楊智寬

研究員，博士學位；中南大學愛爾眼科學院博士生導師；愛爾眼科醫(yī)院集團副總裁、視光及小兒眼科事業(yè)部總監(jiān)、視光學組組長，湖南省愛爾眼視光研究所所長。長期從事近視眼防治研究工作，曾任中山大學眼科視光學系副主任，眼科學國家重點實驗室研究員?，F(xiàn)任中華眼科學分會眼視光學組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼視光學專業(yè)委員會副主任委員，國家衛(wèi)計委產(chǎn)業(yè)管理協(xié)會視光分會副會長，中國醫(yī)療保健國際交流促進會視覺健康分會副主任委員，中國婦幼保健協(xié)會兒童眼保健分會專家顧問，湖南省視光學會理事長，中華眼視光及視覺科學雜志編委，衛(wèi)生部近視眼重點實驗室學術(shù)委員會委員。

隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的迅速發(fā)展，人類的視覺環(huán)境正在發(fā)生著巨大的改變，這也使得當前我國的近視患病率居高不下，呈現(xiàn)不斷增長并趨向于低齡化的趨勢。不僅如此，近視眼所引發(fā)的并發(fā)癥也正嚴重威脅著大眾的視覺健康和生存質(zhì)量。如世界衛(wèi)生組織最新研究數(shù)據(jù)報告顯示，目前中國近視患者人數(shù)多達6億，其中，7～12歲小學生、13～15歲初中生、16～18歲高中生及19～22歲大學生的視力不良率分別為45.71%、74.36%、83.28%和86.36%。如果不能及時得到有效的干預，預計到2020年，中國存在視力問題的人口數(shù)可能高達7億以上。由此可見，中國作為青少年近視率全球第一的國家，視覺健康形勢極為嚴峻。此前，世界衛(wèi)生組織（WHO）已將近視眼的防治列入了全球防盲計劃，而我國的近視眼防治工作更是任重道遠。

1 我國近視眼防治的現(xiàn)狀

簡單概括，中小學學生的眼健康問題大概分為以下幾方面：第一，近視眼發(fā)病率居高不下；第二，屈光不正的正確矯正及未矯正的屈光不正；第三，弱視早期發(fā)現(xiàn)及干預；第四，低視力康復。所謂低視力是指手術(shù)、藥物或一般驗光配鏡無法改善的視功能障礙, 主要包括視力下降和視野縮小。雙眼中好眼最佳矯正視力低于0.3但不低于0.05時稱為低視力，雙眼中好眼最佳矯正視力低于0.05稱為盲。兒童青少年中低視力患病率極高，很多低視力的學生需要到盲校中去學習，但隨著科技的發(fā)展，很多患有低視力的孩子可以通過低視力助視器來緩解，效果較好的可以恢復到正常孩子的學習生活水平。此外，還有其他眼病，很多孩子雖然是近視眼或者視力不好，但不單純是可以通過配戴眼鏡能夠解決的，還有可能是存在視網(wǎng)膜眼底疾病或者角膜上的疾病，所以，這些都是需要我們重視的。

上圖是2016年新南威爾士大學、新加坡眼科研究所和華柏恩視覺研究中心（Brien Holden Vision Institute）的研究者在國際雜志Ophthalmology上刊發(fā)的一片文章，其中講述了，預計到2050年，全球大約會有一半人（50億）將發(fā)展成為近視，如果這種趨勢一直發(fā)展下去，其中五分之一的人群（10億）機體失明的風險會明顯增加。從2000年至2050年，因高度近視引發(fā)視力喪失的人群數(shù)量會增加7倍，而在全球范圍內(nèi)近視將是引發(fā)持久性失明的主要原因。該文章中研究者還指出了一項主要的全球健康問題，對于高度近視的人群（從2000年截止到現(xiàn)在度數(shù)增加了5倍）而言，需要不斷增加有計劃的綜合性眼部護理服務(wù)，而且還需要開發(fā)出有效控制近視發(fā)展的新型療法來有效抑制個體近視或近視者度數(shù)增加。而我國更是一個典型的高度近視高發(fā)國家，我國青少年的高度近視患病率在6.69%～38.4%之間，呈現(xiàn)出了年輕化的發(fā)展趨勢。高度近視常導致永久性視力損害，甚至失明，這已為我國第二大致盲原因，給中國的經(jīng)濟帶來非常大的負擔。

