張鋒

【摘要】目的 考察血管鏡輔助下半閉合式內(nèi)膜切除術(shù)治療長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈閉塞的臨床治療效果。方法 選取2016年7月～2017年6月我院我科進(jìn)行治療的長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈閉塞患者45例，進(jìn)行手術(shù)麻醉后的血管鏡輔助下半閉合式內(nèi)膜切除術(shù)，考察患者手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血管通暢率、踝肱指數(shù)等指標(biāo)。

結(jié)果 所有手術(shù)均順利完成，成功率100%。動(dòng)脈內(nèi)膜切除長(zhǎng)度9～36 cm，平均長(zhǎng)度（22.4±8.1）cm。手術(shù)時(shí)間80～220分鐘，平均手術(shù)時(shí)間（150.4±80.9）分鐘。術(shù)后踝肱指數(shù)提高至0.94±0.39（P<0.01）。術(shù)后2周經(jīng)動(dòng)脈置管造影證實(shí)股腘動(dòng)脈通暢率100%。隨訪結(jié)果，累積通暢率85.7%，保肢率100%。結(jié)論 血管鏡輔助下半閉合式內(nèi)膜切除術(shù)治療長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈閉塞操作方法簡(jiǎn)單，技術(shù)成功率高，手術(shù)創(chuàng)傷小。

【關(guān)鍵詞】血管鏡；長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈閉塞；效果；分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】R654.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.15..02

股腘動(dòng)脈閉塞具有多階段性和多平面性特點(diǎn)，是臨床上常見(jiàn)下肢動(dòng)脈閉塞的類(lèi)型之一[1]?？蓪⒐赡N動(dòng)脈閉塞分為短段股腘動(dòng)脈閉塞和長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈閉塞，對(duì)于短段股腘動(dòng)脈閉塞緩則，介入治療具有較高的成功概率[2]。而對(duì)于長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈閉塞，介入治療由于入路選擇問(wèn)題、股淺動(dòng)脈起始端閉塞問(wèn)題或者球囊擴(kuò)張仍無(wú)法造影顯影等問(wèn)題，成功仍然較低[3]。血管鏡最初臨床應(yīng)用于血管疾病診療內(nèi)鏡，可進(jìn)行肉眼直視下的人體血管腔內(nèi)疾病治療，隨著技術(shù)的發(fā)展，血管鏡成為了提高介入治療精準(zhǔn)度的手段之一，治愈成功率也大大提高[4]。本院利用血管鏡輔助半閉合式內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈患者進(jìn)行治療，取得滿意聯(lián)系。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年6月我院我科進(jìn)行治療的長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈閉塞患者45例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整；（2）患者進(jìn)動(dòng)脈彩超聯(lián)合動(dòng)脈造影確診；（3）股腘動(dòng)脈閉塞長(zhǎng)度≥10 cm；（4）TASC（泛大西洋協(xié)會(huì)公約）分級(jí)為C或D級(jí)；（5）肢體遠(yuǎn)端流出道良好；（6）脛前及脛后通暢至少1支。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）缺乏手術(shù)治療指征。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；本研究參與研究患者均簽署《參與研究知情同意書(shū)》。

經(jīng)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)后入選研究對(duì)象45例。男性患者25例，女性患者20例；年齡分布49～69歲，平均年齡56.25±19.66歲；病程分布1.5～6年，平均病程2.5±1.9年；左下肢病變23例，右下肢病變22例；臨床表現(xiàn)包括間歇性跛行、靜息痛和足趾潰瘍，分別有22例、29例和10例（部分患者有多種表現(xiàn)）；影像學(xué)結(jié)果顯示，病變累及腘動(dòng)脈21例，合并同側(cè)股深動(dòng)脈閉塞7例，同側(cè)短段髂動(dòng)脈狹窄4例，對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈狹窄1例；TASC分級(jí)C級(jí)20例，TASC分級(jí)D級(jí)25例。術(shù)前踝肱指數(shù)0.46±0.25。

