林天曉，陳 星，彭勤寶

（1.廣東省心血管病研究所/廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學科學院心外科，廣東 廣州 510080；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院心血管外科，廣東 廣州 510515）

主動脈夾層又稱為aortic dissection，簡稱為AD，其因病情危急，一旦未能有效、立即治療，則會危害患者生命。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其具有高病死率的特點，約為20%[1-5]。目前，臨床上主要采用吻合冠狀動脈治療，但因吻合口張力，容易出現(xiàn)出血。為了提高治療效果，挽救患者生命，Cabrol手術(shù)得到了醫(yī)護患的高度關(guān)注，經(jīng)實踐證實，其有效降低了并發(fā)癥發(fā)生幾率。為了進一步提升手術(shù)質(zhì)量，這一術(shù)式和外科技術(shù)的聯(lián)合應用備受關(guān)注。本文以來院手術(shù)治療的37例患者進行分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2017年4月來我院行手術(shù)治療的患者37例作為研究對象。其中，男34例、女3例，年齡21～66歲，平均（47.9±11.3）歲，見表1。所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線、心電圖、超聲心動圖、主動脈全程CT掃描和心臟彩超確診，必要時行冠狀動脈CT掃描明確冠狀動脈情況，Cabrol手術(shù)處理主動脈根部，根據(jù)主動脈弓受累情況，行右半弓置換或全弓置換加降主動脈腔內(nèi)支架隔絕術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 外科手術(shù)方法

依據(jù)夾層具體情況，制定針對性的手術(shù)方案，通常行弓部再建，10例為右半弓互換，23例為全主動脈弓互換加降主動脈腔中支架隔離術(shù)，2例右半弓置換。

14例因吻合口出血較多，給予了有效處理，即：原動脈瘤壁和自體心包行跟位置圍住且分配到右心房。

這些患者從患病到術(shù)前，平均時間（13.8±2.8）d，大多數(shù)是亞急性期8例，急性6例。

1.2.2 體外循環(huán)方法

37例患者均在中深低溫體外循環(huán)下行采用Carbrol術(shù)式的大血管手術(shù)。體外循環(huán)使用Stocket-Ⅲ型人工心肺機，Medtronic-Affinity型膜式氧合器，省醫(yī)大號A管道，Minntech超濾器，Terumo-AF250動脈濾器。預充液包括勃脈力A、5%碳酸氫鈉、25%硫酸鎂、甲強龍30 mg/kg、氨甲環(huán)酸注射液。心臟停搏液采用HTK液。常規(guī)使用血液回收機進行血液回收至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測各種指標，直至修復完畢。

表1 患者術(shù)前臨床資料（n=37）

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“±s”表示，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)均成功，其中體外循環(huán)最短用時145 min、最長用時538 min，平均（277.0±89.1）min，主動脈阻斷最短用時82 min、最長用時259 min，平均（147.6±43.5）min。31例選擇性腦灌注，灌注最短時間11 min、最長54 min，平均（28.5±9.4）min。1例二次開胸止血。

術(shù)后出現(xiàn)17例并發(fā)癥，其中1例支架內(nèi)漏、5例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，11例急性腎功能衰竭。4例死亡，均為器官衰竭，剩余33例痊愈出院，住院時間最短15 d、最長128 d，平均（34.1±24.2）d。

3 討 論

現(xiàn)階段，眾多國內(nèi)外學者經(jīng)研究顯示，對于Stanford A型AD患者而言，臨床上給予外科手術(shù)治療具有較高的治愈率，但因病情復雜、病變多變，不僅增加了手術(shù)難度，還極易誘發(fā)并發(fā)癥，從而降低患者生存質(zhì)量[7-11]。長時間的手術(shù)及體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，極端的低溫等因素不斷沖擊患者的耐受力，一直是心外科醫(yī)師和灌注師的巨大挑戰(zhàn)[12]，因此對體外循環(huán)的管理策略提出更高的要求。

3.1 規(guī)范化、標準化的體外循環(huán)準備

接受此類手術(shù)一般要經(jīng)歷較長時間的體外循環(huán)，因此在體外循環(huán)準備的過程中：①要確認各個硬件工作狀態(tài)，調(diào)節(jié)好相應參數(shù)；②根據(jù)患者的個體情況合理選用優(yōu)質(zhì)的體外循環(huán)耗材，在保證手術(shù)安全的前提下減少預充總量且為患者節(jié)省費用；③回路部分組件規(guī)范化、標準化的組裝，簡單明了的回路裝配有利于長時間手術(shù)的交接班順利進行以及意外發(fā)生時的故障排除。

3.2 合理的液體管理及循環(huán)灌注

急性或亞急性夾層患者通常伴有體液內(nèi)環(huán)境的紊亂，根據(jù)患者情況制定合理的預充計劃，低溫體外循環(huán)時血液稀釋的程度維持0.25左右，以保證氧供；對于體重較大，HCT較高，病情較穩(wěn)定的患者可在肝素化前進行放血保存，在脫離體外循環(huán)后回輸；在預充和復溫階段使用人工白蛋白或甘露醇等維持一定的滲透壓從而減輕組織水腫[12]。根據(jù)手術(shù)進展，適當利尿和超濾，實施優(yōu)質(zhì)的液體管理以保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。轉(zhuǎn)流過程中灌注的流量應隨著患者溫度正相關(guān)變化，在不影響術(shù)野在前提下流量稍高，流量與溫度相結(jié)合保證全身良好的灌注，避免局部產(chǎn)生酸中毒[13-14]。

3.3 腦保護與溫度管理

密切關(guān)注外科手術(shù)進展，注意與手術(shù)團隊溝通。在降溫階段，采用稍高流量全身降溫，充足的降溫時間保證降溫均勻。在選擇性腦灌注（ASCP）前與外科醫(yī)生確認灌注血路狀況、患者溫度等，與麻醉師溝通確認停循環(huán)前特殊藥物的使用，與巡回護士溝通確保冰帽及計時確認。ASCP過程中監(jiān)測泵壓，阻斷無名動脈通過右側(cè)腋動脈進行單側(cè)腦灌注時流量一般設定5～10 ml/kg*min并維持泵壓＜80 mmHg，Willis環(huán)完整情況下右側(cè)橈動脈測壓應有讀數(shù)（10～25 mmHg），如果流量低而泵壓高，及時檢查回路排除管路問題可在左頸總動脈插管行雙側(cè)腦灌注。停循環(huán)時間＞30 min者每10 min提醒外科醫(yī)生一次。下半身深低溫停循環(huán)（DHCA）結(jié)束后再次使用激素（甲強龍30 mg/kg）并適當利尿，維持低溫灌注償還氧債直至混合靜脈血氧飽和度至85%以上視手術(shù)情況開始緩慢復溫，肛溫26℃以下一般維持3℃～5℃的溫差復溫，并使用變溫水床和暖風機。復溫過程頭部冰帽繼續(xù)維持，避免上下半身溫差過大?；颊邷囟却笥?8℃時適當使用甘露醇脫水并減輕氧自由基造成損傷。

合理的液體管理和循環(huán)灌注、采用逐級緩和的升降溫策略等腦保護措施、并重視重要臟器的保護，是Cabrol手術(shù)治療Stanford A型主動脈夾層的體外循環(huán)的合理策略，可以有效改善預后。