在我國，近視眼防控工作得到了政府重視，近日教育部、國家衛(wèi)健委共同起草《綜合防控兒童青少年近視實施方案（征求意見稿）》，并向社會公開征求意見。征求意見稿規(guī)定，將兒童青少年近視防控工作、總體近視率和體質(zhì)健康狀況納入政府績效考核指標，嚴禁地方各級人民政府單純以學生考試成績和學校升學率考核教育行政部門和學校。

不過，在近視防控方面有很多問題值得我們深思，當前社會上近視防控花樣多，亂象叢生，有很多方面缺乏科學支撐，有些甚至是偽科學也在橫行。最關(guān)鍵的是，我們?nèi)狈曆鄯揽氐目茖W體系。近視問題不是僅靠一個醫(yī)生、教育系統(tǒng)的老師、家長個人之力可以防控的，也不是政府單獨就能夠做好的，而是需要一個綜合的體系，需要將政府、學校、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、家庭、學生等各方面力量凝聚起來，通過共同努力，切實降低兒童青少年近視發(fā)生率，這樣才能夠真正提升兒童青少年眼健康水平。

2 如何看待眼部相關(guān)問題

在不同調(diào)節(jié)的情況下，外界的平行光，通過眼的屈光系統(tǒng)發(fā)生偏折，恰好聚焦于視網(wǎng)膜黃斑部中心凹處，這就是正視眼。

大部分孩子剛出生時，都有一定程度的遠視眼，我們稱之為“生理性遠視”。隨著身體的發(fā)育，遠視度數(shù)越來越少，最后形成既沒有遠視，也沒有近視的狀態(tài)，我們稱為正視眼，一般情況下標準的正視眼的眼軸是24mm。這樣的眼軸長度和角膜曲率的匹配關(guān)系就正好保證我們看東西時，焦點聚焦在視網(wǎng)膜黃斑部中心凹處，于是看東西是清楚的。隨著正視化的過度，眼睛越來越長，角膜與眼軸匹配平衡被打破，此時看東西的焦點就會挪到視網(wǎng)膜前邊，當我們將一個凹透鏡放在眼睛前面，把焦點從視網(wǎng)膜前面推到視網(wǎng)膜上面，看東西便清楚了，也就達到了矯正的目的。所以，通俗地說，近視眼就是眼球里面的“高個子”，正常的眼軸是24mm，每長1mm，近視度數(shù)會長300度，假設(shè)是1000度的近視眼，那么眼睛的眼軸比正常孩子長3mm，而在我之前的臨床經(jīng)驗中，所接觸的病人里面近視度數(shù)最高的是3000多度，這樣一來，他的眼軸比正常人眼軸多10 mm。

舉個例子，以1.75m的身高來看，現(xiàn)在的衣著正合適，但長到2m的時候，這個衣服很顯然已經(jīng)無法匹配。同樣的道理，隨著眼睛“個子”不斷長大，視網(wǎng)膜會出現(xiàn)很多問題，而近視眼一旦發(fā)展為高度近視眼時就會導致諸多并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥是致盲的一個主要原因。

3 建立一個綜合性的近視防控體系勢在必行

為什么眼球“個子”會長長？

原因一：生長發(fā)育

人生下來時是遠視眼，出生后眼軸迅速長長，大概到5歲左右，眼軸長度幾乎接近成年，5～18歲期間，如果不發(fā)生屈光不正，眼軸增加不超過1mm，中間有一個遠視儲備。正常情況下，從出生到5歲期間，可能有125度～150度遠視眼是正常的，不需要進行矯正的。需要注意的一點是遠視儲備量是預測是否容易發(fā)生近視的一個客觀指標，即如果孩子5歲時，有200度或者300度的遠視，就能預測其發(fā)生近視眼的危險非常低。如果遠視儲備在50度以下，那么近視眼發(fā)生的危險性就非常大。

