張 濤, 孫立奇, 任建萍

(杭州師范大學 醫(yī)學院，浙江 杭州 310036)

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，多發(fā)于中老年人，其發(fā)病率、致殘率和死亡率均較高[1]。由于腦卒中后遺癥多發(fā)和愈后較差，嚴重危害個人健康，并會給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔，因此，近年來有關腦卒中治療及愈后的研究越來越受到關注。行為認知療法是由認知理論和行為治療互相補充而形成的綜合心理療法，這種方法首先通過改變患者的認知進而改變自我的不良行為和情緒，以提高患者對治療的信心和依從性，減少因功能缺失、情緒低落而引起的并發(fā)癥[2]。既往相關研究表明行為認知療法能有效改善腦卒中患者的負性情緒和肢體活動能力，但研究結論仍存在爭議，同時沒有關于行為認知療法對腦卒中患者生理功能和心理功能改善效果的系統(tǒng)評價[3]。為此，本文通過對相關研究成果進行系統(tǒng)評價，探究行為認知療法對腦卒中患者生活質量的影響，旨在為合理治療腦卒中提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 中文文獻在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫等國內主要數(shù)據(jù)庫進行檢索，檢索關鍵詞為“認知行為”、“心理干預”、“腦卒中”、“生活質量”、“抑郁”；外文文獻采用PubMed 數(shù)據(jù)庫，檢索的關鍵詞為“Cognitive Therapy”、“Behavior Therapy”、“CBT”、“depression”、“quality of life”、“stroke”。 本研究確定的檢索年限為2000年1月—2016年1月，以縮小研究的時間偏倚。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：(1)研究對象為確診的腦卒中患者，(2)研究過程嚴格按照隨機對照試驗進行，(3)實驗組和對照組均接受了相同的常規(guī)治療，且兩組患者的基線資料比較無統(tǒng)計學差異，(4)包含一項或多項評價心理或生理狀況的指標，提供干預后實驗組和對照組均值及標準差;(5)實驗組的干預方式符合行為認知療法的要求[4]。排除標準：(1)研究對象的基線資料差異過大，(2)研究不是隨機對照試驗，(3)同一研究或重復發(fā)表的文章，(4)研究未包含本文所要分析的指標。(5)未提供行為認知干預的具體措施。

1.3 資料提取和質量控制 制定統(tǒng)一表格對檢索納入的文獻進行資料提取，提取的內容主要包括：第一作者、文獻發(fā)表年份、研究地區(qū)、試驗組和對照組的人數(shù)、干預時間、測量工具以及干預后試驗組和對照組各指標的均數(shù)和標準差。此外，對檢索納入的各項研究進行質量評價，評價的標準主要包括：(1)隨機對照的試驗方法是否正確；(2)是否做到分配隱藏；(3)是否采用盲法；(4)研究過程中，有無失訪或退出的樣本, 若存在這樣情況，是否對其進行意向性(ITT)分析法；(5)是否進行了基線比較。如果滿足所有評價標準內容則該研究存在的偏倚的可能性最小，如果滿足其中一條或幾條評價標準內容則該研究存在中度偏倚的可能性。

1.4 評價指標 納入分析的研究所采用的測量工具有漢密爾頓量表(HAMD)、Fuql-Meyer運動功能評定表、日常生活能力Barthel 指數(shù)(BI)、抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)和簡明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)。因此，以行為認知干預后，以這些量表對試驗組和對照組患者測量的均值和標準差作為評價指標，以判斷行為認知干預對腦卒中患者的影響。

1.5 統(tǒng)計學處理 對所提取的資料采用Rev Man5.3統(tǒng)計軟件進行分析。對于同一量表測得的連續(xù)性資料采用加權均數(shù)差(weighted mean difference , MD)表示, 并用95 %CI表示合并效應的大小。對其進行異質性檢驗，若檢驗得出P>0.1,I2≤50%則認為各項研究之間存在同質性,故采用固定效應模型(fixed effects model)；若檢驗得出P≤0.1,I2>50%則認為各項研究之間存在異質性，故采用隨機效應模型(random effects model)[5]。

