石娟芳

(海鹽縣人民醫(yī)院 耳鼻喉科，浙江 嘉興 314300)

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是一組以鼻及鼻竇黏膜炎癥為特征的疾病，癥狀持續(xù)時間超過12w，以鼻塞、粘性或粘膿性分泌物為主要癥狀，并可伴有頭面痛、嗅覺減退及喪失等次要癥狀[1-2]。嗅覺作為人體的重要感覺之一，具有重要的生理功能，與人體的味覺及生活質(zhì)量密切相關(guān)[3]。因此，臨床治療CRS伴嗅覺障礙時不僅要徹底清除病變，更應(yīng)重視嗅覺功能的恢復(fù)。目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)被認(rèn)為是CRS的黃金治療手段，但對于術(shù)后嗅覺功能的恢復(fù)效果仍存在爭議[4]。本研究評價鼻內(nèi)鏡手術(shù)對CRS伴嗅覺障礙患者嗅覺恢復(fù)和生活質(zhì)量的影響，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年8月—2017年6月在我院行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的CRS伴嗅覺障礙患者180例，其中男114例，女66例；年齡19～61歲，平均38.62±11.43歲；病程7～35 月，平均17.31±5.19月；伴鼻息肉71例，不伴鼻息肉109例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合CRS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)臨床表現(xiàn)、查體及影像學(xué)檢查等明確診斷；(2)經(jīng)正規(guī)保守治療無效，或伴有影響鼻道、竇口鼻道復(fù)合體引流的炎性或息肉等，且具有鼻內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)征；(3)術(shù)前行嗅覺功能檢查示嗅覺減退或喪失；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有顱內(nèi)及嗅區(qū)手術(shù)外傷史、化學(xué)物質(zhì)接觸史及近期上呼吸道感染史；(2)合并肝腎功能障礙、全身性疾病、凝血功能障礙等無法耐受手術(shù)者；(3)先天性失嗅、精神障礙及各種原因無法配合隨訪者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均口服廣譜抗生素1w，對其中19例合并鼻息肉及鼻腔黏膜水腫者酌情使用糖皮質(zhì)激素(如呋麻地塞米松復(fù)合滴鼻液，每側(cè)3滴，3次/d，連用2周；或者伯克鈉鼻噴霧劑，每側(cè)2噴，2次/d，連用2周)等；術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，降低手術(shù)風(fēng)險；常規(guī)行鼻竇CT掃描，明確病變范圍及其與周圍組織的關(guān)系；全麻或局部浸潤麻醉下完成手術(shù)，全麻127例，局麻53例。

1.2.2 手術(shù)方式 所有患者均采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，采用Messerklinger術(shù)式，根據(jù)患者具體情況調(diào)整手術(shù)操作。對于中鼻甲息肉樣患者，采用切割器切除息肉樣中甲鼻；對于單純中甲鼻反向彎曲患者，采用長組織鉗加持中甲鼻最彎曲位置從前向后外翻，使中甲鼻骨折，進(jìn)而矯正反向彎曲；對于發(fā)生上頜竇自然竇口周圍息肉樣變的患者，采用切割器切除病變粘膜組織并清除息肉；對于嗅裂息肉，在切除時，盡量避免撕拉，損傷嗅裂黏膜。術(shù)畢，用生理鹽水沖洗整個術(shù)腔，然后藻酸鈣及膨脹海綿填塞。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染，1～2d取出填塞物，用生理鹽水沖洗鼻腔1w(2次/d)，繼續(xù)鼻腔局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用抗組胺藥、黏膜促排劑等治療；術(shù)后3個月后行鼻竇內(nèi)窺鏡檢查，清除鼻腔分泌物、血痂及肉芽增生，確保術(shù)后鼻腔開放、竇口及嗅裂引流良好，之后，每7d進(jìn)行1次，直至術(shù)腔組織上皮化。術(shù)后隨訪半年，評價治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 嗅覺功能 采用T&T標(biāo)準(zhǔn)嗅覺測試，選用苯乙醇、甲基環(huán)戊烯酮、異戊酸、十一烷酸內(nèi)酯和糞臭素作為基本嗅素，將每種嗅素配成8瓶濃度相差10倍的試嗅液，分別予以10倍稀釋，取10-2～105范圍的8種濃度，分別用-2、-1、0、1、2、3、4、5表示，結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：≤1為嗅覺正常(1級)，1.1～2.5為嗅覺輕度減退(2級)，2.6～4.0為嗅覺中度減退(3級)，4.1～5.5為嗅覺嚴(yán)重減退(4級)，≥5.6為嗅覺喪失(5級)；患者嗅覺提高1級以上視為改善，與術(shù)前級別相同或下降視為無改善，以嗅覺正常及改善計算總改善率。

