王守業(yè)

近一段時(shí)期，長(zhǎng)春長(zhǎng)生生物疫苗問(wèn)題引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注，暴露了我國(guó)疫苗領(lǐng)域從生產(chǎn)到監(jiān)管的一些問(wèn)題。在預(yù)防性疫苗和藥品的安全性監(jiān)管方面，美國(guó)在世界各國(guó)可謂是最為嚴(yán)格的，研究、學(xué)習(xí)該國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn)或許可以使我國(guó)在制定相關(guān)政策時(shí)少走彎路。

7月15日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布公告稱，通過(guò)飛行檢查發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)春長(zhǎng)生生物在凍干人用狂犬病疫苗生產(chǎn)過(guò)程中存在記錄造假等嚴(yán)重違反《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》行為，并責(zé)成吉林省食品藥品監(jiān)督管理局收回長(zhǎng)春長(zhǎng)生相關(guān)《藥品GMP證書》。而在去年10月，長(zhǎng)春長(zhǎng)生生產(chǎn)的百白破（即：白喉、百日咳和破傷風(fēng)）聯(lián)合疫苗在中國(guó)食品藥品檢定研究院的藥品抽樣檢驗(yàn)中被檢出效價(jià)指標(biāo)不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。令人驚訝的是，吉林省食品藥品監(jiān)督管理局直到最近才下發(fā)行政處罰決定書。

這一事件再次暴露出我國(guó)疫苗領(lǐng)域的現(xiàn)狀：即從生產(chǎn)到監(jiān)管，疫苗問(wèn)題多多。究竟如何才能徹底解決這些問(wèn)題，讓中國(guó)老百姓尤其是嬰幼兒能接種上安全、有效的疫苗呢？在預(yù)防性疫苗和藥品的安全性監(jiān)管方面，美國(guó)在世界各國(guó)可謂是最為嚴(yán)格的，研究、學(xué)習(xí)該國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn)或許可以使我國(guó)在制定相關(guān)政策時(shí)少走彎路，他山之石可以攻玉。本文主要根據(jù)美國(guó)疾控中心（CDC）網(wǎng)站的有關(guān)疫苗安全監(jiān)管內(nèi)容，介紹一下美國(guó)的疫苗安全是如何監(jiān)管的。

在世界公共衛(wèi)生領(lǐng)域最為成功的案例應(yīng)該算是利用接種疫苗來(lái)大幅度降低傳染性疾病的發(fā)病率。正是由于疫苗的使用，當(dāng)年嚴(yán)重威脅人類健康的天花才得以在全球范圍內(nèi)徹底滅絕，脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）也幾近根除。在美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)疫苗上市之前，疫苗已經(jīng)被科學(xué)家們嚴(yán)格試驗(yàn)、檢測(cè)，證明是安全、有效的。疫苗是目前人類對(duì)付傳染病最好、也是最經(jīng)濟(jì)的武器。然而，沒(méi)有任何一種疫苗是100%安全或有效的。個(gè)體之間免疫系統(tǒng)的差別導(dǎo)致有些人（包括兒童）在接種疫苗后，或者并無(wú)保護(hù)效果，或者有副反應(yīng)（嚴(yán)重的還可能致死）。但是，和藥品不同的是，疫苗是給健康人（其中許多是兒童）使用的，所以必須有嚴(yán)格的安全標(biāo)準(zhǔn)。由于接種疫苗對(duì)人們而言是普通而又容易記憶的事，在接種后發(fā)生的任何疾病都可能會(huì)歸罪于疫苗，事實(shí)上，許多疾病和疫苗接種并沒(méi)有關(guān)系，只是恰好在接種后并發(fā)的。所以，利用科學(xué)方法和研究認(rèn)定真正的疫苗副反應(yīng)尤其重要。

