楊明烽 樓楊勇 呂小輝 王朝輝 陳立軍

馬方綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，人群發(fā)病率約為6.5/10萬(wàn)[1]。因15號(hào)染色體上的FBN1基因突變導(dǎo)致其編碼的原纖維蛋白1缺陷，引起心血管、眼、骨骼等多系統(tǒng)病變，主動(dòng)脈瘤/夾層為其主要致死病變。診斷上目前多采用2010年的修訂版Ghent方案[2]，除根據(jù)臨床表現(xiàn)外，F(xiàn)BN1基因檢測(cè)已經(jīng)成為一項(xiàng)重要的診斷手段。筆者對(duì)本院近年來(lái)診治并作FBN1基因檢測(cè)的5例馬方綜合征患者的臨床表現(xiàn)資料進(jìn)行了整理和分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院2014年1月至2016年12月收治并完成FBN1基因檢測(cè)的5例馬方綜合征患者，男3例，女2例，年齡19～37歲；就診原因皆為主動(dòng)脈病變，患者的一般資料見表1。

表1 5例馬方綜合征患者的一般資料

1.2 診斷方法

1.2.1 采用修訂版Ghent診斷方案[2]根據(jù)這一方案，若患者無(wú)馬方綜合征家族史，但主動(dòng)脈根部直徑Z值≥2，合并晶狀體脫位、FBN1基因突變、系統(tǒng)評(píng)分＞7分，3者之一，或晶狀體脫位合并FBN1基因突變并主動(dòng)脈病變，則馬方綜合征診斷成立；對(duì)于有家族史的患者，具有晶狀體脫位、系統(tǒng)評(píng)分≥7分、主動(dòng)脈根部直徑Z值≥2，三者之一診斷即成立。修訂版Ghent方案系統(tǒng)評(píng)分共13項(xiàng)，腕征和拇指征（兩征均陽(yáng)性評(píng)3分，僅其中一征陽(yáng)性評(píng)1分）、胸廓畸形（雞胸2分、漏斗胸或胸部不對(duì)稱 1分）、足跟畸形（2分，若僅平足1分）、氣胸（2分）、腰骶部硬脊膜囊擴(kuò)張（2分）、髖臼內(nèi)陷（2分）、身體下部/上部或臂展/身高過大（1分）、脊柱畸形（側(cè)凸或胸腰的脊柱后凸，1分）、肘關(guān)節(jié)外展受限（1分）、面部特征（1分）、皮膚牽拉紋（1分）、近視＞3屈光度（1分）、二尖瓣脫垂（1分）。

1.2.2 其他檢查方式 采用主動(dòng)脈CTA檢查評(píng)估主動(dòng)脈病變，采用超聲檢查評(píng)估心臟情況，由眼科醫(yī)師檢查晶狀體是否脫位及視力情況，詳細(xì)詢問每例患者的家族史并記錄直系親屬的醫(yī)療情況。

1.3 FBN1基因檢測(cè)和分析方法 取患者外周靜脈血2 ml，置于乙二胺四乙酸抗凝管，外送深圳華大基因研究院提取基因組DNA，根據(jù)美國(guó)國(guó)立生物技術(shù)信息中心數(shù)據(jù)庫(kù)中FBN 1基因的序列設(shè)計(jì)引物PCR擴(kuò)增該基因的全部外顯子及剪接位點(diǎn)區(qū)域，后采用芯片捕獲高通量測(cè)序，檢查獲得的FBN 1基因致病突變，根據(jù)患方意愿，取患者和家系成員血樣，采用Sanger法驗(yàn)證是否具有該突變。對(duì)比人類基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析，錯(cuò)義突變另利用Polyphen 2軟件及SIFT軟件預(yù)測(cè)其致病性并檢索參考文獻(xiàn)作判定，根據(jù)修訂版Ghent方案，將無(wú)義突變、堿基缺失、堿基插入、剪接突變直接判定為致病突變?；蜃儺惷鶕?jù)人類基因組變異協(xié)會(huì)建議的規(guī)則描述。

