梁 磊，董玉梅，李 萍，張 彬，姜先雁，王松濤，常 瑜

（青島阜外心血管病醫(yī)院，山東 青島 266034）

隨著慢病管理理念的不斷深入[1-2]，人們逐漸認識到醫(yī)療服務體系不僅僅是關注患病的人群，而要跟健康管理有機結合在一起。2015年公布的“冠心病醫(yī)療結果評價和臨床轉化研究”（即China PEACE研究）中明確指出在過去的十年中，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）手術量明顯增加[3-4]，面對龐大的PCI術后患者人群，如何規(guī)范患者術后的管理以減少臨床事件的發(fā)生，提高患者的生活質量是一個發(fā)人深省的問題[5-6]。我單位作為China PEACE研究協(xié)作單位之一，受研究啟發(fā)構建了專業(yè)的PCI術后患者隨訪門診并進行了一系列延伸服務，現(xiàn)就我們的體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨訪對象為在我科行冠狀動脈造影檢查后行PCI術的患者，在自愿的基礎上參加術后隨訪，簽署知情同意書。按手術種類，手術年份，手術臺次隨機編碼，如2017年第一臺PCI術后患者編碼為P2017001。每例患者均同時建立紙質檔案及電子檔案，由專人管理。

1.2 隨訪門診人員的構成及分工

隨訪門診由科主任擔任組長，2～3名高級職稱并有PCI手術資質的醫(yī)生輪流坐診，負責與PCI術后患者面對面的診察。2名中級職稱醫(yī)師協(xié)助，1名負責門診日常工作安排，電話隨訪患者，檢查結果的初步判讀；1名負責隨訪對象入選，出院前的訪視及基線資料的收集整理。高年資護師1名，負責一些輔助檢查的完成，血樣本的處理，檔案的保管及隨訪對象的預約。專職數(shù)據(jù)分析處理人員1名，負責檔電子數(shù)據(jù)的錄入，數(shù)據(jù)資料的分析及整理等。

1.3 隨訪截點及隨訪內容的設定（見表1）

表1 隨訪內容及截點設定

1.3.1 隨訪截點設定為PCI術后1個月（4±2）周，3個月，6個月，1年及以后每年，因隨訪階段不同，每次的隨訪內容也不相同。

1.3.2 隨訪內容的設定（表1）：①了解患者癥狀即預后，如有無心絞痛再發(fā)、心功能不全、再發(fā)心肌梗死、出血、再住院、死亡等心臟不良事件，在PCI術后1、3、6個月，1年及之后的每1年；②了解藥物依從性（采用Morisky藥物依從性調查量表），在PCI術后1、3、6個月，1年及之后的每1年；③了解生活方式的改善情況（采用完整的生活質量QOL評價表），如飲食結構、運動情況、戒煙限酒、體重控制情況、心理因素等，在PCI術后1、3、6個月，1年及之后的每1年；④血液檢測指標，三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及潛血）、生化系列等在PCI術后1、3、6個月，1年及之后的每1年；心肌酶譜及Pro-BNP，在PCI術后的1個月（主要針對心肌梗死及心功能不全患者）；⑤臨床檢查指標，靜息心電圖檢查，在PCI術后1、3、6個月，1年及之后的每1年；心臟彩超檢查，在PCI術后1個月（主要針對心肌梗死及心功能不全患者），6個月，1年及之后的每1年；Holter檢查（主要針對心肌梗死及心功能不全患者），在PCI術后1、6個月，1年及之后的每1年；冠脈造影檢查，在PCI術后1年或者有再發(fā)心臟事件時。

1.4 隨訪流程（圖1，圖2）

圖2 隨訪流程圖

1.4.1 入選患者，對患者進行出院訪視，完善基線資料：符合入選標準的患者在出院前由1名隨訪醫(yī)師對其進行出院宣教，包括藥物的服用、生活方式的指導、心臟康復指導、隨訪指導等，并發(fā)放隨訪手冊，留取隨訪電話?；颊呋€資料，包括人口學特征、生活方式、入院記錄（病史、既往病史、診斷等）、手術記錄、藥物治療記錄、檢查及檢驗報告、出院小結等由該隨訪醫(yī)師復印留取紙質版，隨機編碼，將檔案袋送至隨訪門診，再次錄入電子系統(tǒng)建檔。

1.4.2 患者日常隨訪：由隨訪護師提前電話提醒患者隨訪時間，患者到院后掛便民隨訪號直接進入隨訪門診。攜隨訪手冊，根據(jù)不同隨訪階段，由隨訪醫(yī)師開據(jù)檢查單及化驗單（心電圖及全部抽血項目在隨訪門診及可完成），完成隨診問卷?；灅吮镜乃蜋z及報告的取回均由隨訪門診工作人員代為完成?；颊邤y帶本次到檢的所有結果至高資隨訪醫(yī)生處就診，根據(jù)患者癥狀及檢查結果，醫(yī)師給出指導方案，完成面訪。隨訪手冊由隨訪門診工作人員填寫完整，預約及提醒患者下次隨訪時間。此次隨訪資料由隨訪門診工作人員整理歸檔，分別歸檔至紙質檔案及錄入電腦。完成1次完整隨訪。

隨訪護師還每個月對患者進行1次電話隨訪，主要起到督促，提醒及及時了解藥物的服用情況、有無心血管不良事件發(fā)生，電話隨訪內容只做筆記，不記入隨訪手冊。如電話隨訪有心臟不良事件的發(fā)生，則及時通知隨訪醫(yī)師，進行相關資料的搜集、匯報及討論，并及時給予患者反饋，早發(fā)現(xiàn)早治療。

