讓貧困人口和貧困地區(qū)同全國(guó)一道進(jìn)入全面小康社會(huì)是黨的莊嚴(yán)承諾。然而，在攻堅(jiān)因病致貧返貧這一當(dāng)前貧困地區(qū)普遍存在的現(xiàn)狀時(shí)，還存在政出多門、數(shù)據(jù)孤島、大水漫灌等問(wèn)題，影響了扶貧效果。中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)醫(yī)療保障專業(yè)委員會(huì)針對(duì)上述情況，在調(diào)研山西省大同市靈丘縣、甘肅省白銀市會(huì)寧縣、云南省紅河哈尼族彝族自治州金平苗族瑤族傣族自治縣3個(gè)國(guó)定貧困縣的基礎(chǔ)上，摸索出“三精準(zhǔn)，四方聯(lián)動(dòng)”的健康扶貧工作模式。

精準(zhǔn)當(dāng)先 落到實(shí)處

“三精準(zhǔn)”包括精準(zhǔn)識(shí)別、精準(zhǔn)治療和精準(zhǔn)脫貧。精準(zhǔn)識(shí)別，即以家庭勞動(dòng)力和疾病狀況為維度，對(duì)貧困患者進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別和分類。精準(zhǔn)治療中，長(zhǎng)期慢性病患者由簽約醫(yī)生將其納入慢病管理系統(tǒng)，進(jìn)行定期治療和回訪；患疑難重病或地方特定大病的患者，在診斷明確、有效治療后，納入簽約醫(yī)生隨訪制度，定期評(píng)估療效。精準(zhǔn)脫貧，即在精準(zhǔn)識(shí)別和治療的基礎(chǔ)上，給予患者醫(yī)保報(bào)銷范圍外的個(gè)性化幫扶政策。

“四方聯(lián)動(dòng)”是指衛(wèi)生計(jì)生委、人社局、民政局與社會(huì)力量一起，對(duì)因病致貧返貧人員聯(lián)合行動(dòng)，綜合幫扶。衛(wèi)生計(jì)生委主要負(fù)責(zé)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)施健康管理，預(yù)防疾病發(fā)生，減少患病率；推行分級(jí)診療，確?！暗貌∧芸瓷喜　?；加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體及遠(yuǎn)程會(huì)診建設(shè)，達(dá)到“看上病能看好病”；提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量，降低居民直接和間接醫(yī)療費(fèi)用。人社局主要負(fù)責(zé)提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，確保貧困人口100%參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保障，建立多層次的醫(yī)療保障制度。民政局作為政府醫(yī)療救助的責(zé)任主體，其職責(zé)在于制定針對(duì)特殊困難群體的醫(yī)療救助兜底政策，采取有效辦法對(duì)直接、間接醫(yī)療費(fèi)用給予救助。社會(huì)醫(yī)療幫扶以紅十字會(huì)、殘疾人基金會(huì)及社會(huì)各種慈善組織為主，發(fā)動(dòng)對(duì)口支援單位、社會(huì)團(tuán)體、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、愛(ài)心人士等力量，依據(jù)貧困地區(qū)實(shí)際需求，進(jìn)行醫(yī)療物資、人力、技術(shù)的幫扶，從而發(fā)揮拾遺補(bǔ)缺的作用。

同以往的健康扶貧相比，“三精準(zhǔn)，四方聯(lián)動(dòng)”模式將分散在各部門的健康扶貧政策進(jìn)行歸并梳理，整合扶貧辦、衛(wèi)生計(jì)生、民政、人社等信息數(shù)據(jù)，體現(xiàn)了政府主管部門的主體責(zé)任和各種力量積極參與扶貧攻堅(jiān)的社會(huì)責(zé)任，形成政府主導(dǎo)與社會(huì)參與的協(xié)同扶貧良好態(tài)勢(shì)，將醫(yī)療保障服務(wù)切實(shí)落實(shí)到困難人群身上。

四方聯(lián)動(dòng) 破除“籬笆”

目前，上述機(jī)制已經(jīng)在山西省大同市靈丘縣進(jìn)行試點(diǎn)運(yùn)行。通過(guò)試點(diǎn)運(yùn)行，部門間的“籬笆”得以破除，健康扶貧大格局基本構(gòu)建。靈丘縣從組織領(lǐng)導(dǎo)、規(guī)章制度和人員配置等方面發(fā)力。在縣衛(wèi)生計(jì)生局設(shè)立“四方聯(lián)動(dòng)”專項(xiàng)辦公室，專人管理專項(xiàng)資金，?？顚Ｓ?；制定《“四方聯(lián)動(dòng)”專項(xiàng)辦公室與各成員單位聯(lián)席會(huì)議制度》《靈丘縣“四方聯(lián)動(dòng)”補(bǔ)助結(jié)算制度》等文件；建立“四方聯(lián)動(dòng)”信息管理系統(tǒng)，整合基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和民政救助政策，向因病致貧人員發(fā)放“四方聯(lián)動(dòng)”基本醫(yī)療保障幫扶卡，實(shí)行一站式服務(wù)、一單式結(jié)算；先后兩次對(duì)440多名衛(wèi)生計(jì)生、民政、人社等部門業(yè)務(wù)人員及鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村所醫(yī)生培訓(xùn)，對(duì)建檔立卡人員進(jìn)行逐一入戶問(wèn)卷調(diào)查。

