梅穎

上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)園區(qū)美視美景眼科中心業(yè)務(wù)院長，副主任醫(yī)師。國際角膜塑形學(xué)會資深會員（FIAO）、國際角膜塑形學(xué)會亞洲分會資深(SIAOA)會員、美國視覺訓(xùn)練和發(fā)展學(xué)會（COVD）會員，中國婦幼保健協(xié)會兒童眼保健分會委員、上海眼視光學(xué)研究中心學(xué)術(shù)委員、中山眼科技術(shù)培訓(xùn)中心客座講師、天津醫(yī)科大學(xué)早稻田眼鏡職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校名譽校長、《中國眼鏡科技雜志》專欄作者，《中職教接觸鏡驗配技術(shù)》副主編，《斜弱視和雙眼視處理技術(shù)》編者。專著《硬性角膜接觸鏡驗配案例圖解》《硬性角膜接觸鏡驗配跟我學(xué)》《視光醫(yī)生門診筆記》《硬性角膜接觸鏡驗配跟我學(xué)第2版》。

1 臨床案例

女，25歲，7個月前無明顯誘因出現(xiàn)復(fù)像，復(fù)像在水平和垂直方向都分離，且有代償頭位，在多家知名醫(yī)院眼科、神經(jīng)內(nèi)科做過多次相關(guān)的檢查，未發(fā)現(xiàn)眼和神經(jīng)方面器質(zhì)性病變或顱內(nèi)占位。近半年來感覺復(fù)像略有減少，但復(fù)像仍存在，遠(yuǎn)距明顯，近距視物集中注意力可克服，仍有代償頭位，癥狀影響日常生活和工作。

雙眼前后段檢查無特殊，雙眼各向運動正常。

屈光檢查：

OD： -7.00DS——1.0

OS： -7.00DS——1.0

遠(yuǎn)距隱斜檢查：

水平： BO 16△

垂直：右眼 BD 10△

近距： 測量多次重復(fù)性差，不穩(wěn)定

2 分析與處理

本案例考慮是“神經(jīng)源性的運動性融像障礙”。由于已充分排除眼和神經(jīng)方面器質(zhì)性病變或顱內(nèi)占位，目前只考慮對癥治療。此類患者常常在不同的注視方向的斜視量不同，但我們只處理第一眼位（雙眼正視前方時）的復(fù)像問題，所以不考慮注視其他方向時的復(fù)像問題，在與患者充分溝通后，表示理解。患者看遠(yuǎn)復(fù)像明顯，我們以看遠(yuǎn)的檢查結(jié)果為主做棱鏡設(shè)計。

按遠(yuǎn)距隱斜檢查結(jié)果，患者右眼戴16△BO和10△BD時，可以中和其斜視量。所以，棱鏡處方的計算如下：

A. 對遠(yuǎn)距隱斜檢查結(jié)果的三棱鏡量做矢量合成，作圖1

圖1 對遠(yuǎn)距隱斜檢查結(jié)果的三棱鏡量做矢量合成

即：按勾股定理計算矢量合成的棱鏡度是：162+102=矢量合成棱鏡度2，矢量合成棱鏡度為19△。按反正切值計算，方向為tgα=10/16=0.625，α=32°。所以，矢量合成棱鏡度底的方向為180°+32°=212°。

B. 按棱鏡均分于雙眼的原則，先給2/3的棱鏡足矯量，為患者試戴（右眼7△212°/左眼7△32°和右眼6△212°/左眼6△32°）試戴。結(jié)果患者接受右眼7△212°/左眼7△32°的視覺效果，復(fù)像基本消除，代償頭位消除。

C. 按上述處方給患者做如下壓貼式三棱鏡壓貼（圖2），患者戴鏡滿意，看遠(yuǎn)看近復(fù)像都消除。

圖2 給患者壓貼三棱鏡示意圖

3 小結(jié)

A. 本案患者雙眼運動“不共軛”，所以產(chǎn)生了復(fù)像，屬于運動性融像障礙。由于雙眼各向運動正常，所以我們未診斷“麻痹性斜視”，而診斷為“運動性融像障礙”。顱腦外傷、糖尿病、病毒感染、顱內(nèi)占位病變等是這一類神經(jīng)源運動性融像障礙的常見原因，臨床上需要眼科和神經(jīng)科、內(nèi)科等多臨床科室共同診斷，治療原發(fā)病。當(dāng)不能診斷原發(fā)病或原發(fā)病治療效果不佳，復(fù)像仍存在時，可以用三棱鏡對癥處理復(fù)像。

B. 當(dāng)同時存在水平和垂直方向的棱鏡時，計算矢量合成棱鏡量和棱鏡低的方向給試戴。

C. 由于棱鏡比較難適應(yīng)，所以一般以第一眼位的斜視測量結(jié)果作為棱鏡中和的參考，先給1/2～2/3的棱鏡量給患者試戴棱鏡，以患者的主觀感受為給棱鏡處方的標(biāo)準(zhǔn)：在可接受的舒適度的情況下給予盡量大的棱鏡量。

D. 棱鏡均分于雙眼，可使鏡片對稱美觀，避免一邊鏡片邊緣過厚。如果用壓貼式三棱鏡的，也可使雙眼鏡片一致，避免一邊鏡片透明一邊鏡片貼“半透明”三棱鏡的情況（這樣外觀會不美觀）。

E. 棱鏡均分于雙眼的原則是：內(nèi)與內(nèi)，外與外。本案矢量合成的棱鏡在一斜軸方向，可認(rèn)為是把水平方向上BO的棱鏡均分旋轉(zhuǎn)了32°來做的（圖2）。

F. “神經(jīng)源性的運動性融像障礙”算是我新創(chuàng)的診斷用語，是否合適，歡迎同行評議。?