1.2 方法

患者采取平臥位進(jìn)行硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)中靜脈滴注肝素，以30～50 mg為宜。術(shù)中進(jìn)行患側(cè)股動(dòng)脈位置置管，用于術(shù)后防止血栓的局部用藥。顯露并控制股總、股淺、股深動(dòng)脈及病變遠(yuǎn)端的股腘動(dòng)脈后，在病變動(dòng)脈遠(yuǎn)近端前壁進(jìn)行切口，切口方式為縱行切口；使用硬膜剝離器將粥樣硬化內(nèi)膜分離并切斷；使用圈套式剝離器將分離并已經(jīng)切斷的粥樣硬化內(nèi)膜套入，鉗夾并進(jìn)行仔細(xì)牽拉，同時(shí)推進(jìn)剝離器械，實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣內(nèi)膜與動(dòng)脈管壁分離。切除近心端粥樣硬化斑塊；縫合。

使用血管鏡進(jìn)行內(nèi)模斑塊是否存在殘留，并進(jìn)行Fogarty取拴導(dǎo)管或內(nèi)膜剝離器進(jìn)行二次處理，如有必要，應(yīng)增加手術(shù)切口再次切除。使用濃度為1 %的肝素進(jìn)行動(dòng)脈管腔快速?zèng)_洗。

7例股深動(dòng)脈起始處狹窄或閉塞者行股深動(dòng)脈擴(kuò)大成形術(shù)，其中自體靜脈補(bǔ)片4例，PTFE人工血管補(bǔ)片3例；4例合并髂動(dòng)脈短段狹窄者同時(shí)行同側(cè)或?qū)?cè)髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)；4例同側(cè)髂動(dòng)脈閉塞者行逆行內(nèi)膜切除術(shù)。

術(shù)后處理：術(shù)后進(jìn)行2周溶栓藥物防止血栓形成；術(shù)后常規(guī)予阿司匹林100 mg，1次/d、波立維75 mg，1次/d。術(shù)后第1、3、6、9、12、18、24個(gè)月時(shí)門(mén)診復(fù)查，行動(dòng)脈彩超或CTA檢查明確股腘動(dòng)脈通暢情況。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，成功率100%。動(dòng)脈內(nèi)膜切除長(zhǎng)度9～36 cm，平均長(zhǎng)度22.4±8.1 cm。手術(shù)時(shí)間80～220分鐘，平均手術(shù)時(shí)間150.4±80.9分鐘。術(shù)后患者的間歇性跛行、靜息痛等癥狀消失。術(shù)后踝肱指數(shù)提高至0.94±0.39（P<0.01）。術(shù)后2周經(jīng)動(dòng)脈置管造影證實(shí)股腘動(dòng)脈通暢率100 %，未發(fā)現(xiàn)>30%的殘余狹窄。45例患者均獲隨訪1～24個(gè)月，累積通暢率85.7%，保肢率100%，其中5例分別于術(shù)后9、12、14、19、24個(gè)月時(shí)出現(xiàn)患肢間歇性跛行或靜息痛，影像學(xué)檢查提示股腘動(dòng)脈慢性閉塞，其中3例再次手術(shù)行股腘動(dòng)脈旁路術(shù)治療，術(shù)后患肢血運(yùn)改善，隨訪期間旁路通暢；2例行自體骨髓干細(xì)胞移植治療后血運(yùn)改善，靜息痛癥狀消失，仍殘余間跛距離200～300 m。

3 討 論

血管鏡輔助半閉合式內(nèi)膜切除術(shù)治療長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈閉塞優(yōu)勢(shì)明顯：①手術(shù)時(shí)間短，本研究顯示手術(shù)平均時(shí)間為150.4±80.9分鐘。半閉合式內(nèi)膜切除術(shù)使用套圈式內(nèi)膜剝脫器操作時(shí)，順行、逆行剝脫相結(jié)合，有利于徹底切除內(nèi)膜[5，6]。②血管鏡有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈管腔內(nèi)殘余斑塊或內(nèi)膜，降低術(shù)后急性血栓形成發(fā)生率，提高手術(shù)成功率[7，8]。本研究手術(shù)成功率100%。