美國(guó)的國(guó)家兒童疫苗傷害賠償法案

在20世紀(jì)70年代中期的美國(guó)，由于接種百白破疫苗而產(chǎn)生傷害的法律訴訟案件顯著增加，使疫苗安全問(wèn)題成為公眾的焦點(diǎn)。這種情況有點(diǎn)類似現(xiàn)在的中國(guó)。盡管缺乏科學(xué)證據(jù)證明原告或其監(jiān)護(hù)人所受傷害是由于接種疫苗而產(chǎn)生的，但是美國(guó)的法庭仍然判決賠償。這些法院判決結(jié)果直接導(dǎo)致疫苗生產(chǎn)商的風(fēng)險(xiǎn)大增，疫苗價(jià)格自然也飆升，幾家疫苗生產(chǎn)商受不了，干脆關(guān)門大吉，因此，疫苗變得短缺。公共衛(wèi)生官員擔(dān)心流行病會(huì)卷土重來(lái)，因此，為了減少疫苗生產(chǎn)商承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和公共衛(wèi)生的擔(dān)憂，美國(guó)國(guó)會(huì)于1986年通過(guò)了國(guó)家兒童疫苗傷害法案（National Childhood Vaccine Injury Act，NCVIA），這個(gè)法案對(duì)于美國(guó)的疫苗監(jiān)管在多個(gè)方面有重大而深遠(yuǎn)的影響，該法案的通過(guò)對(duì)于美國(guó)的疫苗安全有里程碑意義。現(xiàn)在我國(guó)不少家庭（盡管比例并不高，但是數(shù)字絕對(duì)不?。┯捎谧约旱暮⒆咏臃N疫苗導(dǎo)致的殘疾甚至死亡索賠無(wú)門，整個(gè)家庭因醫(yī)治、照顧孩子而陷入貧困、痛苦之中，我國(guó)現(xiàn)在也亟需通過(guò)類似的專門法律。

美國(guó)NCVIA法案的通過(guò)，直接產(chǎn)生了如下結(jié)果：

1. 成立國(guó)家疫苗項(xiàng)目辦公室（NVPO），專門協(xié)調(diào)美國(guó)健康和人類服務(wù)部（DHHS）下屬所有和疫苗接種相關(guān)部門的活動(dòng)，包括CDC、FDA和健康資源和服務(wù)管理局（HRSA）。

2. NCVIA法案要求所有管理疫苗的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在每次給疫苗被接種者接種疫苗前，必須向本人或其監(jiān)護(hù)人提供“疫苗信息聲明”（VIS）。這些疫苗包括上述的百白破、脊髓灰質(zhì)炎以及麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、乙肝、B型流感嗜血桿菌和水痘等。每個(gè)VIS的內(nèi)容包括對(duì)每個(gè)要預(yù)防的疾病的簡(jiǎn)單描述以及疫苗的風(fēng)險(xiǎn)和益處。美國(guó)CDC開(kāi)發(fā)了VIS并將其分發(fā)給各個(gè)州和地方的衛(wèi)生部門，以及醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

3. 根據(jù)NCVIA法案，國(guó)家疫苗傷害賠償項(xiàng)目（NVICP）應(yīng)運(yùn)而生，專門用于賠償由于接種疫苗而引起的傷害，這種賠償是基于“無(wú)過(guò)錯(cuò)”原則的，下文將會(huì)更詳細(xì)介紹。

4. NCVIA建立了來(lái)自美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院（IOM，我國(guó)尚無(wú)類似組織）的委員會(huì)來(lái)審閱有關(guān)疫苗副作用的文獻(xiàn)資料。這個(gè)委員會(huì)得出結(jié)論：目前人類對(duì)于和疫苗有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)的知識(shí)仍然很有限。

