王 紅，黃 偉，韓東升

(1.山東省思威安全生產(chǎn)技術(shù)中心，山東 濟(jì)南 250100；2.青島科技大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014)

近年來，變更管理不到位已成為引發(fā)化工和危險(xiǎn)化學(xué)品事故的主要因素之一。2017年12月19日9時(shí)15分左右，位于山東省濰坊市的日科化學(xué)股份有限公司(以下簡稱日科化學(xué)公司)年產(chǎn)1.5萬噸塑料改性劑(AMB)生產(chǎn)裝置發(fā)生爆燃事故，造成7人死亡、4人受傷，事故的原因之一即為變更管理不到位。

本人從業(yè)至今，在從事安全檢查、安全評價(jià)報(bào)告編制及HAZOP分析報(bào)告編制過程中，意識到企業(yè)特別是小微化工企業(yè)，對變更管理認(rèn)識不足，存在較多的問題，現(xiàn)結(jié)合日科化學(xué)公司“12.19”事故及歷史上發(fā)生的類似化工企業(yè)事故進(jìn)行分析，以探求變更管理過程中存在的問題及解決方案。

1 什么是變更及變更管理

根據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》AQ3013-2008[1]的規(guī)定，變更是指人員、管理、工藝、技術(shù)、設(shè)施等永久性或暫時(shí)性的變化。

變更管理(Management of change縮寫為MOC)時(shí)針對變更的管理，是工藝安全管理PSM體系的一個(gè)重要要素，是一個(gè)即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評估控制系統(tǒng)。是在變更實(shí)施之前，針對裝置設(shè)計(jì)、操作、組織架構(gòu)以及其它活動(dòng)所進(jìn)行的評估和控制過程。是為了確保在變更實(shí)施過程中不會引入新的風(fēng)險(xiǎn)，并且保證當(dāng)前已經(jīng)存在的風(fēng)險(xiǎn)對人員、公眾、周邊環(huán)境的影響不會在不了解的情況下增加。

2 為什么要強(qiáng)化變更管理

變更管理是企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制工作的重要內(nèi)容，是做好各類風(fēng)險(xiǎn)管控工作的重要手段，是企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)管理要素。

《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》AQ3013-2008中3風(fēng)險(xiǎn)管理-3.6變更部分已明確規(guī)定企業(yè)責(zé)職，要求建立健全企業(yè)變更管理制度和保證制度有效執(zhí)行的管理體系，努力做好各類變更的管控，以最大限度地降低、消除因變更活動(dòng)所帶來風(fēng)險(xiǎn)，保證各類風(fēng)險(xiǎn)均處于可承受范圍內(nèi)。

任何安全法律法規(guī)的制定均有一定的來源，英國Flixborough鎮(zhèn)Nypro公司血淋淋的安全事故，促使變更管理誕生。發(fā)生該次事故的一個(gè)重要原因是工廠缺乏工藝系統(tǒng)變更管理制度，沒有對發(fā)生變更的工藝系統(tǒng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶彶椋矝]有人監(jiān)督和批準(zhǔn)相關(guān)的變更。變更管理制度的缺失，使得未經(jīng)審查的變更順利地通過設(shè)計(jì)、安裝和投產(chǎn)。工廠缺乏機(jī)械工程師，參與變更任務(wù)的人員缺乏培訓(xùn)和足夠的經(jīng)驗(yàn)，他們沒有認(rèn)識到這種對工藝系統(tǒng)的改變可能造成的嚴(yán)重后果。該次事故曾引起廣泛的社會關(guān)注，也間接催生了各類法規(guī)，以期用法規(guī)的形式要求相關(guān)企業(yè)加強(qiáng)對變更的管理。

1989年CCPS出版了Guidelines for technical management of chemical process safety；

1992年OSHA頒布了危險(xiǎn)化學(xué)品工藝安全管理系統(tǒng)；

1993年CMA出版了A Manager's Guide to Implementing and Improving Management of change systems；