該術(shù)式應(yīng)注意以下問(wèn)題：①術(shù)中盡量避免廣泛游離病變動(dòng)脈。因動(dòng)脈游離后，動(dòng)脈壁的血液循環(huán)遭到破壞，影響管壁新陳代謝及動(dòng)脈內(nèi)膜再生長(zhǎng)[9，10]。②術(shù)后常規(guī)使用抗血小板藥物，防止血栓形成。股動(dòng)脈需留置導(dǎo)管，以便于術(shù)后應(yīng)用抗凝、溶栓藥物（治療2周），保證手術(shù)效果，同時(shí)便于及時(shí)經(jīng)管動(dòng)脈造影了解管腔通暢情況[11，12]。

綜上所述，血管鏡輔助下半閉合式內(nèi)膜切除術(shù)治療長(zhǎng)段股腘動(dòng)脈閉塞性病變操作方法簡(jiǎn)單，技術(shù)成功率高，手術(shù)創(chuàng)傷小。

參考文獻(xiàn)

[1] 王 盛，陳 忠，劉 暉，等.腘動(dòng)脈逆行穿刺治療股腘動(dòng)脈閉塞癥[J].中華普通外科雜志，2017，32（6）：501-504.

[2] 鄭加賀，暢智慧，王傳卓，等.經(jīng)腘動(dòng)脈入路逆行治療同側(cè)股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段慢性完全閉塞性病變[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2017，28（2）：133-136.

[3] Komatsu S，Ohara T，Takahashi S，et al.Improving the visual field in coronary artery by with non-obstructive angioscopy： dual infusion method[J].International Journal of Cardiovascular Imaging，2017，33（6）：1-8.

[4] 牛曉陽(yáng)，王 兵，吳 斐，等.復(fù)雜股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥的雜交手術(shù)治療[J].中國(guó)普通外科雜志，2017，26（6）：722-728.

[5] Zhu W，Liao K，Zheng C，et al.Application of Bidirectional Angioplasty in Treating Long-Segment Occlusion of Lower Extremity Artery[J].Journal of Clinical Radiology，2018，12（4）：

255-259.

[6] Jiahe Z，Guo Q，Liu Z，et al.Application of Bidirectional Subintimal Angioplasty in Interventional Therapy for Long-Segment Occlusion of Superficial Femoral Artery[J].Chinese Journal of Medical Imaging，2011，19（3）：161-164.

[7] 柴 偉，劉汝海，張執(zhí)全，等.逆行穿刺路徑下血管腔內(nèi)治療股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞性病變[J].介入放射學(xué)雜志，2017（12）：1078-1082.

[8] 焦 洋，李 偉，張學(xué)民，等.導(dǎo)管溶栓技術(shù)在股腘動(dòng)脈閉塞治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志，2016，25（12）：1713-1718.

[9] 祝望才，廖凱兵，鄭傳勝.雙向穿刺血管成形術(shù)在下肢動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞性病變中的應(yīng)用[J].臨床放射學(xué)雜志，2018（1）：122-125.

[10] 高明杰，趙新宇，賈凌云，等.彩色多普勒超聲對(duì)股腘動(dòng)脈TASCIIC、D型病變支架治療有效性及再狹窄影響因素[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（1）：73-75.

[11] 陳 彬，劉軍軍，趙宗剛，等.不同自膨式金屬支架混合置入治療股腘動(dòng)脈硬化閉塞：生物相容性及保肢率[J].中國(guó)組織工程研究，2015，19（8）：1233-1238.

[12] 王 煒，劉長(zhǎng)建，喬 彤.透視引導(dǎo)下遠(yuǎn)端動(dòng)脈逆行開(kāi)通技術(shù)在下肢動(dòng)脈慢性閉塞性疾病中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2015，24（2）：110-113.

本文編輯：王雨辰