袁利榮，蘭建宏，董峻峰，張承廣，魯來興，阮 磊，王 程，谷陳斌

(杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院 泌尿外科，浙江 杭州 311121)

逆行軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)已成為腎結(jié)石安全有效的治療方式之一[1]，但軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)在結(jié)石負荷過大患者的治療中存在碎石時間過長、易發(fā)生尿源性膿毒血癥、軟性輸尿管鏡使用成本高的缺點。本研究采用直徑600 μm的鈥激光粗光纖的半硬性輸尿管鏡配合軟性輸尿管鏡通過輸尿管鞘(UAS)行高功率鈥激光碎石治療直徑>2 cm腎結(jié)石患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2014年7月—2016年8月在杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院治療的單一腎結(jié)石患者22 例(包括鹿角形腎結(jié)石患者5 例)。納入標準為結(jié)石直徑>2 cm單一及鹿角形腎結(jié)石患者，無手術(shù)禁忌，采用半硬性輸尿管鏡探查輸尿管時能觸及結(jié)石。入選患者按結(jié)石最長直徑分成2～3 cm和>3 cm組，其中，結(jié)石最大直徑2～3 cm組共15 例，男6 例，女9 例；年齡36～74 歲，平均43.9±12.6 歲；泌尿系CT平掃結(jié)石CT值為701.21±362.42 HU；合并輕度腎積水10 例，中度腎積水5 例；3例曾行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療失敗，4例患腎曾行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)；術(shù)前2 例血肌酐超過正常范圍上限，2例因置輸尿管鞘失敗放置輸尿管內(nèi)支架1周后手術(shù)，1 例因發(fā)熱預(yù)置輸尿管支架內(nèi)引流并抗炎補液2周后手術(shù)。結(jié)石最大直徑>3 cm組共7例，男4例，女3例；年齡39～75 歲，平均51.2±13.5 歲；CT值為692.12 ±417.34 HU；合并輕度腎積水6 例，合并原發(fā)性血小板減少癥患者1 例，中度腎積水1 例；2 例患腎曾行PCNL；1例因置輸尿管鞘失敗放置輸尿管內(nèi)支架1周后手術(shù)，1 例因發(fā)熱預(yù)置輸尿管支架內(nèi)引流并抗炎補液2 周后手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 尿培養(yǎng)陰性患者手術(shù)前3 d靜脈用預(yù)防性抗生素，尿培養(yǎng)陽性者按藥敏試驗結(jié)果使用敏感抗生素治療5～7 d，待復(fù)查尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性后再手術(shù)?；颊呔?jīng)B超、腹部平片(KUB)+靜脈泌尿系統(tǒng)成像(IVU)檢查及泌尿系CT平掃明確結(jié)石大小、CT值及位置。所有患者術(shù)前尿白細胞數(shù)均小于500 個/μL，術(shù)前30 min內(nèi)靜脈滴注敏感抗生素，手術(shù)時間超過3 h者，術(shù)中加用抗生素。手術(shù)采用硬膜外麻醉或全麻，取截石位。液壓泵灌注，電視監(jiān)視下采用半硬性輸尿管鏡并插入斑馬導(dǎo)絲，逆行進鏡探查患側(cè)輸尿管至腎盂，碰及結(jié)石者，留用斑馬導(dǎo)絲，退出半硬性輸尿管鏡。女性患者膀胱內(nèi)留置14 F雙腔導(dǎo)尿管，男性膀胱內(nèi)留置6 F輸尿管導(dǎo)管。依據(jù)半硬性輸尿管鏡探查輸尿管腔的松緊度，選用UAS大小為14/16 F或12/14 F(配7.5 F半硬性輸尿管鏡)，按性別選取UAS長度(女性用35 cm，男性用40 cm)，沿斑馬導(dǎo)絲插至腎盂輸尿管連接處，并退出斑馬導(dǎo)絲。采用半硬性輸尿管鏡進入UAS，觀察結(jié)石后選用600 μm鈥激光碎石，激光碎石功率30 W(1.5 J×20 Hz)，必要時術(shù)中換用軟性輸尿管鏡擊碎沖入盞內(nèi)或鹿角形腎結(jié)石盞內(nèi)腳的石塊，軟鏡采用200 μm光纖, 碎石功率15 W(1.0 J×15 Hz)，輔以套石籃取石，術(shù)后患側(cè)輸尿管置6 F雙J管。術(shù)后第3～5天CT平掃明確碎石效果及雙J管位置。如殘留結(jié)石較大者術(shù)后1周二期行軟性輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)后1～6周拔除雙J管。

