何立銳 呂國(guó)慶 李灼非

單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)是在傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種微創(chuàng)手術(shù)方式, 也是目前臨床常應(yīng)用的一種較為前沿的微創(chuàng)技術(shù), 相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)其對(duì)患者的損傷更小, 患者術(shù)后恢復(fù)也更快, 而且切口瘢痕更小, 具有美容效果［1］。但傳統(tǒng)的單孔腹腔鏡手術(shù)一般操作方法較為復(fù)雜,對(duì)外科醫(yī)生要求較高, 而且經(jīng)臍手術(shù)存在明顯的器械沖突問(wèn)題, 而且打結(jié)技術(shù)應(yīng)用也受到限制, 這使得單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)在基層醫(yī)院無(wú)法得到推廣［2］?；诖? 本研究則對(duì)傳統(tǒng)的單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)進(jìn)行改良, 對(duì)傳統(tǒng)器械行改良單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用效果進(jìn)行探討, 總結(jié)體會(huì)現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月～2017年12月本院應(yīng)用傳統(tǒng)器械行單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的60例患者作為觀察組；另選擇同期在本院行常規(guī)經(jīng)臍腹腔鏡闌尾切除術(shù)的37例患者作為對(duì)照組。所有患者均根據(jù)臨床癥狀和體征及右下腹B超或全腹部CT等確診, 排除合并重要器官功能障礙、慢性消化系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、精神疾病、妊娠等情況的患者。觀察組中男23例, 女37例；年齡18～74歲, 平均年齡(35.7±14.9)歲；疾病類型：16例單純性闌尾炎, 8例慢性闌尾炎急性發(fā)作, 31例化膿性闌尾炎, 5例為壞疽和穿孔性闌尾炎。對(duì)照組中男15例, 女22例；年齡18～75歲, 平均年齡(36.3±15.6)歲；疾病類型：11例單純性闌尾炎, 7例慢性闌尾炎急性發(fā)作, 16例化膿性闌尾炎, 3例為壞疽和穿孔性闌尾炎。兩組患者一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者應(yīng)用常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù), 在臍下緣作一長(zhǎng)度約20 mm切口, 腹膜打開后于直視下將10 mm Tracar置入, 然后分別于左右兩側(cè)置入5 mm Trocar。經(jīng)Trocar主孔在10 mm的腹腔鏡監(jiān)視鏡下進(jìn)行操作,應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡器械完成手術(shù)操作, 對(duì)闌尾系膜血管用超聲刀離斷, 將闌尾根部應(yīng)用套扎器結(jié)扎后在體內(nèi)打結(jié), 對(duì)闌尾進(jìn)行切除, 對(duì)闌尾殘端黏膜進(jìn)行燒灼, 在腹腔鏡監(jiān)視下將闌尾裝于標(biāo)本袋, 之后對(duì)回盲部進(jìn)行探查, 確定創(chuàng)面無(wú)異常后將盆腔和回盲部的滲液吸出, 必要時(shí)可對(duì)盆腔或右髂窩處在內(nèi)鏡下用吸引器進(jìn)行局部沖洗, 對(duì)有闌尾穿孔者另戳孔放置盆腔引流, 經(jīng)觀察孔取出闌尾標(biāo)本, 將腹腔中的氣體排凈,縫合戳孔。

1.2.2 觀察組 患者應(yīng)用傳統(tǒng)器械行單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù), 在臍上緣作一長(zhǎng)約18 mm的弧形切口, 將皮膚切開并至皮下組織, 氣腹的建立方法應(yīng)用半開放置鞘氣腹法, 經(jīng)臍部切口將一傳統(tǒng)的10 mm Trocar置于腹腔內(nèi), 并將其作為手術(shù)的主觀察孔, 用特制縮短的小穿刺器在上述Trocar右側(cè)建立腹腔鏡操作孔, 直徑為5 mm, 觀察孔左側(cè)經(jīng)腹直肌穿刺后拔出, 直接插入5 mm闌尾抓鉗, 取左低右高、頭低腳高位, 將小腸及大網(wǎng)膜擺入左上腹, 左手提起闌尾, 利用重力, 顯露闌尾, 右手用超聲刀將闌尾系膜離斷, 游離至根部, 之后對(duì)闌尾根部采用“單人單手打結(jié)法”進(jìn)行結(jié)扎, 將一根長(zhǎng)線(50 cm以上)經(jīng)右手穿刺孔引入體內(nèi), 部分留在體外, 之后通過(guò)右手在體內(nèi)打一外科結(jié), 助手拉線的體外端, 協(xié)助主刀將結(jié)頭收緊, 打結(jié)完成后的操作與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后6 h VAS評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 兩組患者術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后6 h VAS評(píng)分、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05, bP＞0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 肛門排氣時(shí)間(h)術(shù)后6 h VAS評(píng)分(分)住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)觀察組 60 29.4±8.2a 9.7±17.4b 11.8±4.9b 3.3±1.0b 3.5±2.3b 8972±1347b對(duì)照組 37 33.8±10.5 10.9±18.6 13.4±4.7 3.5±1.7 4.2±1.1 9050±1014 t 2.303 0.321 1.586 0.730 1.731 0.303 P 0.023 0.749 0.116 0.467 0.087 0.763

