孟潔 崔亞鴿 張永紅

【摘 要】 骨關(guān)節(jié)炎是中老年常見病之一，目前發(fā)病機制尚不明確。傳統(tǒng)醫(yī)學中本病病因復雜，分型不一，治法多樣。通過計算機檢索萬方數(shù)據(jù)庫2008年8月至2017年8月期間的相關(guān)文章，對骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療進行綜述。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)；痹癥；病因病機；方藥

【中圖分類號】R684.2 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）07-0035-03

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis， OA）[1]是以關(guān)節(jié)軟骨的變性，破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。本病多發(fā)生于中老年人群，女性多于男性。其發(fā)生與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過度使用、代謝障礙及遺傳因素有關(guān)。中醫(yī)學雖沒有骨關(guān)節(jié)炎的明確病名，但許多古籍中關(guān)于“痹證”、“骨痹”、“萎證”的相關(guān)描述中如骨節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、麻木與骨關(guān)節(jié)炎癥狀基本一致[2]，故骨關(guān)節(jié)在傳統(tǒng)醫(yī)學中多屬“痹證”范疇。

骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療遵循整體觀念，運用辨證論治的方法，審證求因，在綜合分析和判斷的基礎(chǔ)上提出臨證治療法則如扶正祛邪、標本兼治、急則治其標、緩則治其本等。筆者檢索萬方數(shù)據(jù)庫2008年8月至2017年8月期間的相關(guān)文章，通過病因病機、治法、方藥，就骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 病因病機

1.1 肝腎不足 骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)病中屬“痹證”、“骨痹”范疇。其病位在骨，而腎主骨生髓，故骨痹當責之于腎。如《中藏經(jīng)》[3]云：“骨痹者，乃嗜欲不潔，傷于腎也。腎氣內(nèi)消則不能關(guān)禁，不能關(guān)禁則中上俱亂，中上俱亂則三焦之氣痞而不同……飲食不糟粕而精氣日衰，精氣衰則邪氣妄入。”腎氣虛，骨髓生化無源，骨骼無以滋養(yǎng)，影響其生長及堅固性。肝在體合筋，束骨而利關(guān)節(jié)?！端貑栕⒄靼l(fā)微》曰：“肝主筋，故勞倦罷極以肝為本”。此處筋包括附著于骨及關(guān)節(jié)的肌腱、韌帶，司關(guān)節(jié)運動；而罷極多被認為人日常運動，肝血充足，濡養(yǎng)筋脈而筋力強健，運動靈活。人至中年之后，腎氣漸衰，肝血不足，骨骼失其堅固，筋失濡養(yǎng)而不能動，又感外邪而致病。且中醫(yī)五行學說中腎屬水，肝屬木，水涵滋木。如吳鞠通所言：“少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生”，肝腎同源，在骨病中表現(xiàn)為筋骨同源，筋與骨共同構(gòu)成關(guān)節(jié)運動，相輔相成。

1.2 痰濕致病 藏象學說中脾為先天之本，腎為后天之本。脾主運化，腎主水，二臟相互協(xié)同調(diào)節(jié)身體水液代謝。脾腎陽虛無力運化津液，水濕內(nèi)生，久聚成痰，流注肌肉關(guān)節(jié)，氣血失合，筋脈不通而致病。其次外邪致病，《素問·痹論》[4]曰：“風、寒、濕三氣夾雜，合而為痹”。寒濕之邪侵襲，留滯體內(nèi)，寒主收引凝滯，筋脈拘急，不通則痛；濕邪重著黏滯，關(guān)節(jié)沉重僵硬。蘊久化熱，流注關(guān)節(jié)則見關(guān)節(jié)局部腫脹，發(fā)熱，屈伸不利。其次，影響骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的因素中，肥胖是不容忽視的。現(xiàn)代醫(yī)學中認為肥胖會加重關(guān)節(jié)負擔，而中醫(yī)學中素有“胖人多痰濕”之說，亦可證明“痰濕內(nèi)蘊”是骨關(guān)節(jié)致病因素之一。

1.3 血瘀致病 古籍中多有關(guān)于“血瘀”與“痹證”的描述?！端貑枴づe痛論》[5]曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。外邪侵入人體，寒氣痹阻經(jīng)脈，氣血不通，不通而痛。王清任[6]曾在《醫(yī)林改錯》中提出：“痹有血瘀”的學術(shù)理論。林佩琴《類證治裁》曰：“久痹，必有濕痰、敗血、瘀滯經(jīng)絡(luò)”。瘀血不僅是本病的致病因素，也是其病例產(chǎn)物，二者互為因果。長時間高強度的負重工作或活動、姿勢不當，以及一些超強度的外力比如扭挫傷等亦可導致關(guān)節(jié)局部瘀血凝滯，經(jīng)脈不通，經(jīng)久不愈導致關(guān)節(jié)退行變。

