文/趙正宏

印度博帕爾MIC事故是人類歷史上最為嚴重的一次化工毒氣泄漏事故紹共造成6 495人死亡紹20余萬人深受其害備這團曾籠罩著博帕爾的致命毒霧將永遠籠罩在每個人的心中紹時刻警醒我們以史為鑒備

數(shù)以萬計的人在這場事故中失去了光明 圖片來源網(wǎng)絡

1984年12月3日，印度博帕爾農(nóng)藥廠發(fā)生異氰酸甲酯（CH3NCO，簡稱MIC）泄漏事故，短短幾天內(nèi)，造成2 500余人死亡，20余萬人受傷需要治療。一星期后，每天仍有5人死于這場災難。半年后的1985年5月，還有10人因事故受傷而死亡。據(jù)國際聚氨酯協(xié)會異氰酸酯分會提供的數(shù)據(jù)，該起事故共造成6 495人死亡、12.5萬人中毒、5萬人終身受害。受害者需要治療，孕婦流產(chǎn)，胎兒畸形、肺功能受損者不計其數(shù)。這是世界上最嚴重的一次化工毒氣泄漏事故。其死傷損失之慘重，震驚全世界，時至今日，仍令人觸目驚心。此次泄漏事故原因很多，但應急處置錯誤連連，是事故惡化升級成為災難的重要成因，教訓慘痛，值得反思。

死于博帕爾MIC泄漏事故的孩童 圖片來源網(wǎng)絡

事故發(fā)生與應急處置經(jīng)過

印度博帕爾農(nóng)藥廠將劇毒的MIC冷卻儲存在貯罐610、611里，為了防止貯罐超壓帶來的危險，工廠對每個MIC貯罐都安裝了由爆破片和安全閥組成的泄壓系統(tǒng)，該系統(tǒng)與工藝放空總管相連。工藝放空總管與1臺洗滌器和1個火炬連接，用NaOH溶液對來自工廠各單元的CO、MIC等有毒有害氣體進行洗滌燃燒處理。在一定溫度下，MIC會在鐵離子的催化作用下，與水發(fā)生強烈的放熱反應，故在設計過程中為貯罐配備了制冷系統(tǒng)。事故前，發(fā)生泄漏的MIC貯罐610裝有41 t物料，液位近于貯存能力的70%處，高于規(guī)程規(guī)定的50%限制液位。

12月2日22時20分，貯罐610的壓力為13.8 kPa。22時45分換班。23時，控制室操作人員注意到貯罐610的壓力為68.9 kPa，操作人員并不認為壓力異常，因為貯罐的正常操作壓力是13.8～172 kPa。但他不知道，40 min以前，貯罐壓力僅有13.8 kPa。換班前的操作人員是否已向接班人員交待相應的貯罐壓力因無記錄不得而知。

12月3日0時15分，車間操作人員報告在MIC生產(chǎn)區(qū)泄漏MIC，控制室操作人員發(fā)現(xiàn),此時貯罐壓力已達207 kPa，并仍在迅速上升，不一會兒就升至380 kPa。他向班長打電話匯報，并跑向貯罐，聽到了發(fā)自貯罐610的隆隆響聲和來自安全閥的尖叫聲，也感到了來自貯罐的輻射熱，當他跑回控制室時，聽到貯罐上面的水泥爆裂的聲音。他一回到控制室就試圖啟動洗滌器系統(tǒng)，但沒有成功。事故發(fā)生前，燃燒塔也處于維修狀態(tài)，與工藝系統(tǒng)分離。

0時20分，MIC生產(chǎn)班長向工廠負責人報告發(fā)生了泄漏事故，工廠負責人到達現(xiàn)場命令裝置停車。0時45分，儲罐超壓、安全閥起跳，貯罐610的MIC從廢氣洗滌器的排氣口散入大氣中。操作人員打開了水噴淋系統(tǒng)，但噴淋水只能達到15 m的高度，而此時MIC的排放高度為50 m，噴淋水的作用有限。操作人員還試圖啟動制冷系統(tǒng)，但是因為沒有制冷劑而失敗。大約1時，加工車間操作人員打開了毒氣警報器，但幾分鐘后，警報停止。工廠的警報經(jīng)常響起，各種原因引起的警笛一周要響20～30次，以致無法區(qū)分真正的危險報警，為避免麻煩，公司竟然把警笛設置為報警5 min后自動關閉。