1997年中國石油天然氣集團(tuán)公司基于API RP750編寫SY/T 6230-1997；

2008年安監(jiān)總局頒布AQ/T 3013-2008；

2010年安監(jiān)總局頒布AQ/T 3034-2010。

3 變更類型

變更類型主要包括工藝技術(shù)變更、設(shè)備設(shè)施變更、環(huán)境變更和管理變更四大類。

3.1 工藝技術(shù)變更

主要涉及工藝流程的改變；

超出生產(chǎn)能力的改變，如部分設(shè)備改造導(dǎo)致部分工序擴(kuò)能或產(chǎn)品種類增加；

物料介質(zhì)的改變(包括成份比例的變化，如原料中微量組分變化或循環(huán)累加導(dǎo)致部分組分累積)；

工藝設(shè)計(jì)依據(jù)的改變(如法律規(guī)范更新，提出更高要求，部分工藝設(shè)備淘汰等)；

工藝控制參數(shù)的改變(如溫度、流量、壓力等改動(dòng)，如生產(chǎn)后期，催化劑活性下降后，對參數(shù)進(jìn)行調(diào)整)；

操作規(guī)程、操作卡等工藝文件的改變；

工藝流程的改變(如部分企業(yè)增設(shè)設(shè)備旁路，對工藝路線進(jìn)行調(diào)整或流程中增加某臺/套設(shè)備)；

軟件系統(tǒng)的改變(如自控軟件升級，操作人員違反操作權(quán)限越權(quán)操作等)；

其它。

3.2 設(shè)備(施)變更

主要是對設(shè)備設(shè)施物理?xiàng)l件的改變；

設(shè)備、設(shè)施設(shè)計(jì)負(fù)荷、依據(jù)的改變；

設(shè)備和工具的改變或改進(jìn)；

儀表監(jiān)控系統(tǒng)、控制系統(tǒng)及邏輯的改變；

安全裝置及安全聯(lián)鎖的改變(如增加或違規(guī)拆除安全設(shè)施)；

非標(biāo)準(zhǔn)的(或臨時(shí)性的)維修；

安全報(bào)警裝置位置、設(shè)定值的改變；

裝置設(shè)計(jì)和安裝過程布局的改變；

試驗(yàn)及測試操作；

設(shè)備、原材料供貨商的改變；

設(shè)備材料代用改變；

其它。

3.3 環(huán)境變更

主要是指作業(yè)時(shí)間、空間和社會背景發(fā)生改變；

社會環(huán)境變更；

自然環(huán)境變更；

作業(yè)區(qū)域變更；

其它。

3.4 管理變更

法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的變更；

機(jī)構(gòu)、人員的變更；

工作程序的變更；

其它。

目前，企業(yè)較多發(fā)生或易忽略從簡的變更主要包括工藝技術(shù)變更、設(shè)備(施)變更和機(jī)構(gòu)、人員的變更。

日科化學(xué)公司“12.19”事故事故直接原因是：該公司干燥一車間在由燃煤熱風(fēng)爐緊急停車切換燃?xì)鉄犸L(fēng)爐期間，違章操作繞過自動(dòng)聯(lián)鎖對未通過驗(yàn)收的燃?xì)鉄犸L(fēng)爐進(jìn)行手動(dòng)點(diǎn)火，導(dǎo)致天然氣通過2#燃?xì)鉄犸L(fēng)爐串入2#干燥系統(tǒng)內(nèi)，與系統(tǒng)內(nèi)空氣形成爆炸性混合氣體，在2#低溫等離子環(huán)保除味設(shè)備處遇到電火花發(fā)生爆燃，引燃1#、2#干燥系統(tǒng)內(nèi)及干燥裝置周邊可燃物料，并引起部分粉塵參與爆炸，發(fā)生火災(zāi)事故。此事故暴露出該企業(yè)針對此類變更存在問題，現(xiàn)采用HAZOP分析方法對部分因素進(jìn)行探討分析如表1。

表1 HAZOP分析表格

4 變更管理措施

變更管理的核心是風(fēng)險(xiǎn)控制；變更管理的關(guān)鍵是分級控制；變更管理的基礎(chǔ)是全員參與。

4.1 領(lǐng)導(dǎo)層不重視，未實(shí)現(xiàn)全員參與

領(lǐng)導(dǎo)層不重視是導(dǎo)致變更管理事故的根本原因。變更管理制度制定不完善，對需要履行變更管理的方面未進(jìn)行明確，未制定專人負(fù)責(zé)，由此未履行“變更申請：按要求填寫變更申請表，由專人進(jìn)行管理”。目前部分企業(yè)，特別是小微化工企業(yè)，往往以成本控制為核心，特別是對“領(lǐng)導(dǎo)拍腦門”決定的變更，缺乏專人管理。