疫苗安全監(jiān)測(cè)：批準(zhǔn)前階段

和藥品類似，預(yù)防性疫苗在批準(zhǔn)上市之前，要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床前和臨床試驗(yàn)以確保其安全。首先，會(huì)用計(jì)算機(jī)預(yù)測(cè)疫苗將會(huì)如何與免疫系統(tǒng)相作用。然后科研人員會(huì)對(duì)疫苗在動(dòng)物身上做試驗(yàn)，這些動(dòng)物包括老鼠、豚鼠、兔子和猴子。在疫苗成功通過(guò)這些臨床動(dòng)物試驗(yàn)后，F(xiàn)DA才會(huì)批準(zhǔn)在人身上進(jìn)行臨床試驗(yàn)。參加這些臨床試驗(yàn)的人是完全志愿的。許多人選擇犧牲自己的時(shí)間和精力來(lái)促進(jìn)科學(xué)進(jìn)步。在所有志愿者參加這些臨床試驗(yàn)之前，他們都會(huì)收到知情同意書，以確保他們都理解試驗(yàn)的目的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)以及他們?cè)敢鈪⒓釉囼?yàn)。

疫苗獲批上市是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，可能長(zhǎng)達(dá)10年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。和藥品類似，疫苗獲批前也要進(jìn)行三個(gè)階段的臨床試驗(yàn)（即一共三期）。簡(jiǎn)單而言：I期臨床需招募20～100志愿者，耗時(shí)幾個(gè)月，主要是評(píng)估疫苗的基本安全性和確定最常見(jiàn)的副作用；II期臨床則需要幾百名志愿者，耗時(shí)幾個(gè)月到兩年，主要是確定疫苗的組分、多少劑量是必要的，更詳細(xì)、更多的常見(jiàn)副作用；III期臨床則需要幾百名至幾千名志愿者，耗時(shí)幾年， 所以III期臨床試驗(yàn)是疫苗獲批上市前最后階段的試驗(yàn)，也是最重要、耗資最大的。由于接種疫苗的試驗(yàn)組可以和沒(méi)有接種疫苗的試驗(yàn)組直接比較，所以研究人員可以確定疫苗副作用。需要指出的是，并非所有的疫苗必須經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)才可批準(zhǔn)，有些針對(duì)惡性傳染病的疫苗，如被CDC認(rèn)定為A類病菌（危害性最高級(jí)別）的炭疽桿菌，由于醫(yī)學(xué)倫理等原因，炭疽病疫苗不可能在人身上進(jìn)行試驗(yàn)，所以對(duì)此類疫苗，F(xiàn)DA豁免臨床試驗(yàn)。當(dāng)然這類疫苗，一般民眾無(wú)需接種，在美國(guó)主要是用于戰(zhàn)略儲(chǔ)備，以備不時(shí)之需（如遭遇生物恐怖襲擊時(shí)），因?yàn)樘烤覘U菌是理想的生物武器的原材料。

疫苗安全監(jiān)測(cè)：批準(zhǔn)后階段

在疫苗獲批用于公眾使用后，其安全性會(huì)繼續(xù)被監(jiān)測(cè)。FDA要求所有的疫苗生產(chǎn)商在每個(gè)批次的疫苗上市之前要提交樣品，并且，疫苗生產(chǎn)商還要將他們對(duì)疫苗安全性、效力和純度的檢測(cè)結(jié)果同時(shí)提交給FDA。每一個(gè)批次都需要檢測(cè)疫苗對(duì)于環(huán)境因素如溫度的敏感度，在生產(chǎn)過(guò)程中是否可能被污染等。在過(guò)去10年中，F(xiàn)DA總共只有主動(dòng)強(qiáng)制召回三個(gè)疫苗批次：一次是由于標(biāo)簽錯(cuò)誤；另一次是生產(chǎn)過(guò)程中被污染；第三次是由于FDA在一個(gè)生產(chǎn)工廠發(fā)現(xiàn)可能的制造問(wèn)題。當(dāng)然這些召回事件并不包括更多的由疫苗生產(chǎn)商發(fā)起的主動(dòng)召回，最近的例子有2013年12月16日，美國(guó)默克公司通知FDA主動(dòng)召回Gardasil?疫苗（人乳頭瘤病毒四價(jià)疫苗，用于預(yù)防宮頸癌），原因是在制造過(guò)程中由于玻璃破碎導(dǎo)致極少的包裝瓶可能混有極微量的玻璃碎渣。

