閻 燕，梁海瑛，楊忠偉*

（新疆奎屯市兵團(tuán)第七師醫(yī)院，新疆 伊犁 833200）

前言：冠心病是中老年人的常見疾病，介入治療、藥物治療是兩種比較常用的治療方式，視病情而定，但抗血小板治療是大部分患者都要接受的治療方案，達(dá)到鞏固療效的目的，氯吡格雷、阿司匹林是抗血小板治療方案中的常用藥物，一般都選擇雙聯(lián)抗血小板治療，使患者心肌缺血等疾病癥狀得到改善，但是應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分患者會(huì)因此而發(fā)生上消化道出血的狀況，本文從其發(fā)生率、影響因素兩個(gè)角度進(jìn)行分析，詳細(xì)內(nèi)容見正文部分描述。

1 資料及方法

1.1 一般資料

從本院醫(yī)治的冠心病患者當(dāng)中選出110例（2012年1月～2017年12月），包括67例男性患者和43例女性患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無(wú)其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病；（3）精神狀態(tài)正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有出血傾向史或合并出血性疾病的患者；（2）存在肝臟疾病史的患者；（3）處于起搏器、支架植入或血管造影術(shù)圍術(shù)期的患者；（4）正在應(yīng)用抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素、非甾體類藥物的患者。

上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在黑便、嘔血等疾病癥狀；（2）隱血試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性；（3）血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平降低。

根據(jù)雙聯(lián)抗血小板治療過(guò)程中是否發(fā)生上消化道出血，將110例患者分成兩組，發(fā)生上消化道出血的患者納入觀察組，未發(fā)生上消化道出血的患者納入對(duì)照組中。

1.2 方法

110例患者都接受雙聯(lián)抗血小板治療方案，即口服氯吡格雷片（75 mg/片）和阿司匹林片（100 mg/片），兩種藥物都每天服用一次，每次服用一片。

觀察組：確診是上消化道出血后，立即停止雙聯(lián)抗血小板治療方案，實(shí)施對(duì)癥止血治療措施，嚴(yán)格禁食，觀察組所有患者都靜脈滴注蘭索拉唑等藥物，起到抑制胃酸分泌的作用，都靜脈滴注氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液、靜推血凝酶，達(dá)到止血的作用，予以猴頭菌提取物顆?？诜?，對(duì)胃黏膜進(jìn)行保護(hù)，失血性休克患者，適當(dāng)補(bǔ)充血紅蛋白、血容量，靜脈輸血400～2000 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

收集整理兩組患者的病例資料，包括年齡、性別、既往胃腸病史、幽門螺桿菌感染情況、腎功能等，分析上消化道出血的影響因素。

統(tǒng)計(jì)觀察組患者的出血量以及出血程度等指標(biāo)，若是需要直接輸血或注射升壓藥物，并且存在失血性休克癥狀，則判定是嚴(yán)重出血，反之則是輕微出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

文中計(jì)數(shù)（x2檢驗(yàn)）、計(jì)量（t檢驗(yàn)）資料用SPSS 20.0軟件處理，P＜0.05表示對(duì)比數(shù)據(jù)有很大差別。

2 結(jié) 果

2.1 影響因素分析

110例患者中，在雙聯(lián)抗血小板治療期間，有24例發(fā)生上消化道出血，發(fā)生率為21.82%，即24例納入觀察組中，其余86例納入到對(duì)照組中，如表1所示，觀察組胃腸病史、聯(lián)合口服質(zhì)子泵抑制劑、幽門螺桿菌感染、腎功能減退比例以及平均年齡都高于對(duì)照組，負(fù)荷劑量比例較對(duì)照組更低，P＜0.05，兩組性別比例差別不大，P＞0.05。

2.2 上消化道出血分析

24例上消化道出血患者中，出血癥狀持續(xù)時(shí)間平均為（2.23±2.01）天，11例（45.83%）在一個(gè)月內(nèi)出血，9例（37.50%）在三個(gè)月內(nèi)出血，4例（16.67%）在六個(gè)月內(nèi)出血，出血量最高者達(dá)到3695 mL，最低者為312 mL，2例（8.33%）屬于嚴(yán)重出血，22例（91.67%）屬于輕微出血，經(jīng)對(duì)癥治療后出血癥狀均有所緩解。

表1 影響因素分析[n（%）]

3 討 論

雙聯(lián)抗血小板治療是冠心病的常用治療方案，即阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，但是應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)很高，本次研究中，上消化道出血發(fā)生率為21.82%，若是不及時(shí)治療，很可能危及到生命安全，雙聯(lián)抗血小板治療方案通常應(yīng)用在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)圍術(shù)期，當(dāng)發(fā)生出血事件后，會(huì)對(duì)藥物療效產(chǎn)生會(huì)影響，需停止該方案，還可能增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)，故此在治療過(guò)程中要準(zhǔn)確篩查出血因素，積極防治。

大多數(shù)情況下，上消化道出血以無(wú)痛慢性出血、黑便為初始癥狀，本次研究得出，胃腸病史、聯(lián)合口服質(zhì)子泵抑制劑、幽門螺桿菌感染、腎功能減退、平均年齡、負(fù)荷劑量是引發(fā)上消化道出血的主要幾大因素。既往有胃腸病史的患者，其胃腸功能比較脆弱，受到藥物的刺激后，很可能發(fā)生障礙，引起出血；質(zhì)子泵抑制劑會(huì)使氯吡格雷的抗血小板效果降低[1]，很容易發(fā)生心肌梗死等心血管事件；年齡越大，發(fā)生幽門螺桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)越高，幽門螺桿菌感染會(huì)增加胃酸的分泌量[2]，導(dǎo)致黏膜中心粒細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)而阿司匹林對(duì)胃黏膜的損害程度增加；年齡越高，氧化能力等肝酶活性不斷下降，無(wú)法完全清除藥物，并且阿司匹林和氯吡格雷還會(huì)對(duì)血小板聚集過(guò)程產(chǎn)生抑制[3]，影響凝血功能，此外，年齡越高，胃黏膜功能越低，防御系統(tǒng)較弱，胃黏膜保護(hù)力很差，容易發(fā)生上消化道出血；氯吡格雷選擇負(fù)荷劑量后，一般在4～24小時(shí)左右達(dá)到平穩(wěn)的狀態(tài)，若是無(wú)負(fù)荷劑量，需要4～7天才可達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

總之，上消化道出血是冠心病患者在雙聯(lián)抗血小板治療期間的常見不良表現(xiàn)，可能在治療后一個(gè)月或一個(gè)月之后發(fā)生，跟患者的年齡、胃腸病史等多個(gè)因素有關(guān)，在治療過(guò)程中，要加強(qiáng)病情的監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)用胃黏膜保護(hù)藥物，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。