楊洋 王斌 張夢芹 洪海南 梁軍波

跟骨是跗骨的重要組成部分，承受機體多方向的應力并負擔起大部分行走任務。跟骨骨折的發(fā)病率較高，占全身所有骨折的2%，占跗骨骨折的60%，其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1-2]。盡管創(chuàng)傷骨科救治水平取得了長足的進步，但是由于受到跟骨本身形狀不規(guī)則、關(guān)節(jié)面持續(xù)承受多方向的應力和松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)等特點的制約，跟骨骨折的治療方案仍存在爭議。對于關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨骨折，跟骨外側(cè)延長L形切口鋼板內(nèi)固定方案為跟骨骨折的傳統(tǒng)手術(shù)入路，并且得到了認可[3-4]。因為該手術(shù)入路可充分暴露關(guān)節(jié)面與骨折部位，手術(shù)視野清晰，可在直視下完成復位及固定[5]。但是該術(shù)式仍面臨著患者術(shù)后感染、切口裂開、延遲愈合、皮瓣壞死等并發(fā)癥。目前臨床上采用改變縫合方式、使用皮管引流、術(shù)后石膏保護皮瓣等措施來避免這些并發(fā)癥。筆者團隊曾介紹了外側(cè)骨皮瓣入路鋼板內(nèi)置治療移位性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的方法，并且取得了滿意的療效[6]。近年來本院創(chuàng)傷骨科在外側(cè)骨皮瓣入路基礎(chǔ)上，采用生物型可吸收自由板（FRF-1063，1.4mm×20mm×65mm，芬蘭Inion Oy公司）代替鋼板內(nèi)置的方法治療復雜的移位性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年5月至2014年5月在本院接受外側(cè)骨皮瓣入路聯(lián)合可吸收自由板內(nèi)置治療的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者13例13足。其中男12例，女1例；年齡 27～65（46.85±11.42）歲；受傷原因：高處墜落 10 例，車禍3例；Sanders分型：Ⅱa型2例，Ⅱb型1例，Ⅲab型3例，Ⅲac型2例，Ⅲbc型2例，Ⅳ型3例。納入標準：（1）接受可吸收自由板聯(lián)合骨皮瓣入路內(nèi)置治療患者；（2）根據(jù)術(shù)前CT確診為關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折。排除標準：（1）采用其他入路或者內(nèi)固定方式；（2）年齡＜18歲；（3）合并患側(cè)下肢骨折或骨盆、脊柱骨折；（4）開放性骨折；（5）陳舊性骨折；（6）隨訪時間不足 1年。

1.2 手術(shù)方式 全麻后患者取側(cè)臥位，患肢位于上方，采用跟骨外側(cè)L形切口。于腓骨后緣與跟腱前緣連線中點垂直切開皮膚延伸至足背與足底皮膚相交處，然后行圓滑的90°轉(zhuǎn)角繼續(xù)沿著足背與足底皮膚相交處向前切開直至第5跖骨基底部。與傳統(tǒng)跟骨外側(cè)L形入路不同的是骨皮瓣入路在垂直切開皮膚達骨質(zhì)后直接使用寬薄的骨刀沿跟骨外膨的外側(cè)壁骨折縫鑿開，掀開骨皮瓣，無需進行皮瓣分離，進行“開窗”即可直視下觀察骨折端與距下關(guān)節(jié)面。分別在外踝、距骨、骰骨上鉆入3枚2.0mm克氏針，外上折彎克氏針掀開并保護皮瓣，直視下應用傳統(tǒng)復位方法，以載距突為復位中心、相應的距骨凹面為模板，抬高塌陷關(guān)節(jié)恢復使關(guān)節(jié)面平整，牽引下拉跟骨結(jié)節(jié)恢復Gissane角、Bohler角和跟骨的高度、長度、外翻角，橫向擠壓跟骨，重塑跟骨寬度。將可吸收自由板放在70℃恒溫水浴箱中軟化1min后修剪塑形成“Y”型，冷卻10～15s后即可定形。將塑形好的可吸收自由板直接置于跟骨截骨面內(nèi)部，可根據(jù)需要繼續(xù)局部70℃溫水袋加熱調(diào)整至貼伏骨質(zhì)。選擇骨皮瓣外周的“窗框”處不易粉碎骨折的跟骨頭部、丘部、結(jié)節(jié)部作為可吸收螺釘?shù)墓潭c，在相應預制孔上鉆孔、測深、攻絲、沖洗骨道，擰入直徑3.1mm可吸收螺釘固定。術(shù)中C型臂X線機透視下確認骨折復位情況。修薄修平骨皮瓣，將修整下的松質(zhì)骨回填入跟骨內(nèi)部空腔，可根據(jù)骨質(zhì)缺損空隙情況適當置入同種異體松質(zhì)骨，使骨皮瓣能平整地蓋在可吸收自由板表面并與板周骨質(zhì)接觸?？p合時先用骨針縫合外側(cè)壁骨瓣，再逐層縫合皮膚。所有患者術(shù)后均未使用引流管引流，外翻位石膏托固定以保持皮瓣松弛。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24h使用頭孢呋辛針預防感染，應用呋塞米、螺內(nèi)酯、冰敷、下肢墊墊高患肢消腫，應用低分子量肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后24h拆開創(chuàng)口敷料，觀察切緣血供，當切口縫線張力過高致切緣處血供不足時予適當拆線放松。觀察記錄皮紋情況、切口兩側(cè)皮溫差。記錄早期并發(fā)癥，包括皮瓣或皮緣壞死、切口裂開、延遲愈合、感染等。術(shù)后24h鼓勵患者做足趾功能鍛煉，術(shù)后2周拆線，4～6周去除支具并行踝關(guān)節(jié)伸屈、劃圈運動鍛煉踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)，約8周后患足開始部分負重。12周后若影像學檢查結(jié)果顯示骨折愈合良好，則開始完全負重行走。術(shù)后1年隨訪患足異物反應情況，根據(jù)X線片判斷骨折愈合及關(guān)節(jié)炎情況，可吸收自由板留置體內(nèi)降解吸收情況可根據(jù)釘?shù)篱]合情況間接判斷[7]。