盡管臨床試驗(yàn)提供了疫苗安全的重要信息，但由于試驗(yàn)人數(shù)相對(duì)較少（幾百到幾千），數(shù)據(jù)總是有限的，只有當(dāng)疫苗被數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的人接種后，罕見(jiàn)的副作用和延遲出現(xiàn)的副作用才會(huì)被發(fā)現(xiàn)。因此，美國(guó)聯(lián)邦政府建立一套監(jiān)控系統(tǒng)用以檢測(cè)接種疫苗后的不良反應(yīng)。這個(gè)系統(tǒng)稱為疫苗不良反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng)（VAERS）。這一系統(tǒng)對(duì)于美國(guó)監(jiān)控疫苗安全發(fā)揮了重要作用，下面將簡(jiǎn)單介紹。

疫苗不良反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng)

VAERS于1990年由美國(guó)CDC和FDA聯(lián)合建立，該系統(tǒng)用于收集和分析目前與美國(guó)批準(zhǔn)的所有疫苗有關(guān)的不良反應(yīng)（副作用）。不良反應(yīng)定義為在接種疫苗后產(chǎn)生的健康影響，這個(gè)影響可以和疫苗有關(guān)，也可以無(wú)關(guān)。在2008年，VAERS共收到25000個(gè)不良反應(yīng)報(bào)告。其中，9.5%為嚴(yán)重反應(yīng)（引起殘疾、住院、威脅生命的疾病和死亡）。任何人均可向VAERS系統(tǒng)提交報(bào)告。盡管VAERS可提供有關(guān)疫苗安全的有用信息，但是，其數(shù)據(jù)還是有限的，因此，研究人員在近年來(lái)開(kāi)始采用大規(guī)模數(shù)據(jù)庫(kù)如VSD（Vaccine Safety Datalink，疫苗安全數(shù)據(jù)鏈）。

國(guó)家兒童疫苗賠償法案

如前所述，國(guó)家疫苗傷害賠償項(xiàng)目（NVICP）賠償由于接種疫苗而引起傷害的個(gè)人，這種賠償是基于“無(wú)過(guò)錯(cuò)”原則的。所謂無(wú)過(guò)錯(cuò)，意思是說(shuō)提出索賠的人無(wú)需證明自己的傷害是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或疫苗生產(chǎn)商的過(guò)失所引起的。NVICP覆蓋所有針對(duì)兒童的常規(guī)推薦疫苗，賠償方案根據(jù)疫苗傷害表，該表總結(jié)了疫苗引起的不良反應(yīng)。該表是醫(yī)學(xué)專家組根據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)討論確定的。美國(guó)根據(jù)這個(gè)列表建立起了疫苗救濟(jì)基金?；饋?lái)源于列入疫苗傷害表中的疫苗收繳的稅金。法律規(guī)定對(duì)列入該表的疫苗每售出1個(gè)接種劑量要交納0.75美元稅收作為救濟(jì)基金來(lái)源。個(gè)人及其家庭可以通過(guò)三種方式獲得賠償：第一種是說(shuō)明其傷害（上述疫苗傷害表中所列的）是在接種疫苗適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔后發(fā)生的。其它兩種方式包括證明疫苗導(dǎo)致的不良反應(yīng)和傷害或表明疫苗加重了接種前就已有的身體不良狀況。

我國(guó)不少兒童在接種疫苗后，產(chǎn)生了各種各樣的不良反應(yīng)，有的導(dǎo)致終生嚴(yán)重殘疾，這些兒童的家庭理應(yīng)得到賠償，美國(guó)的NVICP國(guó)家賠償機(jī)制以及“無(wú)過(guò)錯(cuò)”原則對(duì)于我國(guó)以后制定相關(guān)法律很有借鑒意義。美國(guó)的NVICP已經(jīng)實(shí)施近30年，而我國(guó)這方面還幾乎是空白，為了受傷害的兒童的家庭及時(shí)得到賠償，期待我國(guó)的相關(guān)部門早日制定、通過(guò)相關(guān)法律。