張喜娟，崔仲華*，楊玉霞，商賀清

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院老年病科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研究表明，致死性心血管疾病中冠心病的發(fā)病率逐年增高，ACS是心血管疾病中的危重癥，嚴(yán)重威脅著人類健康。其遠(yuǎn)期療效仍取決于相關(guān)的血運(yùn)重建治療后二級(jí)預(yù)防的規(guī)范性及有效性。然而，越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道，女性冠心病患者治療時(shí)往往因年齡較大合并疾病多而預(yù)后較男性差[1-2]。近年來(lái)ACS患者的可控制危險(xiǎn)因素已得到普遍研究，但對(duì)于性別差異等不可控制因素的流行病學(xué)特點(diǎn)研究較少，老年女性ACS患者住院和長(zhǎng)期預(yù)后的研究報(bào)道不多，本研究應(yīng)用符合現(xiàn)代心血管康復(fù)理念的遠(yuǎn)期隨訪關(guān)懷模式，統(tǒng)一規(guī)范管理ACS患者，分析性別差異對(duì)老年ACS患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年12月～2012年12月于呼倫貝爾市人民醫(yī)院確診急性冠脈綜合征（ACS）并已建立必要的學(xué)運(yùn)重建治療的老年患者224例作為研究對(duì)象，其中，男167例，女57例，排除嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、肺栓塞、認(rèn)知障礙、精神疾病史及不能堅(jiān)持隨訪的患者81例，最終納入143例患者進(jìn)行五年跟蹤隨訪。其中，男105例，平均年齡（67.05±5.16）歲；女38例，平均年齡（69.73±6.52）歲。

1.2 研究方法

隨訪項(xiàng)目：入選后錄入患者的基線特征（一般情況，臨床癥狀，冠心病危險(xiǎn)因素，實(shí)驗(yàn)室檢查等）和用藥情況。由課題組醫(yī)生規(guī)范隨訪，內(nèi)容主要包括記錄主要血壓、心率、用藥、飲酒、吸煙、體重、運(yùn)動(dòng)、血脂、肝功等信息。

隨訪時(shí)間：第一年的第1、2、6、12月分別進(jìn)行隨訪。第二年開(kāi)始，每半年進(jìn)行一次隨訪，每次隨訪不小于30 min。

隨訪間期根據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施有計(jì)劃、有步驟的遠(yuǎn)期院外隨訪關(guān)懷，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)預(yù)防宣教，包括戒煙、運(yùn)動(dòng)、體重、用藥、醫(yī)囑禁忌及壓力調(diào)節(jié)等治療方式指導(dǎo)，同時(shí)完善各項(xiàng)生化指標(biāo)檢測(cè)并做好相關(guān)記錄；隨訪中要重視患者主訴，全面細(xì)致了解自主功能鍛煉及康復(fù)情況，以心理干預(yù)為支撐強(qiáng)化醫(yī)患溝通，從心理行為學(xué)角度予以健康行為促進(jìn)及不良生活方式的糾正[3]。隨訪中依據(jù)病情調(diào)整β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB及他汀類藥物的劑量[4]。適時(shí)反饋運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)范圍、心功能分級(jí)、常規(guī)血生化及電解質(zhì)指標(biāo)情況，血壓控制不佳或血脂情況不達(dá)標(biāo)者，要予以重點(diǎn)關(guān)注TC、TG、LDL及HDL水平，吸煙者強(qiáng)化戒煙教育并囑家屬協(xié)助監(jiān)督執(zhí)行[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示。采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 男性發(fā)病率明顯高于女性（見(jiàn)圖1）

圖1 男性組105例VS女性組38例

2.2 兩組患者的基線資料比較

女性組患者的年齡，合并糖尿病，高血壓病，高脂血癥均顯著高于男性組；吸煙，既往心肌梗死，既往PCI的患者所占比例均顯著低于男性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（O＜0.01）。女性組患者的心率略高于男性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者周圍血管病患者比例，卒中史等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.3 兩組患者隨訪5年后心臟不良事件發(fā)生率比較