2 治療原則

孫思邈創(chuàng)獨活寄生湯，曰：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當風得之，不時速之……宜急服此方”。陳士鐸曰：“痹癥生。法不必祛邪，惟在補正”。由此可窺見“腎虛”是本病的基礎(chǔ)病因。后世醫(yī)家不僅在此基礎(chǔ)上加減用藥，且提出不同觀點。如房定亞[7]提出三期論治原則：早期養(yǎng)血活血，兼顧補益肝腎，多用身痛逐瘀湯、補陽還五湯、血府逐瘀湯；中期養(yǎng)陰清熱，活血消腫，補益肝腎，多用四神煎及經(jīng)驗方“緩急舒痹湯”；晚期以補益肝腎為主，兼顧活血化瘀，多用地黃飲子。近年來補腎活血法的臨床療效也得到肯定，多項研究也證實此法可以有效調(diào)控白細胞介素、腫瘤壞死因子、一氧化氮等細胞因子，從而有效保護關(guān)節(jié)軟骨滑膜，減緩病程進展[8-10]。李艷彥[11]、趙樂[12]主張“溫陽益氣”之法，并選用黃芪桂枝分別建立動物實驗研究其與瘀血、免疫、細胞因子關(guān)系，結(jié)果證實本方亦可調(diào)控IL-1等細胞因子，且可有效改善血液循環(huán)。本病尚無統(tǒng)一的分型標準，參考《2002中藥新藥臨床指導原則》[13]將本病分為肝腎不足、筋脈瘀滯證，脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證及肝腎虧虛、痰瘀交阻證，臨床治療原則多參考此分型。

3 方藥

3.1 內(nèi)服方藥 張農(nóng)[14]選用龜鹿二仙膠（鹿膠、龜膠、枸杞、人參）治療老年肝腎虧虛型骨關(guān)節(jié)炎40例，總有效率達90%。婁玉鈐等[15]選其院內(nèi)制劑骨痹舒片（桑寄生 、骨碎補 、制首烏 、田三七 、絡(luò)石藤 、制馬錢子）治療膝骨關(guān)節(jié)炎58例，對照組為抗骨質(zhì)增生膠囊組（34例）、健膝丸治療組（28例）。臨床觀察、隨訪3個月后，骨痹舒片組有效率明顯優(yōu)于其他兩組。陸寶軍等[16]自擬壯骨健膝方（骨碎補、杜仲 、桑寄生、獨活、土鱉蟲、生地黃、秦艽、鹿銜草、腫節(jié)風、川牛膝）治療肝腎虧虛、風寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎76例，總有效率94.7%。史紅逸等[17]自擬補腎益氣化瘀解毒湯聯(lián)合氨基葡萄糖膠囊治療骨關(guān)節(jié)并進行臨床觀察，結(jié)果治療組有效率達90%，明顯優(yōu)于對照組。

本病病因復雜，虛實夾雜，屬本虛標實之證。肝腎虧虛者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，僵硬，腰膝酸軟無力；偏陰虛者盜汗，失眠多夢，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)；偏陽虛者畏寒怕冷，舌質(zhì)偏淡，脈細。在虛證的基礎(chǔ)上，或兼有瘀血、風寒濕痹、痰濕內(nèi)蘊。早在魏晉時期醫(yī)家先賢前輩治痹病時就以“補肝腎、強筋骨”為本，“活血化瘀，益氣通絡(luò)”為標，近年來大量的臨床實驗也證實了其科學性，其中獨活寄生湯被證實可以通過介導 Wnt/β-catenin 信號通路調(diào)控滑膜和血清中IL-6、TNF-α、 以及 MMP-3、9 和 13 等細胞炎性因子的產(chǎn)生[18-21]，從而抑制炎癥因子對關(guān)節(jié)軟骨的破壞，促進其增值，減緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進程。

劉健[22]以“健脾化濕，活血通絡(luò)”為原則，研制新風膠囊（黃芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣等），取得較好的臨床效果，且在新風膠囊對膝骨關(guān)節(jié)炎患者 B、T淋巴細胞衰減因子及氧化應激的影響[23]實驗中發(fā)現(xiàn)其有弱化關(guān)節(jié)炎患者外周血 B、T淋巴細胞作用，從而抑制T細胞的活化，減少異常免疫反應。