2 結果

2.1 納入研究的基本情況和質量評價 根據(jù)關鍵詞共檢索文獻561篇，按納入標準和排除標準，最終共納入符合要求的研究31項[1，6-35]。共涉及2454名患者，其中實驗組1238人，對照組1216人，各項研究的基本情況如表1所示。

對納入的31項研究按標準進行質量評價，除了三項研究未提及隨機方法外，其余研究均采用隨機分配的方法。在盲法的使用上，只有一項研究采用了此方法，其余各項研究均未提及。此外，各項研究均進行了基線比較，且在研究過程中均無失訪或退出的報道。

表1 納入研究的基本情況

2.2 meta分析結果

2.2.1 日常生活活動能力 納入的31項研究中，共有10項研究采用BI 指數(shù)評價認知行為療法對腦卒中患者日常生活活動能力的影響，其中有3項研究采用改良BI 指數(shù)(MBI)進行評價，根據(jù)評價指標不同設立亞組分析。結果如圖1所示，經(jīng)異質性檢驗P<0.00001，I2=96%,存在異質性，故采用隨機效應模型。結果顯示：P<0.00001,MD和 95%CI分別為10.96和[6.75,15.16]，據(jù)此，可以認為認知行為干預后，兩組的日常生活活動能力的差異存在統(tǒng)計學意義。

此外，刪除一項研究人數(shù)較少且研究質量較差的研究(馬麗萍，2015)，進行敏感性分析，結果顯示：P<0.0001，MD和95%CI為9.35和[5.12,14.96]，與刪除前結果相比，顯示評價結果較為穩(wěn)定。

圖1 認知行為干預組和對照組生活活動能力比較

2.2.2 運動功能 在納入的研究中，共有5項研究采用Fuql-Meyer運動功能評定表評價認知行為療法對腦卒中患者運動功能的影響。經(jīng)異質性檢驗顯示：P<0.00001，I2=91%，各項研究之間存在異質性，故采用隨機效應模型。分析結果顯示：P=0.001，MD和95%CI為15.06和[5.96,24.16]，據(jù)此，可以認為兩組腦卒中患者的運動功能的差異存在統(tǒng)計學意義。同時從圖2可以看出，各項研究之間存在一定的發(fā)表偏移。

刪除一項研究人數(shù)最少的研究(蔣興榮 2013)，進行敏感性分析，結果顯示：P=0.002，MD和95%CI為10.16和[4.56,20.06]，與刪除之前結果相比，顯示評價結果較為穩(wěn)定。

圖2 認知行為干預組和對照組運動功能比較

2.2.3 認知功能 納入的研究中，共有6項研究采用MMSE量表評價認知行為療法對腦卒中患者的認知功能。經(jīng)異質性檢驗顯示：P=0.001，I2=75%，各項研究之間存在異質性，故采用隨機效應模型。分析結果顯示：P<0.0001，MD和95%CI為2.20和[1.21,3.20]，提示兩組腦卒中患者認知功能的差異存在統(tǒng)計學意義。同時，通過圖3可以看出各項研究之間的發(fā)表偏移并不明顯。剔除一項研究人數(shù)較少且研究質量較差的研究(馬麗萍，2015)，進行敏感性分析結果顯示：P<0.0001，MD和95%CI為3.10和[0.81,3.34]，與剔除之前的研究結果相比，提示評價結果較為穩(wěn)定。

圖3 認知行為干預組和對照組認知功能比較

2.2.4 抑郁情況 對于抑郁治療效果的評價，在納入的研究中共有23項研究，其中10項研究采用了HAMD量表進行評價，13項研究采用SDS量表進行評價。為了減少分析結果的偏移，故根據(jù)測量量表的不同，將23項研究分開進行meta分析。

