鄭英　陳秋　陳寶容　蔡俊英

摘 要 目的：探討分階段電話督導(dǎo)教育模式在基層醫(yī)院糖尿病門診初始基礎(chǔ)胰島素治療患者中的應(yīng)用。方法：將120例初始進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素治療的門診2型糖尿病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組60例。兩組患者在初始使用基礎(chǔ)胰島素第一日由筆者在內(nèi)分泌門診面對(duì)面?zhèn)魇谝葝u素知識(shí)。實(shí)驗(yàn)組患者通過(guò)分階段電話督導(dǎo)的方式進(jìn)行管理，分別在第一周，第二周，第四周，第八周，第十二周針對(duì)血糖情況，胰島素的使用情況，以及飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、糖尿病并發(fā)癥等內(nèi)容進(jìn)行電話督導(dǎo)。對(duì)照組患者只常規(guī)一次的電話隨訪。三個(gè)月后進(jìn)行胰島素注射情況調(diào)查。 結(jié)論：分階段電話督導(dǎo)的教育模式應(yīng)用在基層醫(yī)院糖尿病初始使用基礎(chǔ)胰島素注射的患者中，提高了胰島素注射技術(shù)，保證患者的教育效果，有效提高了基層醫(yī)院糖尿病門診教育的質(zhì)量和效率。

關(guān)鍵詞 電話督導(dǎo) 糖尿病 門診醫(yī)療

我國(guó)作為糖尿病大國(guó)，18歲以上糖尿病和糖尿病前期的患病率分別達(dá)到11.6%和50.1%，居世界第一位。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，中國(guó)將是糖尿病增長(zhǎng)最快的國(guó)家之一（從1995年到2025年將上升68%）。糖尿病作為一種慢性終身性疾病，其治療效果嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量及社會(huì)直接經(jīng)濟(jì)損失。目前注射胰島素是控制糖尿病患者最常用、最有效的治療方法，隨著糖尿病病程的加長(zhǎng)及口服藥物的失效，越來(lái)越多的門診患者接受胰島素治療，且因有效和方便性首選基礎(chǔ)胰島素。有研究表明農(nóng)村糖尿病的患病率增長(zhǎng)的速度明顯加快，然而由于知識(shí)水平和經(jīng)濟(jì)水平的限制，其在掌握胰島素注射技術(shù)及依從性方面存在很大問(wèn)題。為此，我院將分階段電話督導(dǎo)的教育模式應(yīng)用在門診初始進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素治療的患者中，取得較好效果。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取2015年8月至2016年3月我院內(nèi)分泌門診初始使用基礎(chǔ)胰島素進(jìn)行治療的120例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合 1999 年世界衛(wèi)生組織（ WHO ）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者；（2）初始使用胰島素患者；（3）年齡在18-70歲；（4）溝通無(wú)障礙，能自行接聽電話者；（5）自愿參與項(xiàng)目者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生活不能自理、不能自主交流者；（2）有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；（3）停用基礎(chǔ)胰島素者。根據(jù)就診時(shí)間先后隨機(jī)分組，試驗(yàn)組60例，對(duì)照組60例。在研究過(guò)程中，試驗(yàn)組失訪7例（ 11.7% ），對(duì)照組失訪13例（ 21.7% ），共100例患者完成研究，兩組在性別、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

兩組患者在初始使用基礎(chǔ)胰島素第一日由筆者在內(nèi)分泌門診面對(duì)面?zhèn)魇谝葝u素的使用方法、注射部位、胰島素的儲(chǔ)存、血糖監(jiān)測(cè)、血糖控制目標(biāo)、低血糖防治等知識(shí)，并使用肚皮模具指導(dǎo)患者自行操作，直至患者掌握注射方法。同時(shí)建立檔案，將患者的姓名、性別、年齡、身高、體重、病程、學(xué)歷、地址、聯(lián)系電話、病情、血糖情況、胰島素劑量等記錄在專用電腦上。對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者由筆者在第一周，第二周，第四周，第八周，第十二周進(jìn)行電話隨訪督導(dǎo)，每周詢問(wèn)患者血糖情況，及胰島素的使用情況的同時(shí)，分別給予飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、糖尿病并發(fā)癥等知識(shí)的介紹，督促患者遵醫(yī)，患者提出的各種問(wèn)題，每次電話督導(dǎo)后均作好記錄。而對(duì)照組患者只在第四周給予電話隨訪和指導(dǎo)。三個(gè)月后兩組患者回院復(fù)查時(shí)讓患者在肚皮模具上操作胰島素注射方法，由筆者使用自行設(shè)計(jì)的胰島素注射評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)使用自行設(shè)計(jì)的胰島素知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，然后分組統(tǒng)計(jì)分析。

1.3效果評(píng)價(jià)