1.3.2 生活質(zhì)量 應(yīng)用鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)量表，該量表包含3個部分(鼻相關(guān)癥狀、功能限制和情感職能)，共20個條目，各條目得分0～5分，總分0～100分，得分越高，表示癥狀對患者的生活影響程度越大。

1.3.3 CRS治療效果 參照文獻(xiàn)[5]評定CRS療效，治愈：鼻塞、粘涕、頭面部疼痛等臨床癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果提示竇口開放良好，竇腔黏膜基本上皮化，且竇腔內(nèi)無膿性分泌物；有效：臨床癥狀顯著改善，鼻內(nèi)鏡檢查示竇腔黏膜部分肥厚、水腫及少量肉芽組織，竇腔內(nèi)仍存在一定量的膿性分泌物；無效：臨床癥狀未見明顯改善，竇腔黏膜出現(xiàn)粘連、或竇口狹窄甚至完全閉鎖，形成鼻息肉，竇腔內(nèi)可見較大量的膿性分泌物。以治愈+有效計算治療總有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，其中計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者嗅覺功能及治療效果 經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后，痊愈140例(77.78%)，有效24例(13.33%)，無效16例(8.89%)，CRS治療總有效率為91.11%。術(shù)后，患者嗅覺功能較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)；其中恢復(fù)正常26例(14.44%)，嗅覺改善131例(72.78%)，未改善23例(12.78)，總改善率87.22%。

表1 手術(shù)前后患者嗅覺功能比較[n=180，n(%)]

2.2 手術(shù)前后患者生活質(zhì)量變化 術(shù)后，患者SNOT-20各項(xiàng)評分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后患者SNOT-20評分比較(n=180，分)

3 討論

CRS是耳鼻喉科的一種常見慢性疾病，常伴有嗅覺障礙。CRS致嗅覺障礙的原因目前尚未明確，現(xiàn)研究表明可能與炎癥反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、嗅神經(jīng)細(xì)胞元凋亡、一氧化碳合酶的作用等因素有關(guān)[6]。嗅覺是人類3大重要感覺之一，具有識別、報警、選擇食物、增進(jìn)食欲及影響情緒等作用，因此，嗅覺障礙會直接影響病患的生活品質(zhì)，甚至也會導(dǎo)致一系列的安全問題[7]。因此，改善臨床癥狀、恢復(fù)嗅覺功能、提高生活質(zhì)量是治療CRS伴嗅覺障礙的關(guān)鍵。

目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療CRS伴嗅覺障礙的重要手段之一，可在鼻內(nèi)鏡下糾正鼻腔鼻竇的解剖學(xué)異常，徹底清理造成鼻腔、鼻竇通氣和引流不暢的局部病灶，以解決鼻腔、鼻竇的大范圍炎癥病變[8]；通過解除氣體與嗅區(qū)之間的物理性阻塞，使氣體分子和嗅感覺神經(jīng)嗅纖毛上相應(yīng)的受體結(jié)合，達(dá)到恢復(fù)嗅覺功能的目的[9]。此外，鼻內(nèi)鏡手術(shù)不僅能夠幫助醫(yī)生更好地看清鼻內(nèi)組織，也能夠減少對組織細(xì)胞的損傷，很好地維持鼻腔內(nèi)的微環(huán)境結(jié)構(gòu)，減小甚至是不損傷鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)，改善鼻內(nèi)的吸氣環(huán)境，也能夠幫助嗅上皮組織得到更好的恢復(fù)，從而恢復(fù)嗅覺[10]。盡管鼻內(nèi)鏡手術(shù)在清理鼻腔內(nèi)部環(huán)境、改善鼻腔通氣、提高嗅覺功能中的作用已得到業(yè)內(nèi)的肯定，但醫(yī)生在實(shí)際操作中也應(yīng)注意不可過分清除，以免造成損傷，盡可能保持鼻腔正常結(jié)構(gòu)，保留中鼻甲，維持鼻腔正常生理功能[11]；同時術(shù)中應(yīng)保證嗅粘膜的完整性，術(shù)后定期檢查，以防疾病復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，180例患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后，CRS癥狀明顯改善，總有效率達(dá)91.11%，嗅覺功能亦得到顯著改善，改善率為87.22%。另外，CRS患者長期受鼻腔阻塞、流涕、頭面部脹痛等各種癥狀的困擾，且患者需長期治療，如鼻腔沖洗、鼻噴藥物等，均顯著降低了患者的生活質(zhì)量水平。本研究應(yīng)用SNOT-20量表對CRS伴嗅覺障礙患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后患者SNOT-20各項(xiàng)評分均較術(shù)前明顯降低。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療CRS的有效方法，對改善患者的嗅覺功能及生活質(zhì)量同樣具有重要價值。