2 結(jié)果

2.1 5例馬方綜合征患者的系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果 見表2。

表2 5例馬方綜合征患者的系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果（分）

由表2可見，除例5外，其他4例患者系統(tǒng)評(píng)分總分均＞7分。

2.2 5例馬方綜合征患者的FBN1基因檢測(cè)結(jié)果 見表3。

表3 5例馬方綜合征患者的FBN1基因檢測(cè)結(jié)果

由表3可見，例1、5為堿基缺失，例2為剪接突變，故直接判定為致病突變。例3、4為錯(cuò)義突變，根據(jù)Polyphen 2軟件及SIFT軟件預(yù)測(cè)，均為致病突變。例2和例3的FBN1基因突變既往文獻(xiàn)已報(bào)道為致病突變[3-4]。例3的c.5540G＞T突變使得原纖維蛋白-1的1847位氨基酸由半胱氨酸變?yōu)楸奖彼?，鑒于該蛋白的半胱氨酸序列高度保守[5]，具有重要功能，故該突變?yōu)橛泻Α?/p>

其中例2、4、5進(jìn)行了Sanger法驗(yàn)證，其測(cè)序峰圖見圖1。

由圖1可見，例2、例5具有芯片捕獲高通量測(cè)序發(fā)現(xiàn)的FBN1基因突變，例4經(jīng)過包含其父母的家系驗(yàn)證，可見其父母都不具有c.4022A＞G突變，故為新生突變。

圖1 FBN1基因突變位點(diǎn)的Sanger法測(cè)序峰圖（箭頭指示突變的堿基，a：例2患者；b：依次為例4患者本人、其母親、其父親；c：例5患者）

3 討論

馬方綜合征，最早由法國(guó)兒科醫(yī)生Antoine Marfan所描述，并逐漸認(rèn)識(shí)到馬方綜合征具有骨骼、眼、心血管三大系統(tǒng)病變，并闡明了其具有常染色體顯性遺傳方式，1991年Dietz等[6]確立了馬方綜合征由FBN1基因突變導(dǎo)致，在這一過程中，馬方綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)也一直在演進(jìn)，從主要根據(jù)臨床表現(xiàn)的1988年柏林方案，到1996年Ghent方案，直至最新的2010年修訂版Ghent方案，F(xiàn)BN1基因檢測(cè)已經(jīng)成為診斷馬方綜合征的重要手段。

分析本組患者，例5若不進(jìn)行FBN1基因檢測(cè)，則尚不能建立馬方綜合征診斷。且FBN1基因檢測(cè)，除用于明確診斷外，對(duì)于有生育意愿者，如例1，還可以明確其是否適宜生育，避免將疾病遺傳至下一代[7-8]，這對(duì)于馬方綜合征這一重大遺傳疾病具有顯著意義。例2、3、4通過基因檢測(cè)，不但查明了其致病突變，而且可用于明確家系中的其他成員的FBN1基因型，若通過費(fèi)用低廉的針對(duì)該位點(diǎn)的Sanger法測(cè)序明確其具有該致病突變，則可在致死性主動(dòng)脈病變發(fā)作前提前獲得診斷，以進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防措施，包括服用β受體阻滯劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物以延緩主動(dòng)脈根部擴(kuò)張[9]，若排除FBN1基因突變，則可避免相應(yīng)的恐慌，此點(diǎn)對(duì)于家系中的幼兒尤其重要，因其可能尚無(wú)馬方綜合征的相關(guān)外顯病變，無(wú)法進(jìn)行臨床診斷。

我們發(fā)現(xiàn)了3種鮮有文獻(xiàn)報(bào)道的FBN1致病突變，進(jìn)一步豐富了對(duì)于馬方綜合征和FBN1基因的認(rèn)識(shí)。例1、5為堿基缺失形成框移突變，例2為剪切突變，都可造成原纖維蛋白1部分缺失，致嚴(yán)重功能障礙，這與既往報(bào)道相符[9]，即與無(wú)主動(dòng)脈病變的馬方綜合征相比，患有主動(dòng)脈瘤/夾層者，F(xiàn)BN1基因的突變類型中相對(duì)嚴(yán)重的框移突變和剪切突變的比例更高。

本組中病例較少。芯片捕獲高通量測(cè)序準(zhǔn)確性相當(dāng)高，但最好進(jìn)行Sanger法驗(yàn)證，本組患者有2例未進(jìn)行。此外，本組患者僅1例進(jìn)行了家系驗(yàn)證，其余病例待后續(xù)進(jìn)一步隨訪完善。