采用HAMD量表評價抑郁研究的meta分析結果如圖4所示，經(jīng)異質性檢驗得P<0.00001，I2=97%，各項研究之間存在異質性，采用隨機效應模型得P<0.00001，MD和95%CI為-5.25和[-7.57，-2.94]，提示兩組腦卒中患者抑郁情況具有統(tǒng)計學差異，且各項研究之間存在一定發(fā)表偏移。敏感性分析將研究人數(shù)最少的一項研究(李麗 2014)剔除分析得出，P<0.00001，MD和95%CI為-4.85和[-7.01，-1.94]，與未剔除之前比較，結果較為穩(wěn)定。

在采用SDS量表評價抑郁的研究中，由于干預時間存在較大差別，故按干預時間設立亞組進行meta分析。結果如圖5所示，異質性檢驗得P<0.00001，I2=85%，存在異質性，采用隨機效應模型的P<0.00001，MD和95%CI為-5.41和[-7.22，-3.60]，提示兩組腦卒中患者抑郁差別具有統(tǒng)計學意義，同時各研究之間具有一定的發(fā)表偏移。敏感性分析剔除唯一采用盲法的研究(周純 2015)，結果顯示：P<0.00001，MD和95%CI為-4.21和[-6.12，-2.55]，與未剔除之前結果比較，顯示評價結果較為穩(wěn)定。

圖4 基于HAMD量表兩組抑郁情況的比較

圖5 基于SDS量表兩組抑郁情況的比較

2.2.5 焦慮情況 納入的研究中共有7項研究采用SAS量表評價認知行為干預對腦卒中患者焦慮的影響。經(jīng)異質性檢驗顯示：P=0.21，I2=29%，提示各研究之間的異質性不存在統(tǒng)計學意義，故采用固定效應模型，結果顯示：P<0.00001，MD和95%CI為-4.10和[-5.05,-3.15]，提示實驗組和對照組腦卒中患者焦慮情況存在統(tǒng)計學差異，且各研究的發(fā)表偏移并不明顯(圖6)。敏感性分析將唯一采用盲法的研究(周純 2015)剔除，分析得出P<0.00001，MD和95%CI為-3.64和[-4.28,-2.34]，與為剔除之前結果比較，顯示結果較為穩(wěn)定。

圖6 認知行為干預組和對照組焦慮情況比較

3 討論

本研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，說明認知行為療法能夠有效改善腦卒中患者的生理功能，提升其生活質量。究其原因可能是認知行為干預能夠是患者用更加積極、理性的行為替代錯誤、非理性的行為，從而提高其參與診療的積極性和依從性[6]。認知行為療法不同于普通的簡單護理，它強調改變患者對疾病的錯誤認知，進而改變其不良行為和情緒，是醫(yī)患雙方深入交流互動的過程。由于腦卒中常伴有軀體功能障礙的發(fā)生，會對其日常生活帶來嚴重的困擾，因此在腦卒中診療的過程中重視認知和行為的干預，加強功能訓練，改善患者的生活適應能力，對于腦卒中患者的愈后具有重要意義。

基于以上meta分析可以看出，認知行為療法能夠有效改善腦卒中患者的負性情緒，提升其應對疾病的信心。腦卒中后抑郁是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，患者不僅具有負性情緒外，同時還存在嚴重的認知功能失調，因此有效預防腦卒中患者的負性情緒，改善其消極的心理狀態(tài)，是腦卒中診療過程中關注的重點[24]。認知行為學理論認為，一個人在行為表現(xiàn)上的缺陷根源于其認知上的缺陷，一旦認知上的缺陷得到矯正，不良情緒和行為也會隨之好轉。因此，認知行為療法從強化對患者認知干預出發(fā)，糾正其錯誤的疾病思維，使其擺脫消極觀念，從而增強其應對疾病的心理承受能力和精神狀態(tài)。

Meta 分析是將多個同類研究結果進行匯總歸納, 并對各項研究的效應值進行合并的研究過程。本研究共納入了31項研究，但這些研究的質量不太高，大多數(shù)研究并未說明隨機化的具體方法和分配隱藏，沒有采用盲法。此外，本研究納入的各項研究還存在發(fā)表偏倚和異質性，這些局限性在一定程度限制本研究的論證強度。