2016年，靈丘縣貧困人口29759人，貧困戶12264戶，因病致貧3274戶，占比26.7%。該縣組織專家對(duì)全縣因病致貧人員2016年全年的醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，并在此基礎(chǔ)上估算次年的“四方聯(lián)動(dòng)”醫(yī)療費(fèi)用籌資額、設(shè)計(jì)精準(zhǔn)分類辦法、制定支付標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方案。2017年7月，該縣政府籌集資金80萬(wàn)元，在落水河鄉(xiāng)和趙北鄉(xiāng)實(shí)行試點(diǎn)。截至2017年10月20日，兩鄉(xiāng)建檔立卡587人，享受保障待遇234人次；醫(yī)療費(fèi)用總額為36.65萬(wàn)元，其中“四方聯(lián)動(dòng)”補(bǔ)助5.84萬(wàn)元，占比15.9%。

目前，靈丘縣“四方聯(lián)動(dòng)”專項(xiàng)資金運(yùn)行良好，支出比例完全在資金測(cè)算范圍之內(nèi)。除此之外，該縣的健康扶貧工作還實(shí)現(xiàn)了兩項(xiàng)轉(zhuǎn)變。一方面，幫扶對(duì)象在就醫(yī)完畢結(jié)算后，無(wú)需自己跑腿到各部門申領(lǐng)補(bǔ)助金，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“四方聯(lián)動(dòng)”服務(wù)窗口就能一次性享受到所有醫(yī)療保障幫扶政策的補(bǔ)償，做到享受各項(xiàng)保障、救助政策無(wú)障礙、無(wú)遺漏。另一方面，老百姓就醫(yī)的個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯降低，尤其是農(nóng)村特困戶、五保戶，基本實(shí)現(xiàn)看病零支付。

找準(zhǔn)不足 深入推進(jìn)

首先，縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力較差。盡管縣醫(yī)院硬件建設(shè)較完備，但醫(yī)務(wù)人員極缺，如靈丘縣縣醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員半數(shù)以上超過(guò)55歲，如果招不到年輕醫(yī)生即存在斷檔風(fēng)險(xiǎn)。盡管縣醫(yī)院與5家上級(jí)醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程會(huì)診機(jī)制，但發(fā)揮的作用卻微乎其微。

其次，通訊系統(tǒng)不完備，影響服務(wù)效果。如靈丘縣全縣255個(gè)行政村中，有125個(gè)村的衛(wèi)生室無(wú)電腦、無(wú)網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)重影響了一單式結(jié)算；即使有電腦，也存在網(wǎng)絡(luò)建設(shè)差、不通暢或運(yùn)轉(zhuǎn)速度慢的現(xiàn)象。由于現(xiàn)在全部用電腦結(jié)算，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生室看病的患者需要等待幾小時(shí)或隔日才能取到藥品。另外，通訊網(wǎng)絡(luò)一般由市政府統(tǒng)一采購(gòu)，縣級(jí)無(wú)權(quán)做出改變，在解決通訊問(wèn)題上心有余而力不足。

再次，社會(huì)資金不足。社會(huì)幫扶資金仍以政府再投入為主，貧困地區(qū)紅十字會(huì)和社會(huì)組織幾乎籌集不到資金。

最后，道德風(fēng)險(xiǎn)影響機(jī)制運(yùn)行。一是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)部分患者采取高編碼診斷，大量使用輸液、抗生素和中藥制劑，造成醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，且嚴(yán)重影響患者安全。二是村衛(wèi)生室為不擔(dān)責(zé)任而不配備藥品，醫(yī)療服務(wù)可及性受到影響。三是失能老年患者，家窮無(wú)人照顧，住在醫(yī)院不走，且醫(yī)院也因這部分患者有救助資金而不予辦里出院手續(xù)，占據(jù)醫(yī)療資源。

綜上所述，要想健康扶貧政策落到實(shí)處，除要建立適當(dāng)?shù)?、有效的機(jī)制外，還需要提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源流動(dòng)和下沉。