唐先梅，曹平虎，曾 鑫

陜西省漢中市中心醫(yī)院感染科(漢中 723000)

主題詞 結(jié)核 胸膜炎/藥物療法 乙胺丁醇/治療應(yīng)用 導管，留置 @尿激酶

結(jié)核病是世界范圍內(nèi)的重要傳染病，我國是一個結(jié)核病高發(fā)區(qū)，我國結(jié)核病占全球20%。目前我國結(jié)核病的病死率和發(fā)病率仍位居傳染病的前列,所以中國的結(jié)核病防治形勢較為嚴峻。據(jù)世界衛(wèi)生組織《2015年全球結(jié)核病報告》[1]估計，全球新發(fā)的結(jié)核病仍高達3.3%。其中結(jié)核性胸膜炎是一種常見的肺外結(jié)核，主要是由于結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物對胸膜產(chǎn)生高度變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生炎癥，從而可產(chǎn)生胸腔積液，此病可發(fā)生于任何年齡階段[2]。

目前，結(jié)核性胸膜炎的治療仍以經(jīng)典的四聯(lián)抗結(jié)核藥物(2HRZE/7HR)為主，必要時行胸腔穿刺抽液。但越來越多的結(jié)核性胸膜炎患者對抗結(jié)核藥物不敏感或者抗結(jié)核藥物在組織中難以達到有效濃度，從而導致胸水難以完全吸收，大量纖維蛋白沉積于胸膜，從而導致包裹性胸腔積液和胸膜肥厚粘連等嚴重并發(fā)癥，相當部分患者可形成胸廓畸形，導致肺功能減退，難以維持正常呼吸功能，最終不得不接受手術(shù)治療；同時后期易遭受反復(fù)感染，一旦感染加重，容易導致反復(fù)咯血及心功能減退，甚至導致肺心病等其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，對機體造成嚴重危害[3-4]。

因此，為了提高結(jié)核性胸膜炎的治愈率，減少胸膜肥厚及粘連。本課題選擇初治的結(jié)核性胸膜炎患者，在鞏固期加用乙胺丁醇片至半年，并且治療總療程延長到1年，并采用一次性胸腹穿刺包胸腔內(nèi)置管并注入尿激酶，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2014年2月至2016年4月收治的初治結(jié)核性胸膜炎患者187例，診斷標準符合2001年中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會制定的肺結(jié)核診斷和治療指南標準[5]。納入標準：患者年齡大于18歲；初治患者；符合結(jié)核性胸膜炎的診斷標準；B超或影像學檢查提示胸腔積液；簽署知情同意書。排除標準：①妊娠期或哺乳期婦女；②年齡大于60歲；③對本研究所用藥物過敏及耐藥者；④癲癇患者；⑤精神疾病患者；⑥合并嚴重心功能、肝腎功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者；⑦凝血機制障礙；⑧有支氣管胸膜瘺者；⑨視力模糊或視神經(jīng)炎者。按照不同治療方案分為A、B、C、D組。A組45例，男24 例，女21 例，平均年齡(31.96±8.03)歲，平均病程(40.87±13.77)d；中量胸腔積液34例，大量胸腔積液11例。B組53例，男28 例，女25例，平均年齡(34.91±7.19)歲，平均病程(42.17±15.44)d，中量胸腔積液40例，大量胸腔積液13例。C組55 例，男31例，女24例，平均年齡(32.02±6.84)歲；平均病程(40.15±10.48)d，中量胸腔積液41例，大量胸腔積液14例；D組34例，男19例，女15例，平均年齡(32.38±7.52)歲，平均病程(40.68±10.14)d，中量胸腔積液26例，大量胸腔積液8例。四組患者的年齡、性別、病程、胸腔積液量等一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 結(jié)核性胸膜炎治療方案中所用抗結(jié)核藥物名及用法用量如下：利福平膠囊(R)，體重>50kg者為600mg/d或體重≤50kg者為450mg/d，一次飯前2h頓服；異煙肼片(H)，300mg/d，一次頓服；吡嗪酰胺片(Z)，15～30mg(kg·d)，每日最大劑量不超過1.5g，一次頓服或分2～3次服用；乙胺丁醇片(E)，體重>50kg者為1.0g/d或體重≤50kg者為750mg/d，一次頓服。

