張 瑜，向玉鸞，李利華

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科，云南 大理 671000）

先天性單側(cè)肺動(dòng)脈缺如（unilateral absence of pulmonary artery，UAPA），是非常罕見的先天性心血管畸形。1868年由Fraentzel首次報(bào)道[1]，現(xiàn)將我院收治的1例患者報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

患者，女，36歲，因“活動(dòng)后胸悶、心悸、氣促2月”于2017年04月29日就診于大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院?；颊?月前開始出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣促，休息后可自行緩解，至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，測血壓升高（具體不詳），未進(jìn)一步診治，此后活動(dòng)后胸悶、心悸、氣促癥狀持續(xù)存在，程度無加重，自行在家監(jiān)測血壓，波動(dòng)在“140～150/90～100 mmHg”，未服用降壓藥物治療，夜間睡眠差，入睡困難，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，為求進(jìn)一步診治而入院?；颊?0年前在孕中期曾出現(xiàn)雙下肢浮腫及活動(dòng)后心悸、氣促，因順產(chǎn)后癥狀消失，故未進(jìn)一步診療。患者母親及姨媽均于40歲時(shí)猝死（具體不詳）。

1.2 入院查體

BP160/96 mmHg，SPO289%，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，口唇、甲床發(fā)紺，頸靜脈充盈明顯，左側(cè)胸廓稍塌陷，右側(cè)胸廓飽滿。左側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減弱。雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線內(nèi)0.5 cm，未觸及震顫，心界向右擴(kuò)大，P2亢進(jìn)，胸骨左緣第2肋間可聞及連續(xù)性雜音，三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期粗糙噴射樣雜音。腹部平坦，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無浮腫。

1.3 輔助檢查

十二導(dǎo)聯(lián)心電圖示：1.竇性心動(dòng)過速；2.右房肥大；3.右室肥大伴勞損。胸片示：心影增大，肺動(dòng)脈段突出，肺血增多，建議結(jié)合心臟超聲檢查。心臟彩超示：1.右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣中量反流，重度肺動(dòng)脈高壓：128 mmHg（右心負(fù)荷超聲改變）；2.心臟舒張功能降低，收縮功能正常；EF：74%。肺動(dòng)脈CTA示：左肺動(dòng)脈干缺如，考慮發(fā)育異常；主動(dòng)脈騎跨，右位主動(dòng)脈弓；心影增大，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉影像。血常規(guī)示：紅細(xì)胞9.39×1012/L，血紅蛋白252 g/L。BNP：76.3 pg/mL。

1.4 治療經(jīng)過

入院初予吸氧、利尿、擴(kuò)血管、抗心室重塑、抗血小板等治療，癥狀緩解不明顯，隨后心臟彩超提示右心擴(kuò)大，重度肺動(dòng)脈高壓，但未提示先天性心臟病，結(jié)合患者對癥處理后自覺癥狀緩解不明顯，血常規(guī)中紅細(xì)胞、血紅蛋白異常升高及心臟瓣膜聽診雜音，完善肺動(dòng)脈CTA檢查。明確診斷為：1、先天性左肺動(dòng)脈缺如并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，主動(dòng)脈騎跨，右心擴(kuò)大，重度肺動(dòng)脈高壓，心功能II級(jí)；2、高血壓病2級(jí)，很高危險(xiǎn)組。隨后調(diào)整治療糾正心衰、抗凝、降壓、抗重塑、降肺動(dòng)脈壓、放血等治療，規(guī)律服用依那普利10 mg/d，美托洛爾片25 mg/d，華法林3 mg/d，西地那非片50 mg/d，并2次靜脈放血，經(jīng)上述治療11天后，患者心悸、氣促癥狀明顯減輕，好轉(zhuǎn)出院。建議患者出院后至北京阜外醫(yī)院進(jìn)一步診治，評(píng)估手術(shù)指針，但因家庭經(jīng)濟(jì)原因，未進(jìn)一步診治。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

1.5 隨訪

患者出院后規(guī)律服藥。1月后當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院血常規(guī)示紅細(xì)胞7.04×1012/L，血紅蛋白206g/L，HCT 62.7%，患者無明顯胸悶、心悸等癥狀。2月時(shí)本院隨訪，患者無胸悶、心悸、氣促等癥狀，血壓控制好，口唇、甲床僅輕度發(fā)紺，全身無浮腫。血常規(guī)示：紅細(xì)胞6.16×1012/L，血紅蛋白187 g/L?；颊呃^續(xù)間斷低流量吸氧、降壓、抗重塑、抗凝、降肺動(dòng)脈壓等治療。囑患者定期復(fù)查心臟彩超，監(jiān)測肺動(dòng)脈壓，必要時(shí)聯(lián)合內(nèi)皮素受體拮抗劑降低肺動(dòng)脈壓。結(jié)合患者血常規(guī)的紅細(xì)胞及血紅蛋白計(jì)數(shù)改變以及臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，考慮患者病情緩解，繼續(xù)長期隨訪治療。