隨訪門診每月為隨訪患者組織1次健康宣教講課，請相關介入專家針對冠心病的知識進行科普，提高患者的自我管理意識。

1.4.3 心臟康復的啟動：進入心臟隨訪體系的患者如有心臟康復的需要，可直接入心臟康復門診，進行系統(tǒng)的心臟康復，心臟康復的進程仍納入到隨訪進程項目中。

1.5 隨訪門診質量監(jiān)控

隨訪質量是整個隨訪體系的核心，隨訪門診由科主任總監(jiān)，主要從面訪的質量，輔助檢查的質量及心臟不良事件判讀三方面保證高質量的隨訪。對于面訪和輔助檢查采取不定期抽查的方式，科主任不定期抽查隨訪門診，在隨訪過程中了解是否嚴格按照隨訪流程，工作人員服務態(tài)度，患者滿意度等；對于輔助檢查的質量，科主任、護士長不定期監(jiān)督隨訪門診護士抽血流程、做心電圖是否規(guī)范、血樣本的存儲溫度條件等是否達標等；對于心臟不良事件的判讀，科主任每月組織隨訪高年資醫(yī)師、隨訪醫(yī)師和護理及數(shù)據(jù)分析員共同對心臟不良事件進行討論，嚴格審定。

1.6 隨訪門診特色

1.6.1 避免門診的擁擠現(xiàn)象：參加隨診患者直接入隨診門診與普通患者分流，即避免了人多擁擠的現(xiàn)象又可享受高水平的介入專家一對一有針對性的診療服務。

1.6.2 就診程序的簡便及費用的優(yōu)惠：參加隨訪患者直接在隨訪門診完成抽血、心電圖等檢查，可以減免此部分費用，且血樣本及檢驗結果由專人取送，省卻了患者來回奔波的繁瑣。

1.6.3 病史資料的完整性：患者所有就診資料都存于隨訪中心，每次就診時不管紙質版或電子版都方便調閱，使專家對患者的了解更全面更到位，從而有利于患者的個體化治療。

1.6.4 與心臟康復無縫對接，相輔相成：進入心臟隨訪體系的患者如有心臟康復的需要，可直接入心臟康復門診，進行系統(tǒng)的心臟康復。隨訪是心臟康復的重要病患來源，心臟康復則是對隨訪工作的進一步完善，二者相輔相成。

2 結 果

2015年01月～2017年11月我院行PCI手術的患者約1885臺次，簽署知情同意書進入隨訪體系的1573人次，占83.45%。2周隨訪門診完成率1526例（97.03%），1個月隨訪門診完成率1518例（96.54%），3個月隨訪門診完成率1505例（95.68%），6個月隨訪門診完成率1519例（96.57%），1年隨訪門診完成率1527例（97.12%），總體隨訪率完成在95%以上。1年時支架復查率1355例（86.14%）。隨訪電話2萬余次，平均通話時間10 min以上。搜集各類事件472例，其中判定為心臟不良事件的128例。此外，我們還根據(jù)隨訪情況對患者服藥的依從性、調脂藥物的使用、β受體阻滯劑的使用、雙抗的使用等一系列問題進行了分析總結，結論尚待發(fā)表中。

3 討 論

隨訪是指醫(yī)院對曾在醫(yī)院就診的患者以通訊或其他的方式，進行定期了解患者病情變化和指導患者康復的一種觀察方法[7]。專業(yè)的臨床隨訪打破了醫(yī)院的墻，是醫(yī)療服務工作的延伸，是患者在醫(yī)院治療的進一步補充和完善，既體現(xiàn)了以人為本的服務理念，又是提高疾病臨床診治水平的重要途徑，同時推進了臨床科研工作的開展[8-9]。

根據(jù)我們的經(jīng)驗，針對PCI患者術后的專業(yè)隨訪給我們帶來以下獲益。首先，提高了患方的生活質量，增進了醫(yī)患關系。規(guī)范的PCI術后隨訪為患者提供了專業(yè)的醫(yī)療服務，增強了自我管理意識，提高了自我管理能力，最大限度的提高了患者術后的生活質量。同時，定期的交流增進了醫(yī)患感情，使醫(yī)患關系和諧、穩(wěn)定。其次，規(guī)范的術后隨訪門診提高了臨床診療水平。通過患者在院記錄及完整的隨訪記錄，我們既能發(fā)現(xiàn)診療中的共性，又能發(fā)現(xiàn)診療中的特殊情況，并及時做出總結，從而將經(jīng)驗運用指導臨床工作，其最終獲益者仍是患者，更體現(xiàn)了以人為本的理念。再者，有利于和交叉專業(yè)的相互促進。專業(yè)的隨訪門診患者群相對固定，有利于與新興的專業(yè)如心臟康復等有機結合[10]，為其提供患者來源，二者相輔相成。最后，大量的臨床數(shù)據(jù)有利于臨床科研的提高。隨訪門診隊列相對固定，數(shù)據(jù)量大，真實可靠，有助于深入加強學科科研內涵建設，產(chǎn)出高質量臨床研究成果[11]。

目前我們的隨訪門診還比較“年輕”，對已有的隨訪數(shù)據(jù)還需進一步分析整理，是否借助目前一些比較成熟的第三方隨訪軟件還需結合本院的實際情況而定[12]，且隨訪流程需要在以后更長的時間里不斷完善。此外作為專科醫(yī)院，不斷完善PCI術后的隨訪經(jīng)驗并將其推而廣之，運用到如電生理等方面，有待進一步觀察，這些都是我們需要思考的問題。希望能和廣大同行一起探討，進步。