原因二：遺傳因素的影響

近視眼的遺傳率達80%，所謂遺傳率，就是指遺傳基因?qū)τ诒碛^現(xiàn)狀的控制程度。俗話說“種瓜得瓜，種豆得豆”，如高個子的父母親所生下來的孩子個子也高，而高度近視眼的父母所生下來的孩子患有近視的可能性也遠高于正常孩子。

那么，該如何解決遺傳因素所帶來的影響呢？

首先，要從意識層面清楚認識基因難以改變，但是后天的健康教育可以緩解或者預防危險因素的發(fā)生。通過健康科普教育講座、直播平臺等方式讓更多人知道近視防控的重要性以及防控方法，如高度近視眼之間不要通婚，以防下一代發(fā)生嚴重的視力問題。如果不小心兩個高度近視眼結(jié)婚了，要知道自己的孩子是高度近視眼的高危險人群，一定要盡早做好預防工作，注意飲食，不要做劇烈運動，控制他的日常行為，不要做“雪上加霜”的事情，盡早帶孩子到正規(guī)機構(gòu)建立視覺檔案，給予足夠的重視。以上這些只是部分健康科普教育的內(nèi)容，在預防高度近視及其可能產(chǎn)生的并發(fā)癥道路上還需要綜合防控體系中各方人士的努力。原因三：眼睛負擔太重

目前，無論是全球還是全中國，近視眼發(fā)病率如此高的重要原因便是眼睛負擔太重。在電視機、手機、iPad還未如此普及的年代，人們的生活習慣與現(xiàn)在相比有質(zhì)的差別?，F(xiàn)在“低頭族”越來越多，在于生活方式的改變及手機的普及。

為何手機有如此大的“殺傷力”呢？主要在于手機的功能太強大，閱讀不需要額外的照明，不受限于是否有光照的環(huán)境，這樣就增加了用手機閱讀的頻率，它與書本之間很大的區(qū)別在于它可以通過圖片或動畫的形式呈現(xiàn)，增加了閱讀的趣味性。而現(xiàn)在游戲通過移動終端手機即可實現(xiàn)，也就增加了用手機打游戲的時間，這些方面都是書本很難提供的體驗。

眼科專家建立的青少年恒河猴近距離注視模型，發(fā)現(xiàn)高強度的視近工作會顯著促進玻璃體腔增長，屈光度呈現(xiàn)向近視方向發(fā)展趨勢。上圖是2007年我和幾位眼科專家所做的研究，讓猴子天天看電視，它也可以成為近視眼。另外一個研究是把猴子關(guān)在籠子里面，讓它吃很小顆粒食物，整天在小籠子里，最后這個猴子也變成了近視眼。這說明持續(xù)性的工作與視覺環(huán)境，對眼睛的健康非常重要。

針對視覺負荷太重，我們要為眼睛減負，其實是要減少持續(xù)性近距離工作的時間。其中“持續(xù)性”是重點，從專業(yè)角度說，大于20分鐘用眼就算持續(xù)性近距離工作。當前在我國的課時計算中，并沒有20分鐘一節(jié)課的說法。但是，平時在家里看書時，可以看一段時間后抬起頭來做遠眺的動作。如國內(nèi)長期推行的“三個一”：眼離書本一尺遠、胸離書本一拳遠、手離筆尖一寸遠；美國還有“三個20”，持續(xù)性看近不要超過20分鐘，看近后看20英尺以外（即6m）至少在20s以上，這些都是很好的預防近視的經(jīng)驗。原因四：戶外活動時間不足