在此次事故中，有近40 t劇毒的MIC及其反應物在2 h內(nèi)沖向天空，迅速向外擴散。高溫且密度大于空氣的MIC蒸汽，在當時17 ℃的大氣中，迅速凝聚成毒霧，貼近地面層飄移，許多人在睡夢中就離開了人世。而有更多的人被毒氣熏嗆后驚醒，涌上街頭，人們被這驟然降臨的災難弄得暈頭轉向，不知所措。博帕爾市頓時變成了一座恐怖之城，滿街遍野到處是人、畜和飛鳥的尸體，慘不忍睹。這次事故經(jīng)濟損失高達近百億美元，震驚整個世界。

應急處置錯誤與教訓透視

本次事故的直接原因：維修人員清洗工藝管道上被堵住的過濾器時，未遵循把清洗的管道和系統(tǒng)隔開、在閥門附近插上盲板的安全操作規(guī)程要求，實際作業(yè)中并沒有插盲板，導致沖洗水進入610貯罐。水與MIC反應發(fā)生放熱反應，并生成CO2。但由于工廠維護保養(yǎng)不到位，貯罐相關溫度、壓力儀器均已失效，操作人員沒能及時察覺到貯罐工況的異常變化。因熱量累積，加之氯仿及光氣（COCl2）提供的氯離子腐蝕管道產(chǎn)生的鐵離子的催化作用，反應愈來愈烈，MIC蒸汽壓和生成的CO2導致罐內(nèi)壓力直線上升，溫度急劇增高，造成泄漏事故發(fā)生。但當?shù)卣?、該公司應急管理混亂，應急處置連環(huán)錯誤（失效），是造成事故惡化升級,最終成為災難的重要原因。

風險意識薄弱 重大風險管控出現(xiàn)空檔

博帕爾農(nóng)藥廠主要生產(chǎn)氨基甲酸酯類農(nóng)藥西維因。生產(chǎn)的原料、產(chǎn)品及中間體中有多種有毒物質，其中包括劇毒的光氣和MIC等。MIC對人體的毒性表現(xiàn)為：眼和上呼吸道的刺激表現(xiàn)。低濃度引起咳嗽、流淚，高濃度致角膜潰爛、失明，刺激還可致上呼吸道感染及嗅覺喪失。高濃度的MIC可通過無損的皮膚吸收，引起皮膚水腫，組織壞死；可引起嚴重的急性肺水腫而致人死亡，并繼發(fā)感染、肺功能損傷及肺纖維化。MIC的長期影響有失明、不育、智力遲鈍等。

然而，政府各部門對博帕爾農(nóng)藥廠缺乏基本的風險意識和知識，對MIC的毒性及可能造成的重大后果辨識評估嚴重缺失。公司管理人員對MIC和光氣的急性毒性簡直到了無知的程度，他們經(jīng)常對朋友說：“當光氣泄漏時，用濕布將臉和嘴蓋上，就沒有什么危險了?！彼麄兘?jīng)常向市長說：“工廠一切事情都很正常，沒有什么值得操心的。工廠很安全，非常安全。”甚至印度勞動部長也說：“博帕爾工廠根本沒有什么危險，永遠不會發(fā)生什么事情。”

事故前，工廠為節(jié)約成本，甚至停用了制冷系統(tǒng)，貯罐內(nèi)MIC的實際溫度達到了15～20 ℃，遠遠高于設計時所期望的0 ℃。在較高溫度下，MIC與水的反應更加劇烈。

薄弱的風險意識，基本危險知識的缺失，使得重大風險管控出現(xiàn)空擋，這是災難發(fā)生的源頭之患。

對異常操作波動未進行應有的風險預判

控制室操作人員注意到，12月2日22時20分至23時，在短短40 min的時間里，貯罐610的壓力由13.8 kPa升至68.9 kPa，但一味盲從13.8～172 kPa的貯罐正常操作壓力，認為這種壓力迅速提升不算異常。由于對壓力異常波動缺乏基本的警覺，沒有進行應有的風險預判，從而未能及時查找異常波動的原因，錯失了發(fā)現(xiàn)、處置閥門內(nèi)漏，從根本上阻斷泄漏事故發(fā)展的最佳時機。若能及時發(fā)現(xiàn)，切斷水的漏入，泄漏或許就不會發(fā)生，至少不會如此嚴重：因為安全閥并未失靈，依然可以在部分泄漏后回落關閉，中止泄漏的繼續(xù)。

