劉云蘭

摘要：隨著社會經(jīng)濟的進(jìn)步，醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步深入以及醫(yī)保參保范圍的擴大，醫(yī)?；颊咭呀?jīng)成為了醫(yī)院服務(wù)的主要群體，加大了醫(yī)院財務(wù)管理的難度。文章主要探討現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院財務(wù)管理的問題，分析現(xiàn)行結(jié)算方式對財務(wù)管理的影響，給出針對性意見，促使醫(yī)院財務(wù)管理更科學(xué)有效。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)保結(jié)算方式；財務(wù)管理

醫(yī)院是我國社會基礎(chǔ)設(shè)施中的重要組成部分， 對社會福利水平的提高和社會進(jìn)步具有重要的影響作用。醫(yī)院是醫(yī)保體系的重要環(huán)節(jié)，當(dāng)前醫(yī)院的主要收入來源是醫(yī)保收入，醫(yī)院財務(wù)管理不同于一般的財務(wù)管理，因為醫(yī)療政策復(fù)雜性，想要保證醫(yī)院資金正常高效的運行，則需要做好醫(yī)保的結(jié)算，完善醫(yī)保財務(wù)管理問題。

一、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式概述

目前在我國醫(yī)保支付方式主要分為五種，分別是： 按服務(wù)項目付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費、DRGs按病種付費及總額預(yù)算制。上海市在總額預(yù)算的管理過程中，基本形成醫(yī)保中心與醫(yī)院談判協(xié)商制，預(yù)算指標(biāo)分配公開透明，根據(jù)各醫(yī)院的實際發(fā)展給予合理的指標(biāo)，緩解了醫(yī)保中心與醫(yī)院的關(guān)系?，F(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算方提高了醫(yī)保資金的有效使用，規(guī)范了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)院醫(yī)保管理中也發(fā)揮了重要的作用，更是對醫(yī)院的財務(wù)收支產(chǎn)生直接影響。

二、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院財務(wù)管理存在的問題

（一）醫(yī)?；颊叩膽?yīng)收醫(yī)療款持續(xù)增長

目前醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算基本流程是參保人員就醫(yī)后，醫(yī)院財務(wù)部門按照門診、住院部每日報送的醫(yī)療保險統(tǒng)籌金額報表，將醫(yī)院墊付資金作應(yīng)收醫(yī)療款處理。發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌資金，先由醫(yī)院墊付資金，到下月初由醫(yī)保結(jié)算人員，通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，統(tǒng)一下載上月的各類別參保人員的明細(xì)報表，與醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算。當(dāng)前的醫(yī)保結(jié)算方式下，由于參保人員逐年增加，應(yīng)收的醫(yī)療款也逐年增加。醫(yī)院與醫(yī)保中心進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算時都有一個過程的，在這個過程中，醫(yī)院完全處于被動狀態(tài)，這必然就對醫(yī)院的流動資金帶來較大的影響。醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款很大一部分都給醫(yī)?；颊邏|資的款項，給醫(yī)院的運營帶來極大的風(fēng)險。以上海市一家二級醫(yī)院為例，2014年應(yīng)收醫(yī)療款1443.55萬元，占當(dāng)年醫(yī)院醫(yī)療總收入的5.5% ；2015 年應(yīng)收醫(yī)療款1747.42 萬元，占當(dāng)年醫(yī)院醫(yī)療總收入的6.11% ；2016年應(yīng)收醫(yī)療款1705.75萬元，占當(dāng)年醫(yī)院醫(yī)療總收入的5.42%。這已是醫(yī)院的一種長期現(xiàn)象，一旦醫(yī)保中心的款項不能及時回籠，對醫(yī)院資金造成極大的影響，只能通過延遲支付藥品及醫(yī)用耗材的款項，方可保證醫(yī)院正常運營。于此同時，醫(yī)院管理者也會因資金到帳不及時，對營運管理決策帶來影響，給醫(yī)院也帶來一定的社會矛盾。