A組45例患者治療方案為2HRZE+7HR，并行常規(guī)抽液；B組53例患者治療方案為2HRZE+7HR，并行胸腔置管；C組55例患者治療方案為2HRZE+4HRE+3HR，并行胸腔置管；D組34例患者治療方案為2HRZE+4HRE+6HR，并行胸腔置管。B、C、D組患者經(jīng)胸腔B超定位后，行胸腔置管，待胸水自行引流完后，經(jīng)引流管注入生理鹽水20ml加尿激酶10萬U，囑患者轉(zhuǎn)動身體，夾管24h后再放開引流；隔日一次經(jīng)引流管注入藥物，直到胸水無法引流出為止。

3 療效判定

3.1 胸腔積液療效的判定：根據(jù)超聲及胸片檢查結(jié)果判定療效。顯效：胸腔B超提示胸水完全吸收，胸片檢查提示肋膈角銳利，無胸腔積液，未見明顯的胸膜增厚；有效：胸腔B超提示胸水基本吸收，胸片檢查提示肋膈角變鈍，有胸膜增厚；無效：胸腔B超提示胸水無明顯減少或吸收，并已包裹，胸片檢查提示肋膈角呈弧形改變，致密影凸向肺野?？傆行?(1-無效例數(shù)/總例數(shù))×100%。

3.2 臨床療效的判定：根據(jù)臨床癥狀、超聲及胸片檢查結(jié)果判定療效。顯效：發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短、乏力、盜汗、納差等癥狀基本消失，胸腔B超提示胸水完全吸收，胸片檢查提示肋膈角銳利，無胸腔積液，未見明顯的胸膜增厚；有效：發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短、乏力、盜汗、納差等癥狀減輕，胸腔B超提示胸水基本吸收，胸片檢查提示肋膈角變鈍，有胸膜增厚；無效：發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短、乏力、盜汗、納差等癥狀無明顯改善或加重，胸腔B超提示胸水無明顯減少或吸收，并已包裹，胸片檢查提示肋膈角呈弧形改變，致密影凸向肺野?？傆行?(1-無效例數(shù)/總例數(shù))×100%。

結(jié) 果

1 A組患者進行胸腔穿刺抽液，B組患者進行胸腔置管并注入尿激酶，在兩組患者使用抗結(jié)核藥物及療程均相同的情況下，療程結(jié)束后比較胸腔穿刺抽液與胸腔置管并注入尿激酶的療效，A組總有效率為64.44%，B組總有效率為90.57%，兩組療效比較有統(tǒng)計學意義(χ2=9.863，P<0.05)，見表1。

表1 A、B兩組胸腔積液吸收的比較[例(%)]

注：兩組有效率比較，χ2=9.863，P<0.05

2 B組與C組治療方案的不同點是C組在鞏固期繼續(xù)使用乙胺丁醇抗結(jié)核共6個月，兩組其他治療方案與療程均相同，對兩組治療6個月后進行臨床療效的對比，B總有效率為83.02%，C組總有效率為96.36%，兩組療效比較有統(tǒng)計學意義(χ2=5.254，P<0.05)，見表2。

表2 B、C兩組6個月后臨床療效的比較[例(%)]

注：兩組有效率比較，χ2=5.254，P<0.05

3 C組與D組治療方案的不同點是C組總療程9個月，D組總療程12個月，在治療結(jié)束后進行臨床療效的對比，C組總有效率為98.18%，D組總有效率為100%，兩組療效比較無統(tǒng)計學意義(χ2=0.625，P>0.05)，見表3。

表3 C、D兩組療程結(jié)束后臨床療效的比較[例(%)]

注：兩組有效率比較，χ2=0.625，P>0.05

討論

結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液是由于結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物作用于胸膜而發(fā)生的炎癥，它會增加胸膜毛細血管壁的通透性，從而使臟層胸膜與壁層胸膜之間產(chǎn)生較多液體，大量的纖維蛋白滲入到胸膜腔液體中，在胸膜腔內(nèi)大量的纖維蛋白無法自行吸收或者排出，就會沉積于胸膜上，形成膜樣分隔，長時間會導致包裹性胸腔積液及胸膜肥厚粘連，從而會導致局部病變組織藥物濃度較低，進一步會導致治療效果較差，即使同時應(yīng)用傳統(tǒng)的穿刺抽液的方法也很難以在短時間內(nèi)使胸水消失。如果經(jīng)久不愈，將會出現(xiàn)結(jié)核性膿胸、肺不張、胸廓塌陷、支氣管胸膜瘺、肺心病等嚴重并發(fā)癥，從而影響患者生存質(zhì)量[6]，增加家庭及社會的經(jīng)濟負擔。

