng)合并出現(xiàn)C時，病情極易惡化，血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，預(yù)后極差，短期病死高達(dá)60%［2］。國內(nèi)外研究證實，主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）能迅速改善高危ASTEMI患者的血流動力學(xué)，并明顯減輕心臟后負(fù)荷，增加心排血量和冠狀動脈血流灌注量［3］。然而，一些隨機(jī)對照臨床研究并未發(fā)現(xiàn)IABP可改善高危PCI患者的預(yù)后［4-5］。此外，著名的隨機(jī)對照臨床研究IABP-SHOCK II研究的結(jié)果顯示［6］，IABP 置入對ASTEMI合并C患者無明顯生存獲益，對患者的短期和長期病死率均無顯著改善作用。針對目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，美國心臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟協(xié)會指南將CS時應(yīng)用 IABP的推薦級別將為IIb級［1］。然而，既往的臨床研究較少入選高危的ASTEMI合并CS老年患者，因此IABP對這類高危患者的效果仍無定論。因此，我們通過回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科應(yīng)用IABP輔助急診PCI治療的ASTEMI合并CS老年患者的臨床資料，評價IABP對高?；颊叨唐陬A(yù)后的影響。

資料與方法

1.一般資料（1）研究對象：回顧性選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科自2015年1月至2016年12月收治并應(yīng)用IABP輔助急診79例ASTEMI合并CS的老年患者作為IABP組，同期選擇75例未行IABP輔助治療的ASTEMI合并CS的老年患者作為對照組。其中，男性85例，女性69例，平均年齡（69.4±9.3）歲，IABP置入均在直接PCI術(shù)前由經(jīng)驗豐富的術(shù)者完成。本研究為回顧性研究，符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：所以老年患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心臟病學(xué)分會制定的ASTEMI合并CS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①存在明顯的四肢末梢循環(huán)供血不足表現(xiàn)，如四肢發(fā)冷等；②有血流動力學(xué)障礙表現(xiàn)，出現(xiàn)SBP＜90mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa）和（或）DBP ＜60 mmHg，或者平均動脈壓下降超過30 mmHg；③尿量明顯減少，低于0.5 mL·kg-1·h-1；④經(jīng)積極升壓及補(bǔ)充血容量等對癥治療后病情無明顯改善，治療無效。

（3）排除標(biāo)準(zhǔn) ①非老年患者；②存在IABP置管禁忌證；③其他原因?qū)е碌腃S；④有嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈夾層等；⑤腦出血急性期。

2.研究方法 通過查閱既往病例資料，記錄患者入院的一般情況、病史、入院時的臨床表現(xiàn)和心肌酶等實驗室檢查結(jié)果，術(shù)中的病情變化，包括冠狀動脈造影結(jié)果，血管活性藥物使用、進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時間、完全血管化比例等，以及術(shù)后的病情變化情況，和住院期間的病情，包括有創(chuàng)機(jī)械通氣率、住院時間、急性腎損傷發(fā)生率、再發(fā)心肌梗死率等病情。

3.（1）IABP置入和管理：IABP均予 PCI術(shù)前置入。根據(jù)老年患者身高、體質(zhì)量選擇合適的球囊反搏導(dǎo)管，然后在局麻下經(jīng)股動脈將球囊導(dǎo)管放于降主動脈，位置在左鎖骨下動脈開口下方2～3cm處。連接球囊反搏機(jī)器，固定好管路。確定球囊位置無誤后，選擇體表心電圖R波為觸發(fā)模式，以1∶1進(jìn)行球囊反搏，根據(jù)病情變化調(diào)整充放氣時間，并隨時觀察患者的臨床癥狀、尿量、足背動脈搏動等病情變化。根據(jù)病情逐步調(diào)整球囊反搏機(jī)器的各項參數(shù)。當(dāng)老年心肌梗死患者的臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)時，可逐步停用IABP。