韓文萍[24]自擬益氣健脾活血通絡(luò)方（生黃芪、白術(shù)、茯苓、生薏苡仁、石斛、白芍、牛膝、赤芍、當歸、全蝎、蜈蚣、遠志、忍冬藤、木瓜、伸筋草、雞血藤、雞內(nèi)金、威靈仙、佩蘭、蛇床子）治療脾虛濕盛型膝骨關(guān)節(jié)炎60例。其中采用內(nèi)服方法治療的30例患者總有效率達90%，30例患者采用外敷總有效率達77.7%。王鵬等[25]選用腫痛安膠囊（三七、天馬、僵蠶、制白附子、防風、羌活、天南星、白芷等）治療風痰淤血阻絡(luò)型骨關(guān)節(jié)118例。實驗組給予腫痛安膠囊，對照組給予硫酸氨基葡萄糖，結(jié)果實驗組和對照組治療前后評分均有所下降，兩組治療后滑液中 OPN平均濃度降低，且兩項觀察指標均差異有統(tǒng)計學意義（P<0. 05） 。

金元時期健脾除痹法就已存在，此治法有深厚的理論基礎(chǔ)，古籍《脾胃論》中曾記載：“治男子婦人四肢發(fā)熱，肌熱，筋痹熱……或胃虛過食冷物，抑遏陽氣于脾土，火郁則發(fā)之?！薄端貑枴の宀厣伞吩唬骸捌⒅先庖病！逼⒅魉闹∪?，脾虛則四肢不能用。近年來相關(guān)臨床研究也證實了此觀點的科學性。如師東良等[26]在有關(guān)膝骨關(guān)節(jié)炎周圍肌群協(xié)調(diào)性的試驗中發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍核心肌群肌力下降、周圍韌帶穩(wěn)定性下降與本病密切相關(guān)。孟祥奇等[27]在化痰祛濕劑對兔膝骨性關(guān)節(jié)炎血清中 SOD、NO 的影響實驗中，發(fā)現(xiàn)其院內(nèi)制劑膝痹康（薏苡仁、丹參、制南星、刺五加、地龍、制川烏等），可有效提高血清中SOD活性緩解軟骨機制的降解及退化。

3.2 中藥外用 汪寶軍等[28]選用該院經(jīng)驗方除痹洗劑（伸筋草、透骨草、秦艽、威靈仙、羌活、獨活、防風、制草烏、制川烏等）治療風寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎，與治療前相比，不僅患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且測得關(guān)節(jié)液 SOD 、NO、MDA、IL- 1β、TNF-a含量也均有所下降。

林小武等[29]自擬方（當歸、桂枝、細辛、威靈仙、羌活、獨活、赤芍、乳香、沒藥、蘇木、紅花）治療膝骨關(guān)節(jié)炎100例，分為熱敷和熏洗兩組。兩組治療后疼痛、功能方面都有減輕好轉(zhuǎn)，但中藥熏洗的療效優(yōu)于熱敷。勞永鏘等[30]用該院內(nèi)部制劑金黃散配合玻璃酸鈉注射液治療膝骨關(guān)節(jié)炎120例，結(jié)果顯示該治療方法對膝骨關(guān)節(jié)炎輕、中度疼痛有顯著療效。

治療膝骨關(guān)節(jié)炎的中藥內(nèi)服多以補益為主，而外用法多以祛除外邪為主。所選方藥多以羌活、獨活、防風等祛風除濕，乳香、沒藥、紅花活血化瘀；川烏、草烏、秦艽利關(guān)節(jié)、止疼痛。痹病的致病病因中風、寒、濕、痰、瘀等病邪在古籍及近年相關(guān)文獻中都被提及，由此亦可見祛邪在本病治療中的重要性。

4 小結(jié)和展望

綜上所述，骨關(guān)節(jié)炎屬“本虛標實”之證，病位在骨與關(guān)節(jié)，在臟于肝、腎、脾。虛證多見肝腎虧虛，精血不足，骨髓生化無源，筋脈失其濡養(yǎng)滋潤則見腰膝酸軟，關(guān)節(jié)屈伸不利，疼痛。痹久而萎，見雙下肢無力。脾腎陽虛，津液無法蒸騰，運化全身，痰濕內(nèi)生，流注關(guān)節(jié)則見關(guān)節(jié)腫脹，屈伸不利。痹久成瘀，氣血不足，瘀致關(guān)節(jié)則見關(guān)節(jié)刺痛。且痰濕、瘀血即為病理產(chǎn)物又是致病因素，如此造成惡性循環(huán)。治療原則以補肝腎、強筋骨，活血化瘀、通絡(luò)舒筋，健脾燥濕、祛風勝濕為主。治療方法比較多樣，藥物治療從草本植物到動物用藥十分廣泛，且劑型多樣包括口服中藥湯劑、外用中藥熏洗。隨著科技發(fā)展，中草藥離子導入也取得很好療效[31]。相信未來中醫(yī)藥對骨關(guān)節(jié)炎治療研究的進一步發(fā)展將給廣大患者帶來更多福音。

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（收稿日期：2018-02-27 編輯：陶希睿）