兩組患者的全因死亡、非致命性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、因心臟病再次住院發(fā)生率分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者隨訪5年后心臟不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 規(guī)范化遠(yuǎn)期隨訪關(guān)懷五年后，一般情況主要指標(biāo)（表3）

表3 隨訪管理五年前后血壓、心率、吸煙情況（±s）

表3 隨訪管理五年前后血壓、心率、吸煙情況（±s）

項(xiàng)目 男性組（n=105） 女性組（n=38） P收縮壓（前期） 132.61±20.28 134.22±15.49收縮壓（后期） 128.21±15.74 126.97±13.89 0.15舒張壓（前期） 83.39±8.94 79.68±9.78舒張壓（后期） 78.14±13.89 77.26±10.06 ＜0.01心率（前期） 73.20±7.30 75.34±9.81心率（后期） 71.49±13.15 70.94±9.39 ＜0.01吸煙（前期） 51（48.57） 7（18.42）吸煙（后期） 16（16.84） 5（14.29） 0.800

兩組血脂控制良好，兩組達(dá)標(biāo)率97.90%（目標(biāo)值總膽固醇4 mmol/L，低密度脂蛋白1.8 mmol/L）。嚴(yán)格藥物管理下兩組收縮壓、舒張壓均降低，前期和后期血壓值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中女性收縮壓明顯降低，前后比較，兩組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；女性心率明顯降低，前期和后期后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

在老年ACS患者院外管理中，性別因素對(duì)主要心臟不良事件發(fā)生上沒(méi)有差異，應(yīng)著眼于危險(xiǎn)因素等可控因素。加強(qiáng)遠(yuǎn)期隨訪關(guān)懷的有效性，可顯著提升冠心病二級(jí)預(yù)防效果，在保證健康行為促進(jìn)、降低不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面具有積極意義。

由于激素和危險(xiǎn)因素情況的保護(hù)，普遍認(rèn)為女性ACS的發(fā)病率較男性低，然而住院的老年女性與男性相比，ACS預(yù)后較差[6]。部分研究者認(rèn)為，老年男性和老年女性冠心病患者所顯示的差異主要因年齡及合并癥所致，校正這些因素后，性別不是老年ACS患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素。為探討老年女性ACS患者的特點(diǎn),我們連續(xù)5年追蹤隨訪了同期住院的ACS患者，針對(duì)男女患者的臨床資料進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，老年男性ACS患者整體發(fā)病率高于女性，但高齡女性ACS患者呈增多趨勢(shì)，且合并糖尿病、高血壓病及高脂血癥的比例也較高，與以往研究結(jié)果一致。本研究校正男女性別間基線資料的差異，嚴(yán)格規(guī)范二級(jí)預(yù)防管理患者后，分析性別對(duì)ACS預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)老年女性ACS患者五年隨訪時(shí)，臨床結(jié)局卻與男性相當(dāng)，提示規(guī)范管理可顯著提升冠心病二級(jí)預(yù)防效果。老年患者在規(guī)范的管理下性別差異并不明顯，應(yīng)著眼于危險(xiǎn)因素等可控因素。

本研究隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)五年余，資料完整，嚴(yán)格控制失訪率。五年期間加強(qiáng)遠(yuǎn)期隨訪關(guān)懷的規(guī)范化為依托，嚴(yán)格管理患者二級(jí)預(yù)防用藥，控制血壓達(dá)標(biāo)、血脂達(dá)標(biāo)在97%以上，指導(dǎo)患者健康行為，保證患者在危險(xiǎn)因素?zé)o差異的情況下，觀察不同性別老年ACS患者在隨訪前后期預(yù)后的差異。為患者預(yù)后的預(yù)測(cè)和臨床選擇治療策略，提供一定的指導(dǎo)作用。本研究存在以下局限性：本研究為單中心的回顧性研究，研究結(jié)論仍需要多中心的數(shù)據(jù)加以論證。