（2）其他治療：按照中華醫(yī)學(xué)會制定的ASTEMI的臨床指南［1］，在置入IABP的期間，給予靜脈持續(xù)滴入普通肝素，并維持部分凝血酶原時間在60～80s范圍內(nèi)。同時，置入IABP后必須持續(xù)監(jiān)測所有老年患者的心率、血壓、尿量等病情變化，并且根據(jù)病情變化，適時給予老年患者氧療、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以及補(bǔ)充血容量、血管活性藥物、雙聯(lián)抗血小板、他汀降脂、護(hù)胃等相應(yīng)治療，病情惡化時可給予進(jìn)一步治療，例如呼吸機(jī)輔助呼吸、床旁血濾等治療措施。

4.統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用連續(xù)校正t檢驗或者獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例（率）表示，比較采用χ2檢驗。應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析法對兩組患者作生存分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者的入院臨床資料比較 154例ASTEMI合并CS的老年患者中，男性85例，女性69例，年齡（69.4±9.3）歲，入院平均動脈壓為（58.9±13.5）mmHg。IABP組有79例患者，對照組有75例患者。兩組患者中，大多數(shù)基本資料，如年齡、性別比例、冠心病危險因素、既往病史，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；平均動脈壓、心肌酶和腎功能、入院CK-MB值和cTnI值等，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組入院時的臨床資料比較［±s，n（%）］

表1 兩組入院時的臨床資料比較［±s，n（%）］

項目 IABP組（n＝79）對照組（n＝75） t/χ2值 P值年齡/歲 70.4±10.7 69.8±9.4 0.37 0.71男性 33（41.8） 32（42.7） 0.18 0.79吸煙 34（43.0） 33（44.0） 0.22 0.71高血壓 27（34.2） 41（54.6） 0.76 0.20糖尿病 32（40.5） 31（41.3） 0.32 0.51高脂血癥 43（54.4） 35（46.6） 0.67 0.28陳舊心肌梗死 24（30.4） 33（44.0） 1.24 0.15腦卒中病史 11（12.6） 13（17.3） 0.14 0.79 HR/（次/min） 117.3±13.8 102.4±6.9 8.41 ＜0.001 SBP/mmHg 67.4±13.3 75.7±13.1 3.89 0.0001 DBP/mmHg 50.1±11.5 55.7±14.9 2.62 0.009 MAP/mmHg 56.2±13.8 61.6±13.6 2.44 0.01 CK-MB/（mmol/L） 97.4±13.4 85.3±12.3 5.83 ＜0.001 cTnI/（μg/L） 18.6 ±9.5 14.3 ±6.3 3.29 0.001血肌酐/（μmol/L） 142.7±32.4 111.4±22.4 6.93 ＜0.001血管活性藥 78（98.6） 73（97.3） 0.79 0.21

2.IABP組和對照組患者的術(shù)中和術(shù)后病情變化 IABP置入時間平均為14.4 min。入選的所有患者中，介入治療術(shù)中冠狀動脈造影結(jié)果顯示多數(shù)患者為多支血管病變，罪犯血管多為左前降支和右冠狀動脈，絕大多數(shù)患者術(shù)后冠狀動脈血流達(dá)到TIMI 3級，僅有約2/5患者達(dá)到完全血管化；兩組的進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

PCI術(shù)后，IABP組患者的血流動力學(xué)迅速穩(wěn)定，平均動脈壓為（80.5±20.4）mmHg。術(shù)后24h復(fù)查心肌酶仍高，心電圖顯示多數(shù)患者術(shù)前抬高的ST段回落＞50%。兩組間術(shù)后24h復(fù)查的心肌酶、心電圖，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者的術(shù)中和術(shù)后臨床資料比較［±s，n（%）］

表2 兩組患者的術(shù)中和術(shù)后臨床資料比較［±s，n（%）］

臨床指標(biāo) IABP組（n＝79）對照組（n＝75） t/χ2值 P 值術(shù)中IABP置入時間/min 14.4±7.2罪犯血管LM 5（6.3） 9（12.0） 0.31 0.67 LAD 35（44.3） 39（52.0） 4.45 0.06 LCX 10（12.7） 11（14.7） 0.22 0.70 RCA 29（36.7） 20（26.7） 0.42 0.53多支血管病變 66（83.5） 54（72.0） 0.20 0.75灌注時間SOTBT/h 14.1±0.7 10.8±0.9 0.61 0.37 D2B/min 98.2±10.3 77.6±20.1 9.75 0.03其他指標(biāo)完全血管化 37（46.8） 39（52.0） 0.19 0.78 TIMI 3 級 69（87.3） 74（98.6） 2.43 0.07術(shù)后心肌酶CK-MB 峰值/（mmol/L）138.6 ±25.4 112.7 ±18.2 6.550.04 cTnI峰值/（μg/L） 47.2±7.2 36.1±12.5 11.73 0.03術(shù)后心電圖ST回落 ＞50% 58（73.4） 69（92.0） 6.92 0.04