1.3.1評(píng)價(jià)方式

參照 2011 版中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南自行設(shè)計(jì)胰島素注射評(píng)分表與胰島素知識(shí)問(wèn)卷。胰島素注射評(píng)分表內(nèi)容包括安裝針頭，排氣，消毒，注射部位選擇，停留時(shí)間，拔針，針頭處置方法等總分100分。胰島素知識(shí)問(wèn)卷內(nèi)容包括胰島素保存方法，有效期，注射部位選擇和輪換，注射部位并發(fā)癥，針頭更換頻率，廢棄針頭的處置，低血糖的表現(xiàn)和處理等，共10個(gè)項(xiàng)目。征得患者同意，來(lái)院復(fù)查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)操作后填寫問(wèn)卷的形式獲得信息。填寫不完整或不清楚的地方，由筆者用不帶主觀意見的語(yǔ)言予以解答并補(bǔ)充完整。文盲不識(shí)字者由筆者用方言讀題目、患者回答來(lái)完成相關(guān)知識(shí)測(cè)試。

1.3.2觀察指標(biāo)

（1）兩組患者的胰島素注射技能得分情況。（見表1）

（2）兩組患者胰島素相關(guān)知識(shí)知曉情況。（見表2）

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用X盨表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

（1）試驗(yàn)組在接受分階段電話督導(dǎo)教育后，患者胰島素注射技能得分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05 ），見表1。

（2）試驗(yàn)組在接受分階段電話督導(dǎo)教育后，患者關(guān)于胰島素相關(guān)知識(shí)知曉情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.01 ），見表2。

3討論

（1）基層醫(yī)院的患者文化程度相對(duì)較低，小學(xué)以下學(xué)歷占到了82%，其在信息的獲得上存在一定的困難，因此他們對(duì)于糖尿病相關(guān)知識(shí)的需求很迫切。同時(shí)很多患者家住農(nóng)村，距離縣城醫(yī)院較遠(yuǎn)，加上交通的不便利，加大了患者來(lái)醫(yī)院的難度。然而糖尿病使用胰島素治療者，往往需要根據(jù)患者的血糖水平來(lái)不斷地調(diào)節(jié)胰島素的劑量，而規(guī)范的胰島素注射技術(shù)是保證疾病控制的關(guān)鍵。分階段電話督導(dǎo)教育模式可以很好地為患者提供糖尿病相關(guān)知識(shí)，包括胰島素注射技術(shù)，飲食，運(yùn)動(dòng)，藥物，血糖監(jiān)測(cè)等，同時(shí)反復(fù)多次的重復(fù)與指導(dǎo)，加深強(qiáng)化了知識(shí)的掌握，也在依從性的提高上得到了改善。國(guó)外有研究顯示，定期的提示和提醒可促進(jìn)患者體重減輕，運(yùn)動(dòng)，飲食等健康行為的改善。

（2）本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)電話督導(dǎo)能夠明顯提高實(shí)驗(yàn)組糖尿病患者胰島素知識(shí)的知曉率，然而我們也發(fā)現(xiàn)在胰島素注射部位的選擇上，不管是實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組絕大部分的患者只選擇在腹部注射，而注射部位的輪換方法，幾乎沒(méi)有人清楚怎么做。還有絕大部分患者并不知曉胰島素注射的并發(fā)癥有哪些。更為驚訝的是，雖然77%的患者知道胰島素針頭要一次一換，然而現(xiàn)實(shí)生活中只有8%的人能做到，這與國(guó)內(nèi)研究一致，重復(fù)使用針頭的現(xiàn)象在基層醫(yī)院非常嚴(yán)重，絕大部分的患者都是2-3天更換一個(gè)，有的一周更換一個(gè)，更有甚者一支胰島素筆芯打完才更換針頭。究其原因主要與患者對(duì)重復(fù)使用胰島素針頭的危害性認(rèn)識(shí)不足，同時(shí)基礎(chǔ)醫(yī)院胰島素針頭未納入醫(yī)保，沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是影響其的重要因素。這些方面的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)也為我們糖尿病教育工作指出了工作中的薄弱點(diǎn)，明確了以后在對(duì)患者的教育工作中需要注意和反復(fù)強(qiáng)調(diào)的事項(xiàng)。

本研究采用分階段電話督導(dǎo)的教育模式應(yīng)用在基層醫(yī)院糖尿病初始使用基礎(chǔ)胰島素注射的患者中，保證患者的教育效果，有效提高了基層醫(yī)院糖尿病門診教育的質(zhì)量和效率。但因我院門診糖尿病健康教育與管理起步較晚，專業(yè)人才和團(tuán)隊(duì)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)有限，在研究中還存在很多不足之處，今后將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加樣本量，使研究結(jié)果更有代表性。

參考文獻(xiàn)

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