呂鵬起

(永康市骨科醫(yī)院 骨科，浙江金華 321300)

臨床上膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)屬于退行性關(guān)節(jié)病變之一，發(fā)病率隨患者年齡增大而顯著上升，嚴(yán)重威脅了我國人們的身體健康及生活質(zhì)量[1]。KOA病理變化主要是由于生物學(xué)、力學(xué)等因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨組織降解與合成間正常關(guān)系失衡[1-2]。本研究通過對比分析單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(SH)在KOA患者中的臨床療效及安全性，以期為臨床KOA患者的治療提供一定的理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2015年6月在我院接受診治的KOA患者100例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)臨床表現(xiàn)主要為腫脹、晨僵及反復(fù)疼痛、行走受限等；(3)符合相關(guān)手術(shù)指征者；(4)符合2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)頒布的《關(guān)節(jié)炎概要》中關(guān)于KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿配合此次研究者；(2)重要臟器病變、糖尿病及腫瘤患者；(3)妊娠期、哺乳期女性患者；(4)合并有骨關(guān)節(jié)結(jié)核及骨髓炎患者；(5)關(guān)節(jié)間隙存在明顯狹窄及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)預(yù)期治療效果不理想者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。隨機將入選者分成聯(lián)合組(關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)+腔內(nèi)注射SH)和對照組(單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù))各50例，兩組患者的性別、年齡、空腹血糖、發(fā)病部位、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療 對照組采用單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：取仰臥位，硬膜外間隙阻滯麻醉。采用美國施樂輝公司生產(chǎn)的關(guān)節(jié)鏡儀器入路。先作一手術(shù)切口，通過關(guān)節(jié)鏡詳細(xì)探查患者的關(guān)節(jié)腔，取出關(guān)節(jié)內(nèi)剝落的關(guān)節(jié)軟骨及游離物質(zhì)，包括病變及增生的滑膜，并修整破損的半月板，將關(guān)節(jié)面修平后沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層縫合切口，加壓并包扎患肢，并予以常規(guī)引流處理。手術(shù)后24h指導(dǎo)患者進(jìn)行骨頭肌康復(fù)訓(xùn)練，36h進(jìn)行主動伸屈活動訓(xùn)練。聯(lián)合組患者在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后1w腔內(nèi)注射SH：將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液吸凈，將2mL 1%玻璃酸鈉注入患肢關(guān)節(jié)腔內(nèi)，1次/w，連續(xù)治療5次。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床療效。①無效：臨床癥狀及體征未改善，關(guān)節(jié)功能與治療前相同；②可：患者膝步行不超過400m，安靜或運動時均有明顯疼痛感，關(guān)節(jié)附近仍存在固定壓痛點且關(guān)節(jié)活動度低于100°；③良：患者膝步行功能未受限，膝關(guān)節(jié)運動時有輕度疼痛感，但安靜時無任何疼痛感，關(guān)節(jié)未腫脹，附近有輕微壓痛感，活動度超過130°；④優(yōu)秀：膝步行功能未受限，且關(guān)節(jié)安靜及運動時均無疼痛感，無腫脹、無壓痛，活動度超過130°，且下蹲行動正常。有效率=(可+良+優(yōu)秀)/總例數(shù)×100%；優(yōu)良率=(良+優(yōu)秀)/總例數(shù)×100%。(2)兩組患者膝關(guān)節(jié)OA病情嚴(yán)重程度：采用Lequesne制定的膝OA嚴(yán)重性指數(shù)(ISOA)進(jìn)行評價，包括夜間臥床休息疼痛、晨僵或起床后疼痛、坐位起立、日常生活及性生活困難等8個方面。(3)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腫脹、疼痛及感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效和并發(fā)癥情況 治療后，兩組患者的有效率(98.0%、96.0%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.344，P=0.56)；聯(lián)合組患者的優(yōu)良率(94.0%)明顯高于對照組(80.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.332，P=0.04)。觀察組患者術(shù)后腫脹2例，疼痛3例，關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生感染1例，對照組患者術(shù)后腫脹者3例，疼痛者2例，無感染現(xiàn)象發(fā)生；經(jīng)對癥治療后痊愈。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.102，P=0.75)。

表1 治療前后患者Lequence評分比較(分)

注：與同組治療前相比，#P<0.05。

2.2 Lequence評分情況 治療前，兩組患者的Lequence評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的Lequence評分均明顯降低，治療后5w、6個月、12個月、24個月，聯(lián)合組患者的Lequence評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可清除變性組織、碎屑及炎癥因子等，有效修復(fù)不平整關(guān)節(jié)面，緩解關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng)及非生理性壓力，有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；該手術(shù)治療針對性較強、創(chuàng)傷性較小，有助于患者后期的快速恢復(fù)，故被廣泛應(yīng)用于臨床。SH是關(guān)節(jié)液重要組成部分，屬于黏多糖之一，而KOA患者關(guān)節(jié)液內(nèi)SH水平大幅降低，影響了關(guān)節(jié)液原有的生理能力，及時補充SH可幫助關(guān)節(jié)快速恢復(fù)功能，腔內(nèi)注射SH是近年來輔助治療KOA患者的新型方法[5]。關(guān)節(jié)運動較為緩慢時，SH起潤滑作用；關(guān)節(jié)運動加速時，SH發(fā)揮震蕩吸收的作用[6]。KOA患者關(guān)節(jié)內(nèi)SH相對分子濃度及質(zhì)量均大幅下降，其對關(guān)節(jié)的緩沖及潤滑作用相應(yīng)衰退，運動時關(guān)節(jié)軟骨較易遭受沖擊及摩擦，從而引發(fā)軟骨損傷癥狀[7]。SH對單核白細(xì)胞等的吞噬及趨化作用具有一定地抑制作用；此外，其在保護(hù)軟骨避免軟骨受損的同時發(fā)揮了一定的止痛及抗炎作用，有效避免了患者由于疼痛感消失而過度活動導(dǎo)致關(guān)節(jié)進(jìn)一步受損現(xiàn)象的發(fā)生[8]。

本研究采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)注射SH治療KOA，發(fā)現(xiàn)療效優(yōu)良率顯著優(yōu)于單用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)；治療后5w、6個月、12個月、24個月，Lequence評分均明顯低于單用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)者；而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。提示兩種治療方案臨床療效及安全性均表現(xiàn)良好，其中聯(lián)合治療的臨床療效更為突出，考慮原因可能是關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)容易引發(fā)滑液丟失，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)SH一時性缺失，骨軟骨或滑膜創(chuàng)面血液大量滲出，進(jìn)而形成大量炎性介質(zhì)，致使關(guān)節(jié)周圍及滑膜軟組織出現(xiàn)反應(yīng)性水腫現(xiàn)象；腔內(nèi)積血激活了纖維酶，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨獲得正常營養(yǎng)物質(zhì)困難而出現(xiàn)退變。外源性SH的及時補給不但可以治療KOA，而且還可以保護(hù)關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，刺激滑膜細(xì)胞內(nèi)源性分泌SH，避免病損擴大；同時還能結(jié)合滑液內(nèi)糖蛋白，修復(fù)軟骨損傷[9]。