尿激酶作為第一代溶栓劑，它能直接激活纖維蛋白溶酶原，可以使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，使胸腔積液中的纖維蛋白得到降解，將粘連部分分隔開來，從而使胸腔積液的粘稠性降低[7]，早期在胸膜腔內(nèi)注入尿激酶，這樣不但可以防止形成包裹性胸腔積液，而且更有利于胸膜腔積液的充分引流，使肺得到更好地復(fù)張。本研究通過A組與B組胸腔積液療效的比較，B組總有效率(90.57%)明顯高于A組(64.44%)，差異有統(tǒng)計學意義。從而進一步證明對初治的結(jié)核性胸膜炎患者，早期應(yīng)用胸腔置管并注入尿激酶，可以有利于胸腔積液的排出；并且在臨床實踐工作中，我們總結(jié)了胸腔置管并注入尿激酶有以下優(yōu)點：胸腔置管可避免反復(fù)穿刺，減少患者痛苦及經(jīng)濟負擔；導管柔軟富有彈性，組織相容性好，對局部刺激性小，患者易于接受；隨時取標本化驗，有利于診斷；引流相對徹底，腔內(nèi)注入尿激酶方便，能夠促進胸腔積液排出，防止胸膜包裹及肥厚、粘連，發(fā)揮最大的治療作用。

乙胺丁醇是1961年被發(fā)現(xiàn)的具有抗分枝桿菌活性的合成藥物，經(jīng)大量研究于1966年開始用于治療結(jié)核病。結(jié)核分枝桿菌細胞壁的主要成分是阿拉伯半乳聚糖，其連接著細胞壁內(nèi)層的肽聚糖和外層的分枝菌酸，因此阿拉伯半乳聚糖對于細胞壁的完整性起著重要的作用。乙胺丁醇是一種阿拉伯糖類似物，主要通過抑制阿拉伯糖基轉(zhuǎn)移酶，該酶可抑制阿拉伯糖基轉(zhuǎn)入到細胞壁中的阿拉伯甘露糖脂和阿拉伯半乳聚糖，從而對細胞壁的生物合成進行干擾，導致結(jié)核桿菌細胞壁的完整性的破壞，進而可以殺死結(jié)核桿菌[8-9]。目前乙胺丁醇是我國抗結(jié)核治療藥物中的重要的一線藥物之一，常與利福平、吡嗪酰胺、異煙肼等藥物聯(lián)合治療各種類型的結(jié)核，藥物之間無交叉耐藥。乙胺丁醇在胃腸道中生物利用度高達80%以上，血液濃度可在2～4h達到峰值，對結(jié)核桿菌殺滅效果非常顯著[10]。通過C組與B組治療6個月后臨床療效的比較，C組總有效率(96.36%)明顯高于B組(83.02%)，差異有統(tǒng)計學意義。進一步證明延長乙胺丁醇至半年，可以明顯提高結(jié)核性胸膜炎的治愈率，增強一線抗結(jié)核藥物的治療效果，因此建議臨床延長乙胺丁醇抗結(jié)核至半年治療初治結(jié)核性胸膜炎患者。

本研究還顯示，D組治療療程為12個月，C組治療療程為9個月，通過對D組與C組治療療程的對比，D組總有效率(100%)略高于C組(98.18%)，雖差異無統(tǒng)計學意義，但也提示延長治療時間也能提高結(jié)核性胸膜炎初治患者的治愈率。

基于以上研究，我們得出以下結(jié)論：對于結(jié)核性胸膜炎的初治患者，在鞏固期加用乙胺丁醇片至半年，并且治療總療程延長到1年，并行胸腔置管并注入尿激酶，證明此種治療方案能明顯改善患者的臨床癥狀，能明顯提高結(jié)核性胸膜炎的治愈率，促進胸腔積液的排出，防止胸膜肥厚、粘連及包裹，發(fā)揮最大的治療作用。但本研究樣本量偏少，在今后的臨床工作中需進一步擴大樣本量來驗證此治療方案的有效性。