員工應急知識不足 應急技能差

維修人員清洗管道時，閥門附近沒有插盲板，對水流入MIC貯罐后可能發(fā)生的后果并不知曉；控制室操作人員注意到MIC貯罐的壓力突然上升，但沒有尋找壓力上升的原因；為防止壓力上升，工廠設置了一個空貯罐，但操作人員沒有打開該貯罐的閥門；對應急設備設施不檢查、不維護、不使用等。諸如此類，充分證明該公司員工缺乏基本的應急培訓，缺乏必要的自救、互救知識和應急處置技能。

多道應急設施被人為失效 應急處置失控

為防止MIC泄漏，工廠設計安裝了報警、廢氣洗滌器、噴淋降溫、安全閥、燃燒塔等多道應急設施，從工藝設計上是合理的，具有控制這種泄漏事故的能力。然而，多道應急設施，除了安全閥可以正常使用，貯罐610的溫度計被拆除，噴淋器不能充分發(fā)揮作用，廢氣洗滌器失效，燃燒塔被人為地拆除、停用。多道應急設施被人為失效，造成泄漏事故完全處于失控狀態(tài)，迅速惡化升級。

應急救援計劃嚴重缺失 事故惡化為災難

由于風險意識薄弱，風險管控缺失，特別是該公司及當?shù)卣緵]有制定應急救援和疏散計劃。一切救援工作僅圍繞生產(chǎn)現(xiàn)場處置展開，根本沒有及時采取疏散周圍群眾、實行交通管制、組織醫(yī)療救護等一系列防止出現(xiàn)群死群傷的應急措施。

事故當夜，市長打電話詢問工廠毒氣的性質，被告知氣體沒有什么毒性，只不過會使人流淚。一些市民打電話給當局問發(fā)生了什么事，回答是搞不清楚，并勸說居民，對任何事故的最好辦法是呆在家里不要動。MIC可與水發(fā)生劇烈反應，因此用水較容易破壞其危害性，如用濕毛巾可吸收MIC并使其失去活性，這一信息若向居民及時發(fā)布可免去很多人的死亡和雙目失明。結果不少人在家中被毒氣活活熏死。當人們完全處于無助的狀態(tài)，事故便急劇向著災難方向發(fā)展。

更為令人痛心的是，醫(yī)療當局和醫(yī)務人員都不知道人員搶救方法。當12月5日美國聯(lián)合碳化公司打來電話稱可用硫代硫酸鈉進行搶救時，該廠怕引起恐慌而沒有公開這個信息。12月7日，西德著名毒物專家?guī)Я?萬支硫代硫酸鈉來到印度的事故現(xiàn)場，說明該藥搶救中毒病人很有效，但州政府持不同意見，要求專家離開博帕爾市。如此種種無知的行為，使得事故不可逆轉地持續(xù)惡化。

啟示

以上貫穿事故應急處置全過程的諸多失誤和最終造成的災難性后果，歸根結底是公司、政府相關人員應急意識低，應急素質差，風險防控能力嚴重不足造成的。這起事故，用殘酷的事實證明了強化應急管理、科學救援處置的極端重要性。以史為鑒，可以知興替。透過這起事故災難，應該充分認識到風險辨識是開展應急管理的基礎，風險辨識評估必須系統(tǒng)全面。應急預案是根本保障，必須編制科學、實用、好用的預案，應急裝備、設施完好可靠，不斷加強預案演練。同時，要加強應急培訓，不斷提高員工的應急知識和技能，使之遇險不亂，處理果斷，程序正確，化危為安。

當前，隨著中國特色社會主義進入新時代和應急管理部的成立，我國應急管理翻開了新的歷史篇章。他山之石，可以攻玉。透視一次次事故災難，從中總結應急救援的經(jīng)驗與教訓，讓事故轉化為財富，有助于不斷增強應急管理、應急救援的科學性，有利于促進國家應急管理能力、全面防災減災救災能力的提高，有利于防范遏制重特大事故的發(fā)生，有利于不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。