1.3 評估指標 記錄手術(shù)時間、術(shù)后發(fā)熱情況(體溫>38 ℃)、術(shù)后住院天數(shù)、拔除雙J管時間、一期結(jié)石清除率(stone free rate, SFR)。SFR根據(jù)術(shù)后3個月的CT平掃結(jié)果評估，無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑≤3 mm且無臨床癥狀定義為結(jié)石已清除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者腎結(jié)石最大直徑2～3 cm組15 例，其中11 例一期術(shù)中換用軟性輸尿管鏡擊碎沖入盞內(nèi)或鹿角形腎結(jié)石盞內(nèi)腳的石塊，2 例1周后二期行軟性輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)。腎結(jié)石最大直徑>3 cm組7 例，其中1例術(shù)中換用軟性輸尿管鏡擊碎沖入盞內(nèi)或鹿角形腎結(jié)石盞內(nèi)腳的石塊并取石；6例1周后二期行軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，1 例3周后三期先行半硬性輸尿管鏡下輸尿管石街的碎石取石后，換用軟性輸尿管鏡擊碎并取出腎內(nèi)的殘留碎石顆粒；1 例術(shù)后發(fā)生早期尿源性膿毒血癥，經(jīng)補液抗炎恢復(fù)正常。兩組手術(shù)時間、一期SFR、術(shù)后發(fā)熱比例、拔除雙J管時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)石CT 值、一期術(shù)后住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。術(shù)后隨訪3～24個月，未發(fā)現(xiàn)長期并發(fā)癥。

表1 兩組患者相關(guān)指標比較

3 討論

軟性輸尿管鏡術(shù)對腎臟解剖或位置異常(如腎盞憩室結(jié)石、多囊腎、重復(fù)腎、馬蹄腎、髓質(zhì)海綿腎等)和特殊人群(如合并出血性體質(zhì)、過度肥胖、兒童等)腎結(jié)石的治療效果往往比體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有顯著優(yōu)越性[2]。但軟性輸尿管鏡術(shù)后易形成石街，需將結(jié)石粉末化以利于排出，且軟性輸尿管鏡所用鈥激光光纖較細，碎石效率較低，故逆行軟性輸尿管鏡碎石術(shù)主要用于治療直徑<2 cm的腎結(jié)石[3]。對于直徑≥2 cm的腎盂結(jié)石，文獻報道及美國泌尿外科學(xué)會(AUA)指南傾向于首選經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，但近年隨著軟性輸尿管鏡的改進和多種碎石工具的成熟，輸尿管鏡已可處理更大負荷的結(jié)石。楊嗣星等[4]治療2～3 cm腎結(jié)石患者時，采用半硬性輸尿管裸鏡下高功率碎石(直徑600 μm的粗光纖)，雖然提高了碎石效率，但未解決灌注液回流所致的腎盂內(nèi)高壓，會引起尿源性膿毒癥、出血、尿外滲甚至腎破裂的風險[5]。

為使碎石效率提高的同時又解決灌注液回流問題，本研究先采用半硬性輸尿管鏡經(jīng)輸尿管鞘進行高功率鈥激光碎石(鈥激光光纖直徑600 μm，碎石功率30 W)，術(shù)中換用軟性輸尿管鏡擊碎沖入腎下盞的結(jié)石，或套石移位后碎石，治療直徑>2 cm及鹿角形腎結(jié)石。Mursi等[6]報道，軟鏡處理腎結(jié)石一次成功率為53%。但Takazawa等[7]使用軟性輸尿管鏡處理腎結(jié)石發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑在2～4 cm的SFR為100%，腎結(jié)石大于>4 cm的SFR為67%，半硬性輸尿管鏡碎石SFR與結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石位置及是否合并感染有顯著相關(guān)性。本研究顯示，結(jié)石最大直徑2～3 cm組與結(jié)石最大直徑>3 cm組在手術(shù)時間、一期清石率、術(shù)后發(fā)熱比例及術(shù)后拔除雙J管時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

在術(shù)中操作過程中，建議可盡量從結(jié)石的外側(cè)邊緣開始碎石以減少激光能量對結(jié)石的推動作用；術(shù)中患者取頭高腳低健側(cè)臥位以可防止碎石沖入盞內(nèi)且利于石屑沿輸尿管鞘流出體外；盡可能降低術(shù)中灌注液壓力可避免腎盂壓過高也可防止使結(jié)石移位；對于結(jié)石負荷較大患者，術(shù)前預(yù)置雙J管時可放置較大號輸尿管鞘以增加半硬性輸尿管鏡的可擺動性；腎積水嚴重的患者可借助套石藍套石移位、網(wǎng)籃攔截或者軟性輸尿管鏡下碎石。

綜上所述，對比結(jié)石最大直徑>3 cm患者，輸尿管鞘配合半硬性及軟性輸尿管鏡治療結(jié)石最大直徑2～3 cm患者的手術(shù)時間短，一期清石率高，拔除雙J管時間短，術(shù)后發(fā)熱比例低。