4.2 分級管理

化工企業(yè)安全管理事務(wù)繁雜，這就要求進(jìn)行分級變更管理，對企業(yè)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級，結(jié)合企業(yè)實(shí)際，確定重大變更，確定重大變更的管理部門及管理人員。

重大變更：對變更的風(fēng)險(xiǎn)分析認(rèn)為變更活動(dòng)中有重大風(fēng)險(xiǎn)，可能造成重大健康、安全環(huán)境事故的變更。主要包括：工藝流程、設(shè)施(設(shè)備)及作業(yè)環(huán)境變更；施工作業(yè)過程中施工組織、施工方案、工藝技術(shù)、施工設(shè)備變更；各類安全防護(hù)、保護(hù)、報(bào)警、控制等專用設(shè)施變更。

較大變更：對變更的風(fēng)險(xiǎn)分析認(rèn)為變更活動(dòng)中有較大風(fēng)險(xiǎn)，可能造成輕微的健康、安全環(huán)境事故的變更。

一般變更：對變更的風(fēng)險(xiǎn)分析認(rèn)為變更活動(dòng)對健康、安全、環(huán)境不會造成影響的為一般變更。

變更不分級，必然導(dǎo)致胡子眉毛一把抓，導(dǎo)致因小失大。

4.3 形成企業(yè)本質(zhì)安全理念

隨著國家安全法律法規(guī)體系的建立健全，企業(yè)應(yīng)形成本質(zhì)安全理念，變更前進(jìn)行變更前風(fēng)險(xiǎn)分析，聘請具有設(shè)計(jì)資質(zhì)的設(shè)計(jì)院進(jìn)行設(shè)計(jì)，完善相應(yīng)安全措施，變更后進(jìn)行變更風(fēng)險(xiǎn)分析，修訂相應(yīng)操作規(guī)程，對相關(guān)人員(不單單指操作人員，還應(yīng)該包括安全管理部成員、設(shè)備部成員等)進(jìn)行針對性培訓(xùn)。對變更風(fēng)險(xiǎn)分析本文建議企業(yè)采取HAZOP分析法進(jìn)行，該方法可實(shí)現(xiàn)全員參與，聘請安全專家、設(shè)計(jì)人員、具有相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)的從業(yè)人員，采用頭腦風(fēng)暴的方式，集中、針對性的分析可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的安全措施。

本質(zhì)安全既是企業(yè)安全管理的需要也是國家法規(guī)的強(qiáng)制規(guī)定。

4.4 重視人員變更管理

部分企業(yè)對人員變更管理不善，未履行交接或交接不全，如某企業(yè)項(xiàng)目部人員流動(dòng)，相應(yīng)圖紙丟失，從而導(dǎo)致信息不連貫，導(dǎo)致隱患產(chǎn)生。

4.5 重視臨時(shí)變更

關(guān)鍵設(shè)備裝置的臨時(shí)變更也需引起重視，如檢維修時(shí)導(dǎo)致的臨時(shí)變更等，應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，制定專人負(fù)責(zé)，完善變更手續(xù)及變更資料管理。

歷史上著名的印度博帕爾泄漏事故就是一個(gè)血的教訓(xùn)，對于關(guān)閉冷凍系統(tǒng)的變更，未履行變更手續(xù)，未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，導(dǎo)致事故發(fā)生。

4.6 變更有跡可循

對工藝流程、設(shè)施(設(shè)備)等變更，應(yīng)及時(shí)修訂相應(yīng)圖紙或補(bǔ)充變更局部圖，對操作規(guī)程履行修訂、審批程序，必要時(shí)保留修改痕跡，對員工進(jìn)行培訓(xùn)、考核，以達(dá)到有跡可循，對于下次變更及檢維修管理、危害分析提供依據(jù)，以免人員交接不完全或能力局限導(dǎo)致的事故。

5 結(jié)論

(1)變更管理既是法律規(guī)范要求，也是企業(yè)管理所必須。

(2)強(qiáng)化變更管理，嚴(yán)格履行“三同時(shí)”手續(xù)。