陳潔 楊康 傅毅

摘 要 卒中后認(rèn)知功能障礙是在多因素共同作用下、于卒中事件發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的以認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量。本文概要介紹卒中后認(rèn)知功能障礙的流行病學(xué)、分型及診斷。

關(guān)鍵詞 卒中后認(rèn)知功能障礙 流行病學(xué) 診斷

中圖分類(lèi)號(hào)：R749.13 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）17-0003-02

Epidemiology， classification and diagnosis of post-stroke cognitive impairment

CHEN Jie， YANG Kang， FU Yi*

（Department of Neurology， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Post-stroke cognitive impairment is a clinical syndrome characterized by decreased cognitive function within six months after a stroke event under the combined effect of multiple factors， which can seriously affect the patients health and quality of life. Its epidemiology， classification and diagnosis were analyzed and discussed in this article.

KEy WORDS post-stroke cognitive impairment； epidemiology； diagnosis

卒中是我國(guó)目前人們的第一大死因，也是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙和癡呆癥的第二大因素。據(jù)《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2016》，我國(guó)現(xiàn)有卒中后存活患者700萬(wàn)人，不同地區(qū)卒中年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率在（260 ～ 719）/10萬(wàn)人間，每年新發(fā)卒中患者200萬(wàn)人，同時(shí)有165萬(wàn)人因卒中死亡，因卒中死亡人數(shù)占所有死因的22.45%[1]。卒中后存活患者中有70%會(huì)出現(xiàn)不同程度的病殘，他們的心理健康程度、日常生活能力、工作能力和社會(huì)功能都有所減退，給社會(huì)、家庭和本人帶來(lái)了很大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 卒中后認(rèn)知功能障礙（post-stroke cognitive impairment， PSCI）及其流行病學(xué)

PSCI是血管性認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impairment， VCI）的一種亞型，其強(qiáng)調(diào)了以卒中事件作為認(rèn)知功能受損發(fā)生或發(fā)展的觸發(fā)點(diǎn)。PSCI為在不同程度、不同類(lèi)型的卒中事件發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)包括執(zhí)行能力或注意力、記憶力、語(yǔ)言能力和視空間能力減退。卒中對(duì)已存在的腦退行性疾病也是一個(gè)可促進(jìn)疾病進(jìn)展的重要時(shí)點(diǎn)，阿爾茨海默病（Alzheimers disease， AD）患者在卒中事件發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知功能受損進(jìn)展也屬于PSCI。

在卒中后存活患者中，PSCI的總發(fā)病率達(dá)25% ～ 70%。在歐洲地區(qū)，以《簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查》（Mini-Mental State Examination， MMSE）評(píng)分評(píng)估，PSCI的發(fā)病率為25% ～ 40%。印度PSCI的發(fā)病率為45.1%[2]，我國(guó)PSCI的發(fā)病率約為55.9%[3]。PSCI發(fā)病率差異較大的原因主要是采用的PSCI診斷標(biāo)準(zhǔn)不同、卒中的分類(lèi)不同（如卒中的發(fā)生時(shí)間、類(lèi)型、發(fā)作次數(shù)等）和人口學(xué)因素不同（如性別、年齡、受教育程度等）。有研究按PSCI的發(fā)生時(shí)間進(jìn)行分組（早發(fā)型和遲發(fā)型）并展開(kāi)隨訪，發(fā)現(xiàn)卒中后3個(gè)月時(shí)早發(fā)型PSCI組的癡呆癥發(fā)病率為25%，卒中后1年時(shí)遲發(fā)型PSCI組的癡呆癥發(fā)病率為32%，卒中后急性期的認(rèn)知功能障礙發(fā)病率達(dá)70%以上[4]。此外，卒中多次發(fā)生對(duì)PSCI的發(fā)生有累積作用，初發(fā)卒中患者中有10%會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，而多次卒中患者的該發(fā)病率達(dá)30%[5]。一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)型PSCI與腦功能長(zhǎng)期受損相關(guān)，這類(lèi)患者卒中后的癡呆癥發(fā)病率是無(wú)卒中者血管性癡呆癥發(fā)病率的3 ～ 5倍[6]。PSCI不僅發(fā)病率高，且還會(huì)提高患者的死亡率。一項(xiàng)橫斷面研究共納入599例卒中后患者，采用MMSE和《蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估》（Montreal Cognitive Assessment， MoCA）等量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，隨訪18個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，卒中后非癡呆癥的認(rèn)知功能障礙（post-stroke cognitive impairment no dementia， PSCIND）患者的死亡率為8%，卒中后癡呆癥（post-stroke dementia， PSD）患者的死亡率則為50%；5年終末事件調(diào)查結(jié)果顯示，PSCIND患者的死亡率為25%，PSD患者的死亡率則達(dá)60%[7]。