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均未發(fā)生腹腔內(nèi)出血、腸瘺、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥, 其中對(duì)照組術(shù)后2例發(fā)生傷口感染, 并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%, 通過(guò)加強(qiáng)換藥、理療后痊愈；觀察組則無(wú)并發(fā)癥發(fā)生, 且其腹部無(wú)切口瘢痕, 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.312,P=0.069＞0.05)。

3 討論

單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)是在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái), 也是微創(chuàng)手術(shù)理念體現(xiàn), 其既具有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作方便的優(yōu)點(diǎn), 同時(shí)還具有創(chuàng)傷小、美觀及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì), 已經(jīng)成為闌尾切除術(shù)重要的腹腔鏡備選方法之一。但同時(shí)隨著單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的廣泛應(yīng)用, 學(xué)者們對(duì)于其是否真正實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)傷的最小化開始產(chǎn)生了爭(zhēng)議。相比常規(guī)腹腔鏡下的“黃金三角”操作術(shù)野(由監(jiān)視戳孔和兩個(gè)操作孔形成), 單孔腹腔鏡技術(shù)的操作模式會(huì)導(dǎo)致操作器械和腹腔鏡存在“筷子效應(yīng)”和同軸視角, 會(huì)對(duì)彼此的活動(dòng)造成較大的影響和限制, 從而導(dǎo)致可視范圍縮小, 手術(shù)操作難度增加,對(duì)于已經(jīng)掌握傳統(tǒng)腹腔鏡操作技術(shù)的外科醫(yī)生而言, 雖然可通過(guò)應(yīng)用頭部可轉(zhuǎn)動(dòng)的腹腔鏡或加長(zhǎng)手柄彎曲的腹腔鏡器械來(lái)減少器械沖突的問(wèn)題, 但需通過(guò)長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線來(lái)重新對(duì)各項(xiàng)操作技能進(jìn)行學(xué)習(xí)和掌握, 必然會(huì)導(dǎo)致手術(shù)操作時(shí)間的延長(zhǎng)［3-6］。

為了解決上述問(wèn)題, 對(duì)單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)進(jìn)行了改良, 主要為：①采用特制的縮短的小穿刺器, 將末端的膨大部分去除, 從而較好地解決了由末端膨大的穿刺器引發(fā)的手術(shù)操作器械和腹腔鏡之間互相碰撞的沖突問(wèn)題, 并且通過(guò)撤一輔助孔, 改直接經(jīng)腹直肌插入左手操作闌尾抓鉗, 提起闌尾, 利用盲腸系膜對(duì)盲腸和闌尾產(chǎn)生的牽引作用恢復(fù)了操作器械間的“黃金三角”排列, 且做一Trocar更為有效擴(kuò)大了手術(shù)空間和視野, 降低了手術(shù)醫(yī)生和助手間操作的難度。②采用“單人單手打結(jié)法”進(jìn)行腹腔鏡下打結(jié), 是用長(zhǎng)度在50 cm以上的絲線, 一頭經(jīng)Trocar置于體內(nèi), 一頭留在體外, 用一把腔鏡彎鉗繞過(guò)待結(jié)扎的結(jié)構(gòu)數(shù)次傳遞絲線, 在體內(nèi)打外科結(jié), 之后一手在體內(nèi)持腔鏡彎鉗拉線, 助手拉線的體外端, 協(xié)助主刀將結(jié)頭收緊(主刀左手保持不動(dòng))。這一打結(jié)法可用于各種場(chǎng)合的打結(jié)操作, 其對(duì)闌尾系膜和闌尾殘端的處理相比金屬鈦夾、可吸收生物夾等更為安全且廉價(jià)；同時(shí)相比其他體內(nèi)打結(jié)法、體內(nèi)外結(jié)合打結(jié)法等操作難度更小, 操作更為迅速和簡(jiǎn)便, 術(shù)者更易上手；而且這一打結(jié)方法尤其適用于單孔腹腔鏡手術(shù), 作者在臨床實(shí)踐中觀察到,由于“單人單手打結(jié)法”只需一只腔鏡鉗即可操作, 且無(wú)需維持線袢的張力, 可滿足減少單孔腹腔鏡手術(shù)中器械沖突的要求；其還可實(shí)現(xiàn)輕柔操作的要求, 從而可減少對(duì)一些質(zhì)地脆弱或炎癥水腫組織的割據(jù)作用, 進(jìn)而避免對(duì)相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的破壞［7-10］。作者對(duì)這一改良的單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察, 并與傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行比較, 結(jié)果顯示, 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 兩組患者術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后6 h VAS評(píng)分、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而觀察組術(shù)后未見腹腔內(nèi)出血、腸瘺、腹腔膿腫、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生, 腹部無(wú)切口瘢痕, 提示傳統(tǒng)器械行改良闌尾切除術(shù)更有利于突出微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì), 其相比目前臨床多數(shù)單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小, 術(shù)后患者康復(fù)更快, 且切口瘢痕更不明顯, 而且該技術(shù)避免了學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)所引起的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高的問(wèn)題, 可靠性和安全性更高。

綜上所述, 傳統(tǒng)器械行改良單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)中縮短的小穿刺器和單人單手打結(jié)法的應(yīng)用可在保留傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)操作優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步避免器械沖突問(wèn)題的發(fā)生, 其操作更簡(jiǎn)單, 可突出微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn), 值得臨床推廣應(yīng)用。