（二）醫(yī)保賬目確認(rèn)不準(zhǔn)確及時

醫(yī)保對醫(yī)院的考核方法有：年度綜合考核、醫(yī)療審核扣付、隨機抽查等。醫(yī)保扣付分兩種，一種是暫時性的，通過醫(yī)保中心的年度綜合考核后可以返回，另一種是因不合理醫(yī)療用藥及治療，考核后不予返還。在實際的財務(wù)工作中，財務(wù)人員處理該業(yè)務(wù)賬務(wù)時，只是簡單的記錄該筆業(yè)務(wù)，醫(yī)院財務(wù)按照每日的醫(yī)保門診與住院日報表，實際發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌金額記入應(yīng)收醫(yī)療款-醫(yī)療保險機構(gòu)的借方。而醫(yī)?？傤~預(yù)付的方式是按照年初下達(dá)給醫(yī)院的總額指標(biāo)，每月按總額指標(biāo)分12個月預(yù)付，年末按年初下達(dá)的預(yù)算總額進(jìn)行決算，超總控指標(biāo)費用，酌情補付一定差額。當(dāng)醫(yī)保中心將上月的醫(yī)保應(yīng)收款項轉(zhuǎn)入醫(yī)院賬戶時，醫(yī)院財務(wù)直接沖減應(yīng)收醫(yī)療款。由于醫(yī)院財務(wù)人員不熟悉醫(yī)保政策，對醫(yī)保收入的賬目處理也不夠準(zhǔn)確，對一些賬目處理也不及時。造成醫(yī)院的醫(yī)保賬務(wù)信息的可比性不強，然而如何做到醫(yī)保賬目合理準(zhǔn)確，同時符合醫(yī)保政策規(guī)定，已是醫(yī)院財務(wù)部門亟待解決的問題。

（三）醫(yī)保會計核算工作難

上海市醫(yī)保結(jié)算方式執(zhí)行的是總額預(yù)算法，而醫(yī)院醫(yī)保收入是按服務(wù)項目收費計算，實際發(fā)生的費用加上不合規(guī)治療及不合理管理被扣罰金額與收到醫(yī)保中心結(jié)算的金額是不同的。根據(jù)2012年新《醫(yī)院會計制度》規(guī)定，在“門診收入”和“住院收入”下設(shè)“結(jié)算差異”，用該項目來核算該差異，并按比例調(diào)整各項醫(yī)療收入。但因為醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算差額不能準(zhǔn)確的在當(dāng)月確認(rèn)，通常情況下，是用往期拒付款產(chǎn)生的結(jié)算差額對當(dāng)期醫(yī)療收入進(jìn)行沖減，直接降低了醫(yī)院當(dāng)期醫(yī)療收入的真實性，也不能夠反映出醫(yī)院的服務(wù)水平和實際的工作效率。實際賬務(wù)處理時，該科目實用性不強。這就會造成醫(yī)院財務(wù)不能用準(zhǔn)確的財務(wù)數(shù)據(jù)對醫(yī)院的醫(yī)保賬目進(jìn)行分析，有效的管理醫(yī)保資金，給醫(yī)保成本核算帶來了難度。

（四）醫(yī)保財務(wù)管理理念不強

在當(dāng)前醫(yī)保財務(wù)管理中，醫(yī)保結(jié)算的財務(wù)人員，只是簡單的進(jìn)行醫(yī)保費用統(tǒng)計及申報醫(yī)保結(jié)算費用，并未對所統(tǒng)計的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較，醫(yī)保財務(wù)管理意識不強，加之醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算內(nèi)并未對醫(yī)保費用進(jìn)行預(yù)算管理。財務(wù)人員對于醫(yī)保費用管理依然停留在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)歸集上，沒有形成任何的過程控制，財務(wù)人員對醫(yī)療保險政策也不夠熟悉，對醫(yī)保費用的管理也未深入研究，這就會對醫(yī)保費用缺乏有效的財務(wù)控制與監(jiān)督。

三、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下加強醫(yī)院財務(wù)管理的對策

（一） 加強對醫(yī)保應(yīng)收賬款的管理，確保及時收回

上海市在2017年4月1日取消了小城鎮(zhèn)醫(yī)保類別，直接將這部分參保人員劃入城保與居保類別，由于小城鎮(zhèn)醫(yī)保類別不歸入醫(yī)?？偪刭M用范圍，而醫(yī)保預(yù)算總額指標(biāo)年初已定，嚴(yán)重影響郊區(qū)醫(yī)院的資金運轉(zhuǎn)，故加強醫(yī)保應(yīng)收賬款管理尤為重要。一是加強對應(yīng)收醫(yī)療賬款的管理，醫(yī)保結(jié)算人員每月及時做好醫(yī)保結(jié)算報表，醫(yī)保信息科每日完成對賬，規(guī)范醫(yī)保收費代碼，保證每月醫(yī)保報表信息準(zhǔn)確無誤，因此，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算人員應(yīng)該實時關(guān)注醫(yī)保門診及住院的應(yīng)收賬款，配備專門的會計人員，管理醫(yī)保應(yīng)收賬款項目。二是醫(yī)院財務(wù)在進(jìn)行賬務(wù)處理時，要設(shè)立四級明細(xì)科目，可以將各個不同的醫(yī)療保險機構(gòu)區(qū)分開來，對應(yīng)收醫(yī)療款項進(jìn)行賬齡分析，找出原因，有效及時的對應(yīng)收醫(yī)療賬款做合理的賬務(wù)處理，同時也可減少因醫(yī)保險種的種類繁多出現(xiàn)的賬目混亂。