2 PSCI的分型

可根據(jù)PSCI的嚴(yán)重程度將其分為兩型[8]：

1）PSCIND 卒中后出現(xiàn)的程度較輕的認(rèn)知功能障礙，患者≥1個(gè)認(rèn)知功能域受損，但尚未影響到其日常生活能力。

2）PSD PSD是最為常見(jiàn)的血管性癡呆癥類(lèi)型之一，患者≥1個(gè)認(rèn)知功能域受損，并已嚴(yán)重影響到其日常生活能力。

也可參考血管性癡呆癥的病理學(xué)和影像學(xué)特征對(duì)PSCI進(jìn)行分型[8]：

1）多發(fā)梗死型 這是PSCI的主要類(lèi)型，影像學(xué)檢查可見(jiàn)皮質(zhì)及皮質(zhì)下大小不一的多發(fā)梗死灶，且大片區(qū)域存在腦低灌注表現(xiàn)（特別是雙側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，累及丘腦、額葉、顳葉周?chē)踔镣鈧?cè)裂）。此型PSCI主要由大、中動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血栓或心源性血栓栓塞造成的局部神經(jīng)功能缺損引起，其起病突兀，病程有波動(dòng)或呈階梯樣進(jìn)展，多有局灶神經(jīng)功能損傷（表現(xiàn)出偏癱、偏盲、言語(yǔ)障礙、病理征陽(yáng)性等），認(rèn)知功能障礙則表現(xiàn)為某些認(rèn)知功能域受累而其余認(rèn)知功能域相對(duì)正常。

2）關(guān)鍵部位梗死型 關(guān)鍵部位的大、小血管梗死均可引起PSCI，影像學(xué)檢查可見(jiàn)重要的腦功能區(qū)中存在單發(fā)或多發(fā)梗死灶，臨床表現(xiàn)與梗死區(qū)域的腦功能相關(guān)。

①丘腦梗死 為丘腦供血的旁中央動(dòng)脈梗死可引起意識(shí)水平、記憶和學(xué)習(xí)能力下降（表現(xiàn)為想象力、時(shí)間定向力減退和遺忘癥等），并可能出現(xiàn)人格和社會(huì)行為異常等。

②額葉-扣帶回梗死 額葉-扣帶回梗死主要引起情感功能受損（表現(xiàn)為情感遲鈍、目標(biāo)-定向行為能力受損、脾氣變得暴躁和易沖動(dòng)、性行為異常、意志力減退等）。

③基底前腦梗死 基底前腦梗死表現(xiàn)為基底節(jié)性失語(yǔ)、情緒障礙、記憶障礙、注意力不能集中、視空間能力障礙和精神癥狀（淡漠、激動(dòng)和攻擊性等）。

④內(nèi)側(cè)顳葉和海馬體梗死 大腦后動(dòng)脈區(qū)域梗死的特征性表現(xiàn)為記憶障礙，此外還有皮質(zhì)盲、視物變形和視覺(jué)失認(rèn)等，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)精神癥狀（躁動(dòng)、譫妄等）。

⑤優(yōu)勢(shì)角回區(qū)域梗死 優(yōu)勢(shì)角回區(qū)域梗死的最常見(jiàn)表現(xiàn)是Gerstmann綜合征（手指失認(rèn)、左右不分、計(jì)算障礙和書(shū)寫(xiě)困難等）。