關(guān)于戶外活動與近視眼之間關(guān)系，很多文獻研究表明：近視眼的患病率與戶外活動的時間密切相關(guān)，戶外活動是抑制近視眼發(fā)生的一個獨立保護因素，其保護作用并不是因為減少了視近活動的時間，而與“戶外時間”的長短直接相關(guān)。更有臨床發(fā)現(xiàn)表明在戶外即使沒有進行體育運動，仍然有助于抑制近視眼的發(fā)展。這其中主要的問題是光強度的問題，室內(nèi)光照強度為200～600 lux（勒克斯），而戶外的光照強度為10, 000～100, 000 lux（勒克斯）。

在戶外活動方面，近視防控的最好對策便是增加戶外活動時間，每天保證2小時，每周保證不少于10小時，需要注意的一點是，戶外活動一定要在白天，晚上是沒有用的。

此前關(guān)于“預防近視”與“控制近視”二者誰更有效做了研究對比：

A．2015年，在廣州，研究對象為1903名一年級學生

干預手段：每天增加40min戶外活動

3年結(jié)果：

累積發(fā)病率：30.4%（干預組）39.5%（對照組）（P＜0.001）

等效球鏡：-1.42D（干預組）-1.59D（對照組）（P=0.04）

眼軸：0.95mm VS 0.98mm

B．2013年，在臺灣，研究對象為571 名7～11歲學生干預手段：課間休息強迫戶外活動（80min/天）

1年結(jié)果：

累積發(fā)病率：8.4%（實驗組）（P＜0.001），17.65%（對照組）

屈光度變化：-0.25D（干預組）（P=0.029）

-0.38D（對照組）

由上述兩者研究對比可見，戶外活動用于“預防近視”比“控制近視”更有效。

設(shè)想一下，如果將危險因素控制住，對近視眼防控是否會有很大功效呢？近幾年在團隊的努力下開發(fā)出了一款能夠自動獲取近視眼環(huán)境危險因素的智能可穿戴設(shè)備“云夾”，其內(nèi)置有紅外測距傳感器、集成芯片、紫外線傳感器、三軸加速度傳感器等，能夠?qū)τ醚劬嚯x、用眼時長、用眼角度、環(huán)境光照和戶外日照時長5個維度進行精準監(jiān)測，并能實時對不良的用眼行為進行智能震動干預，從“根本”上預防近視眼的發(fā)生與發(fā)展，它不僅能在“預防”階段起作用，在“檢查”階段結(jié)合遠視儲備、雙眼視功能等檢查項目結(jié)果，加之通過云夾監(jiān)測獲得的用眼行為數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)的方法，還能準確“預測”每個個體未來的近視發(fā)展趨勢，從而更有針對性地制定科學、合理的個體化近視治療方案，有效控制近視度數(shù)，避免發(fā)展成為高度近視。

原因五：眼睛功能出現(xiàn)了問題

調(diào)節(jié)不足、假性近視配鏡、近視眼鏡度數(shù)過高等都會導致遠視性離焦，此時，視網(wǎng)膜會啟動對焦生長機制，這樣便會導致眼球增長。那么該如何知道雙眼存在調(diào)節(jié)滯后呢？這個時候就務(wù)必到專業(yè)的眼科機構(gòu)為眼睛做一次全面的體檢，檢查遠視儲備是否足夠，雙眼視功能是否正常（是否存在調(diào)節(jié)滯后及遠視性離焦），一旦出現(xiàn)問題應該及時給予訓練。最后，便是應用新技術(shù)解決問題，如運用聚散球、反轉(zhuǎn)拍等來解決調(diào)節(jié)滯后，通過配戴角膜塑形術(shù)等手段來解決周邊遠視離焦問題。

原因六：眼睛存在其他眼病

為了進一步確保眼睛健康，務(wù)必到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)作出明確診斷，不僅可以排除眼病，還可以對原發(fā)疾病作出治療并對視網(wǎng)膜并發(fā)癥起到預防的效果。

總之，近視眼是可防可控的，重點是針對危險人群進行防控，減輕環(huán)境危險因素的影響，具有可操作性。近視眼防控最關(guān)鍵的問題就在于建立一個由醫(yī)療、教育、家長以及政府部門共同參與的科學的青少年近視眼防控體系。?