3.兩組患者的短期隨訪 住院期間，4例患者因急性腎衰竭使用血液凈化裝置，16例患者因嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)用機(jī)械通氣輔助呼吸，19例患者死亡（15.9%）；兩組患者應(yīng)用血液凈化裝置、機(jī)械通氣比例、住院時間等，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

出院后隨訪30d發(fā)現(xiàn)，有8例患者再發(fā)心肌梗死，9例出現(xiàn)心力衰竭，最終31例患者死亡，見表3。Kaplan-Meier生存分析顯示：兩組的生存差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖1）。

討 論

IABP輔助急診PCI治療能夠改善急性心肌梗死合并CS的老年患者的血流動力學(xué)紊亂狀態(tài)，為恢復(fù)冠狀動脈血流再通提供寶貴時間。同時，CS是急性心肌梗死患者常見的危重癥，常繼發(fā)于左心室大面積梗死或合并乳頭肌斷裂或者室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥。通常約7%～10%的急性心肌梗死患者會出現(xiàn)CS，即使給予及時、有效的治療，患者預(yù)后仍較差，短期病死率超過50%［2］。而老年患者由于病情復(fù)雜，合并疾病多，器官代償能力差，當(dāng)合并出現(xiàn)CS時，病情極易惡化，血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，預(yù)后極差，短期病死高達(dá)60%［2］。IABP是最常用的輔助循環(huán)裝置。動物和臨床研究證實IABP可迅速改善CS患者的血流動力學(xué)，并增加心排血量10% ～40%，提高心臟指數(shù)，增加冠狀動脈和外周循環(huán)的血流灌注［8］。 因此，一些臨床試驗發(fā)現(xiàn)［3，9］，在急性心肌梗死合并CS時，PCI術(shù)前應(yīng)用IABP，不僅有利于迅速改善血流動力學(xué)，而且降低PCI后冠狀動脈血管再閉塞事件的發(fā)生，減少心肌壞死區(qū)的重構(gòu)和擴(kuò)大，增加腦、腎等重要器官的血流灌注，最終改善預(yù)后。國內(nèi)一項研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用IABP后可顯著改善急性心肌梗死合并休克患者的血流動力學(xué)，穩(wěn)定患者的收縮壓、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)，增加患者的LVEF，改善患者的心功能，最后改善預(yù)后情況［10］。同既往研究發(fā)現(xiàn)類似［11］，我們的研究進(jìn)一步證實，應(yīng)用IABP輔助急診PCI治療高危心肌梗死合并CS的老年患者能改善血流動力學(xué)。

表3 兩組患者的臨床結(jié)局比較［±s，n（%）］

表3 兩組患者的臨床結(jié)局比較［±s，n（%）］

項目 IABP組（n＝79）對照組（n＝75） t/χ2值 P值住院期間血液凈化 4（5.1） 0 17.12 0.02機(jī)械通氣 14（17.7） 2（2.7） 10.22 0.03住院時間/d 22.7±10.3 13.2±6.2 6.88 ＜0.001急性腎損傷 8（10.1） 3（4.0） 1.21 0.13病死率 13（16.5） 9（12.0） 1.48 0.11出院后隨訪30d再發(fā)心肌梗死 6（7.6） 2（2.7） 1.59 0.10再發(fā)心衰 7（8.9） 2（2.7） 2.07 0.08病死率 21（26.5） 10（13.3） 5.98 0.02