2 討 論

先天性單側(cè)肺動(dòng)脈缺如（unilateral absence of pulmonary artery，UAPA），是特別罕見的先天性心血管畸形，合并其他先天性心臟畸形的UAPA更為罕見。國外Ten等曾報(bào)道UAPA的發(fā)病率為1/200，000，且以右肺動(dòng)脈缺如為表現(xiàn)的病例更常見，其中小兒合并畸形的病例常見，約占78%[2-3]。由于合并心臟畸形的UAPA患者常常在幼年時(shí)期即死亡，因此成人合并心臟畸形的UAPA患者較為罕見，而單純性UAPA患者生存時(shí)間相對更長，國外有學(xué)者報(bào)道單純性UAPA患者最長壽命為68歲[4]?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對本病的解剖特點(diǎn)、病理生理基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)診斷方法及治療方法進(jìn)行相關(guān)介紹。

UAPA的解剖特點(diǎn)是主肺動(dòng)脈與肺內(nèi)肺動(dòng)脈之間的連接段單側(cè)缺如。在胚胎時(shí)期，大動(dòng)脈的發(fā)育起源于胚胎中動(dòng)脈干，通過6對主動(dòng)脈弓與背側(cè)的主動(dòng)脈相連。血管后壁組織與動(dòng)脈干間隔相融合是動(dòng)脈干分隔成兩個(gè)大動(dòng)脈的基礎(chǔ)。動(dòng)脈干旋轉(zhuǎn)使主肺動(dòng)脈間隔卷成圈，從而產(chǎn)生了主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間正常的螺旋關(guān)系。主肺動(dòng)脈間隔缺陷和永存動(dòng)脈干代表了各種不同程度的分隔失敗。盡管6個(gè)主動(dòng)脈弓似乎有序地出現(xiàn)，弓系統(tǒng)的部分以及背側(cè)主動(dòng)脈卻在胚胎發(fā)育過程中的不同時(shí)間消失，第一、第二和第五對動(dòng)脈弓完全消退，第六弓的近側(cè)部成為右和左肺動(dòng)脈，第六弓左側(cè)遠(yuǎn)段變成動(dòng)脈導(dǎo)管。多處弓系統(tǒng)的消退異常會(huì)產(chǎn)生各種弓異常[5]，換言之，在胚胎發(fā)育時(shí)期，任何原因?qū)е缕湮茨芡交虬幢壤M(jìn)行其位置的轉(zhuǎn)變、銜接，就會(huì)形成先天性的肺動(dòng)脈發(fā)育畸形或缺如。本病可表現(xiàn)為單側(cè)缺如，也可表現(xiàn)為雙側(cè)缺如，但雙側(cè)者胚胎時(shí)期或剛出生即死亡，故臨床上以單側(cè)者為多見。左肺動(dòng)脈缺如常合并先天性心臟?。s80%），其中以法洛四聯(lián)癥為主，右肺動(dòng)脈缺如常合并室間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉[6]，而UAPA合并先天性心臟病，常發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓及充血性心力衰竭。UAPA患側(cè)肺灌注主要是通過側(cè)枝循環(huán)得以實(shí)現(xiàn)。本例患者曾順產(chǎn)1子，既往曾有雙下肢浮腫病史，但活動(dòng)后胸悶、氣促癥狀不明顯，考慮可能與側(cè)枝循環(huán)豐富有關(guān)，本院肺動(dòng)脈CTA檢查未提供肺內(nèi)側(cè)枝循環(huán)情況，故無法證實(shí)。

肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制為：1.肺阻力血管橫截面積解剖學(xué)上的減少；2.肺阻力血管收縮；3.肺血流量的大量增加；4.左側(cè)心臟和肺靜脈壓力增加；5.血液粘度增高；6.附近區(qū)域肺泡壓升高壓迫肺阻力血管；7.擴(kuò)張的支氣管循環(huán)[5]。結(jié)合本例患者，由于慢性缺氧及酸血癥導(dǎo)致肺血管收縮，肺小動(dòng)脈血流速度加快導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷加重，健側(cè)肺血流量增多，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉導(dǎo)致肺循環(huán)血流量加大，繼發(fā)性紅細(xì)胞及血紅蛋白增多導(dǎo)致血液粘稠度高等因素，均可能參與導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增高，繼而并發(fā)慢性肺源性心臟病。