（二）規(guī)范醫(yī)保財務(wù)管理辦法

完善醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理辦法。實際操作中，醫(yī)院每個月賬目并不能直接反應(yīng)醫(yī)保未收賬款的差額是多少。因此，可以利用EXCEL的統(tǒng)計功能，設(shè)計一個醫(yī)保分析表，對近三年所發(fā)生的醫(yī)保的醫(yī)療款項進(jìn)行詳細(xì)記錄，統(tǒng)計分析，對實際收到的醫(yī)療款與申報的醫(yī)保應(yīng)收款項統(tǒng)計分析，加強過程控制，同時要更新財務(wù)人員的管理觀念，提升其綜合素質(zhì)，完善醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理辦法，確保會計處理的正確性、一致性。

（三）樹立成本利潤觀

在現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，應(yīng)將成本核算作為重要工作的一部分，關(guān)注經(jīng)濟效益性，加強會計核算成本的分析。同時應(yīng)讓管理層干部重視各部門的成本控制，而不是盲目擴張科室建設(shè)，忽視產(chǎn)出效率。 2017年2月上海各大醫(yī)院實行了藥品零差價，這就意味著醫(yī)院的藥品凈利潤為零，給醫(yī)院的資金帶來了重大影響。這就改變了醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，而醫(yī)院的醫(yī)療收入將會以技術(shù)型的醫(yī)療服務(wù)收入為主。這也是國家醫(yī)改的一個政策導(dǎo)向，在一定程度上改善“看病難、看病貴”的局面，有利于緩解社會矛盾。但是醫(yī)院不是慈善機構(gòu)，除了其本身的公益性，醫(yī)院單單依靠財政撥款來運營是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。醫(yī)院要更好的為社會提供基本醫(yī)療服務(wù)，則需要像企業(yè)一樣，重視投入與產(chǎn)出。然而醫(yī)院的所有收費項目都是由專門部門制定，醫(yī)院是沒有自主定價權(quán)的，實際上醫(yī)療費用的支付方也是最大的的賒購方。2012年新的醫(yī)院會計制度原則上是禁止長期進(jìn)行籌資的，勢必醫(yī)院的現(xiàn)金流是醫(yī)院無法完全自控的。唯有通過控制醫(yī)療成本，加強醫(yī)院的成本核算。堅持“以銷定存、按需進(jìn)貨、擇優(yōu)采購”的原則，管理好醫(yī)院的藥品及醫(yī)用耗材。同時，加強預(yù)算管理，從源頭上控制各項成本支出。醫(yī)院財務(wù)人員應(yīng)不段提升自身的業(yè)務(wù)能力，從單純的會計核算提升到成本核算分析，控制好醫(yī)療業(yè)務(wù)收入與醫(yī)院整體運行成本的比例，從而增強醫(yī)院的經(jīng)濟實力。

（四）強化財務(wù)人員醫(yī)保財務(wù)管理理念

在總額預(yù)付的支付方式下，更加重視醫(yī)保財務(wù)管理。醫(yī)保政策是項復(fù)雜的工作，需要一個較長的熟悉過程。應(yīng)定期組織財務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，同時提高財務(wù)人員對醫(yī)保的的認(rèn)知度，重視醫(yī)保財務(wù)管理工作，為醫(yī)院醫(yī)保辦提供醫(yī)保分析報表，使得醫(yī)保辦進(jìn)行醫(yī)保費用控制時具有有效數(shù)據(jù)。提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平，同時，將醫(yī)院的醫(yī)保費用控制指標(biāo)和醫(yī)院績效掛鉤，這樣可以合理控制藥占比，提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，也可高效的利用醫(yī)保資金，提高醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)率。

四、結(jié)語

總之，醫(yī)保結(jié)算方式直接影響醫(yī)院的財務(wù)管理，醫(yī)院財務(wù)管理只有不脫離醫(yī)療環(huán)境及時制定適當(dāng)?shù)墓芾磙k法，規(guī)范醫(yī)保成本管理，提供真實有效的會計核算信息，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。由于新醫(yī)改不斷的推進(jìn)及人民對醫(yī)療服務(wù)的需求隨社會環(huán)境變化著，醫(yī)院財務(wù)管理還會受到其他方面因素的限制，對醫(yī)院的發(fā)展造成了一定的約束。因此，醫(yī)保結(jié)算方式更進(jìn)一步的改革是適應(yīng)社會需求的， 只有滿足人們對健康醫(yī)療的需求，才能促進(jìn)我國醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展。要讓醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理與醫(yī)保結(jié)算完全合拍，還需要不斷探索與研究。

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（作者單位：浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院）