圖1 兩組患者Kaplan-Meier生存分析

國內(nèi)外一些臨床和基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，IABP置入會延長進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時間。CRISP AMI研究結(jié)果顯示，術(shù)前預(yù)先置入IABP較PCI后置入IABP相比會延長患者的進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時間10～15min［5］。 在本研究中，IABP置入會延長進(jìn)門-球囊擴(kuò)張約14.4min。進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時間是影響急性心肌梗死患者預(yù)后的重要因素。美國心臟病學(xué)學(xué)會指南明確建議直接 PCI患者的進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時間應(yīng)≤90min，以及早再灌注治療并改善預(yù)后。再灌注時間每延長15min會增加0.63%的病死率［12］。研究發(fā)現(xiàn)IABP置入組患者的心肌酶明顯升高［13］。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，IABP置入導(dǎo)致TIMI 3級血流比例有所降低，術(shù)后1h心肌酶高峰值較對照組顯著升高，且心電圖提示ST段回落也低于對照組，這些與心肌灌注時間延長可能相關(guān)。因此，在臨床實踐中，需要熟練掌握CS患者的處理流程和IABP的置入和管理，減少IABP置入時間，縮短進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時間，減輕心肌損傷。

IABP輔助PCI治療高危冠心病的臨床獲益仍存在爭議。 一些臨床試驗發(fā)現(xiàn)［3，11］，在急性心肌梗死合并CS時，應(yīng)用IABP輔助能夠降低PCI后冠狀動脈血管再閉塞的不良心血管事件的發(fā)生，避免心肌梗死周圍區(qū)的擴(kuò)大，降低心肌梗死再次發(fā)生率，增加腦、腎等重要器官的血流灌注情況。在一項大型臨床研究中發(fā)現(xiàn)IABP可以顯著降低心肌梗死伴CS患者的不良心血管事件的發(fā)生率［9］。SHOCK研究進(jìn)一步證實，應(yīng)用IABP輔助PCI治療心肌梗死合并CS可顯著降低病死率［10］。但是，既往的臨床研究大多為觀察性研究，隨訪時間短。近期的一些大型臨床研究中并未發(fā)現(xiàn)IABP的生存獲益［14］。在國內(nèi)的CAMI研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用IABP組患者的臨床表現(xiàn)和冠狀動脈病變更嚴(yán)重；應(yīng)用IABP并沒有改善院內(nèi)病死率和主要心血管事件發(fā)生率，甚至IABP組急性心肌梗死的院內(nèi)病死率和主要心血管事件的發(fā)生率更高；在中國急性心肌梗死合并CS亞組中，應(yīng)用IABP對院內(nèi)病死率及主要不良心血管事件發(fā)生率也沒有影響［13］。研究證實IABP并不能降低高危PCI患者的隨訪28d時的主要不良心腦血管事件的發(fā)生［15］。 而在 IABP-SHOCK II，發(fā)現(xiàn) IABP 對 30d和12個月時的病死率并無明顯影響［6，16］。此后，同我們的研究結(jié)果相似，大量循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)一步證實，無論是否合并CS，IABP并不能給急性心肌梗死患者帶來生存獲益［17-18］。因此，美國心臟病學(xué)學(xué)會等相關(guān)指南將IABP的推薦級別降為IIb級［19］。因此，目前仍需要更多高質(zhì)量研究驗證IABP輔助直接PCI對高危急性冠狀動脈綜合征合并CS患者預(yù)后的影響。

高齡患者的冠心病危險因素更多，冠狀動脈病變更為復(fù)雜，合并癥更多，常有心、肺、腎等多器官功能減退，臟器代償功能差，因此，高齡患者預(yù)后差，病死率高，高齡心肌梗死合并CS患者的病死率高達(dá)39%～45%。研究發(fā)現(xiàn)，高齡是急性心肌梗死患者就診延遲和拒絕接受直接PCI治療的獨立危險因素，進(jìn)一步影響患者預(yù)后［20］。

本研究存在一些不足。本研究為回顧性研究，樣本量小，隨訪時間較短。此外，不同的介入治療醫(yī)師、治療方案、IABP置入時機(jī)判斷和日常管理以及藥物治療方案等都會對臨床結(jié)局產(chǎn)生影響。因此，需要更多的大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床研究證實IABP置入對老年心肌梗死合并CS患者預(yù)后的影響。

總之，IABP置入輔助直接PCI可明顯改善高危急性冠狀動脈綜合征合并CS老年患者的血流動力學(xué)狀況，但仍需要更多高質(zhì)量臨床研究來證實IABP對病死率等硬終點的長期治療效果。