本病的臨床表現(xiàn)，國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道主要為反復(fù)呼吸道感染史、呼吸困難、咯血、活動(dòng)受限、胸痛、乏力、高原肺水腫等，其中反復(fù)呼吸道感染史更為常見（約48.3%）[7-10]，感染可發(fā)生在雙側(cè)肺部，也可發(fā)生在健側(cè)，但患側(cè)更常見，有國外學(xué)者曾分析，患側(cè)感染常見可能的原因是患側(cè)肺部無靜脈血灌注，導(dǎo)致肺泡低碳酸血癥，引起支氣管收縮、纖毛擺動(dòng)清除能力下降、炎癥細(xì)胞隨靜脈血到達(dá)患側(cè)減少[11]。國外的一個(gè)報(bào)道回顧性分析了1978～2000年文獻(xiàn)報(bào)道的單純性UAPA病例共108例，其中44%存在肺動(dòng)脈高壓，40%表現(xiàn)為活動(dòng)受限及呼吸困難，37%表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染史，約20%有咯血[2]。體檢常發(fā)現(xiàn)胸廓畸形，以患側(cè)胸廓縮小、對側(cè)胸廓代償性擴(kuò)大、肋間隙增寬為主要特點(diǎn)，還可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸音減低、心界改變、縱膈向患側(cè)移位等，合并肺動(dòng)脈高壓者可在肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聞及P2亢進(jìn)、心音分裂等體征。

UAPA的早期診斷非常重要，既可延緩病情，也可改善長期預(yù)后。目前常用的方法為胸部X線、超聲心動(dòng)圖、肺血管造影、右心室導(dǎo)管檢查、多排螺旋CT、MRI等，但診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍為肺動(dòng)脈造影檢查和右心導(dǎo)管檢查[8]，不僅能精確地測量肺動(dòng)脈壓力，還能反映UAPA位置及側(cè)枝循環(huán)血管情況，且能明確合并畸形的情況，不足之處在于有創(chuàng)、昂貴且具有一定風(fēng)險(xiǎn)，不能同時(shí)反映肺內(nèi)情況。超聲心動(dòng)圖檢查雖有簡單、快捷、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但其受肺動(dòng)脈局部解剖因素影響，使其具有一定的局限性。近幾年，肺動(dòng)脈CTA、核磁共振肺血管造影在臨床診療工作中廣泛應(yīng)用，逐步成為診斷UAPA的重要方法之一。

UAPA的治療目前尚無良策，多為對癥處理，如防治反復(fù)發(fā)生的肺部感染，間斷利尿減輕肺血量，緩解活動(dòng)后胸悶氣促癥狀，治療咯血，家庭氧療等。合并肺動(dòng)脈高壓者可長期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（如硝苯地平、西地那非等），有助于改善長期預(yù)后。由于健側(cè)肺血流量增多，導(dǎo)致局部血管所受應(yīng)切力增加，從而加重血管內(nèi)皮損傷，加之慢性缺氧導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞、血紅蛋白增多，血液粘稠，因此UAPA患者是發(fā)生血栓栓塞事件的高危人群，故可采用抗凝治療，通常選擇使用華法林，近年來，隨著新型抗凝藥物的研究與應(yīng)用增多，推測使用直接凝血酶抑制劑（如阿加曲班）以及直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）等，可獲得理想的抗凝效果，但相關(guān)文獻(xiàn)在國內(nèi)尚未報(bào)道。本例患者由于慢性缺氧、血液粘稠度高、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉導(dǎo)致肺循環(huán)血流量加大、健側(cè)肺血流量增多等，均可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增高，并存在繼發(fā)性肺源性心臟病，給予長期口服西地那非治療，并長期隨訪，在血壓可耐受情況下，逐漸加大西地那非用量。

目前針對UAPA的手術(shù)治療方案國內(nèi)報(bào)道甚少，有國外學(xué)者報(bào)道，對于此類患者行患側(cè)肺動(dòng)脈重建是理想的手術(shù)治療方案，術(shù)前通過肺血管造影了解患側(cè)肺內(nèi)肺動(dòng)脈情況，將肺動(dòng)脈主干與其吻合，達(dá)到恢復(fù)患側(cè)肺動(dòng)脈灌注的目的，進(jìn)而對降低肺動(dòng)脈壓力，改善肺功能，改善長期預(yù)后有良好效果，但該手術(shù)難度大，技術(shù)要求高[12]，國內(nèi)尚未見報(bào)道。國內(nèi)針對UAPA合并的心血管畸形進(jìn)行了探索性的介入治療，取得了不錯(cuò)的療效。彭道地等[13]曾報(bào)道對1例UAPA合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，術(shù)后半年隨訪，患者呼吸困難等癥狀消失，活動(dòng)耐量提高。阜外醫(yī)院對6例UAPA合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患者進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療，術(shù)后多數(shù)患者肺動(dòng)脈壓下降，心臟較前縮小，無殘余分流[14]。對于難治性右心衰竭患者，可行球囊房間隔造口術(shù)，減輕右心室負(fù)荷，提高左心室輸出量；還可行肺移植或聯(lián)合心肺移植，但目前由于供體極度匱乏，臨床上很難發(fā)展為常規(guī)治療。