3）腦小血管病型 此型PSCI常伴有多發(fā)陳舊性梗死灶和不同程度的白質(zhì)病變，有穿支動(dòng)脈區(qū)域或近期梗死，影像學(xué)檢查可見(jiàn)新發(fā)皮質(zhì)下小梗死灶、白質(zhì)高信號(hào)、腔隙性梗死灶、腦微出血、血管周?chē)g隙和腦萎縮，臨床表現(xiàn)與受損部位及其數(shù)量相關(guān)（參考關(guān)鍵部位梗死型PSCI的臨床表現(xiàn)），以執(zhí)行能力受損和注意力不能集中為主。

4）腦出血型 此型PSCI與腦出血的部位、出血量、血腫大小和患者年齡等相關(guān)。

5）混合型 混合型PSCI是指同時(shí)存在以上幾種分型或伴有其他類(lèi)型認(rèn)知功能障礙如AD的PSCI。

3 PSCI的診斷

PSCI的診斷程序如下：①排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如路易體癡呆癥等）、軀體疾?。ㄈ缂谞钕偌膊〉龋┖退幬镆蕾囆约膊。ㄈ绮糠只熕幬?、抗癲癇藥物、鎮(zhèn)靜安眠類(lèi)藥物等）等導(dǎo)致的認(rèn)知功能受損。②對(duì)卒中后患者常規(guī)進(jìn)行認(rèn)知功能篩查，根據(jù)其病情選用適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)心理評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估。③對(duì)篩查結(jié)果為陽(yáng)性的患者應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行記憶、語(yǔ)言、視空間覺(jué)、執(zhí)行力、注意力和整體認(rèn)知功能的評(píng)估，明確其認(rèn)知功能受損的范圍和程度。然后，根據(jù)患者的既往病史評(píng)估其卒中前的認(rèn)知功能情況并以此為基線作出PSCI的初步診斷。④通過(guò)影像學(xué)檢查（如MRI的不同序列圖像等）評(píng)估患者的腦組織結(jié)構(gòu)及功能、腦血流灌注和腦代謝情況等，推斷其PSCI的可能分型。⑤結(jié)合患者的病史、體檢和其他輔助檢查結(jié)果（如細(xì)胞水平的分子標(biāo)志物水平等），參考AD和VCI等的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷結(jié)論。

下面介紹一個(gè)典型病例的PSCI診斷過(guò)程?；颊咄跄常?，75歲，初中文化程度。既往有高血壓病史10年、2型糖尿病病史20年，長(zhǎng)期口服藥物控制病情，平日生活可自理。因“頭痛1 d伴惡心、嘔吐”來(lái)醫(yī)院就診，頭顱CT檢查提示右側(cè)顳頂葉出血（出血量10 ml）。治療2周后復(fù)查頭顱CT提示，出血在吸收中。但患者發(fā)病以來(lái)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的晝夜顛倒、言語(yǔ)和記憶紊亂、不認(rèn)識(shí)家人、生活不能自理等情況，經(jīng)評(píng)估MMSE評(píng)分為18分、MoCA評(píng)分為15分。進(jìn)一步評(píng)估發(fā)現(xiàn)，患者的視空間、注意力、記憶力、定向力和抽象思維等功能均出現(xiàn)損害，故診斷為腦出血、PSCI（PSD、腦出血型）。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著對(duì)卒中及其相關(guān)的認(rèn)知功能障礙等研究的不斷深入，PSCI已得到臨床的高度重視。2015年“世界卒中日”宣言明確提出，“卒中后癡呆癥是卒中醫(yī)療不可或缺的一部分”；2016年2月召開(kāi)的國(guó)際卒中會(huì)議也提出，“應(yīng)將認(rèn)知功能障礙和卒中的干預(yù)策略進(jìn)行整合”[8]。PSCI對(duì)卒中后患者的精神狀態(tài)及肢體康復(fù)有顯著影響，直接關(guān)系到患者的預(yù)后，因此早期篩查及有效診斷對(duì)卒中和卒中后的綜合治療具有重要的臨床意義。

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