1.4 評價指標 術(shù)前、術(shù)后2d及術(shù)后1年常規(guī)拍攝患側(cè)跟骨正側(cè)位、軸位X線片，并基于影像學資料測量跟骨的高度、寬度、Gissane角和Bohler角。術(shù)后1年使用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)評價臨床療效，總分 100 分，優(yōu)：90～100 分，良：75～90 分，中：50～74分，差：＜50分。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，術(shù)前、術(shù)后2d及術(shù)后1年影像學參數(shù)比較采用單因素重復測量數(shù)據(jù)方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

13例患者住院時間（13.08±2.93）d，待手術(shù)時間（5.31±2.06）d。術(shù)后 1年 AOFAS 評分為（87.31±8.19）分，優(yōu)良率達84.62%（11/13）。所有患者術(shù)后均未發(fā)生切口感染、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，亦未見局部組織異物反應。術(shù)后2d、1年跟骨高度、寬度、Gissane角和Bohler角均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。術(shù)后1年跟骨高度、寬度、Gissane角和Bohler角與術(shù)后2d相比差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。典型病例手術(shù)前后資料見圖1。

表1 13例患者手術(shù)前后影像學參數(shù)比較

3 討論

關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折術(shù)中復位重點在于恢復距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面平整，恢復跟骨的長、寬、高、力線及Gissane角和Bohler角。距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的骨折線不易顯露，加上術(shù)中跟骨體內(nèi)翻嵌插，將直接影響復位及臨時固定的有效性，最終導致術(shù)后跟骨高度、寬度的丟失，嚴重者造成復位丟失[8]。因此對于關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨骨折治療需慎重選擇入路和內(nèi)固定方式。傳統(tǒng)的跟骨外側(cè)延長L形入路由于皮瓣血供的破壞常導致切緣淺層壞死，皮瓣壞死，切口感染以及腓腸神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥[9-10]。為了減少切口并發(fā)癥，筆者團隊曾使用外側(cè)骨皮瓣入路鋼板內(nèi)置治療移位性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的方法并且取得了良好的臨床預后[6]。但該方法仍存在后期金屬內(nèi)植物需取出且取出較困難的問題。

跟骨骨折的治療多數(shù)使用金屬內(nèi)固定材料進行固定。金屬內(nèi)固定雖然能夠提供堅強的固定，但是仍然存在螺釘凸起、鋼板與跟骨外側(cè)壁不匹配、異物反應等對切口愈合產(chǎn)生不良影響的問題，另外長期留置的內(nèi)植物會引起距下關(guān)節(jié)炎和疼痛，需要二次手術(shù)拆除內(nèi)固定[11]。而目前臨床上可吸收內(nèi)固定材料多應用于腓骨骨折、顱面部骨折、下頜骨骨折等應力較小的骨折的固定[12-14]?？紤]到跟骨骨折不愈合率很低[15]及可吸收自由板擁有較強的強度，較長的吸收時間，減少應力遮擋，最終代謝產(chǎn)物為水和碳水化合物等特點[16-17]，筆者首次在前期外側(cè)骨皮瓣入路的基礎(chǔ)上使用可吸收自由板內(nèi)置治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折。結(jié)果顯示接受可吸收自由板治療的患者其跟骨高度、寬度、Gissane角和Bohler角矯正良好，在術(shù)后的隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)復位丟失病例。因此可吸收自由板在治療跟骨骨折時也可以提供良好的固定效果。本組患者術(shù)后1年 AOFAS評分為（87.31±8.19）分，優(yōu)良率高達84.62%，臨床效果滿意。這可能與可吸收自由板在跟骨愈合的過程中可以逐步緩慢吸收，應力逐漸轉(zhuǎn)移至跟骨，減少應力遮擋，促進跟骨愈合，從而減少骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)[18]。

圖1 患者，男，44歲。高處墜落傷[a～c：術(shù)前跟骨CT示左跟骨粉碎骨折（SanderⅣ型）；d：退腫后出現(xiàn)皮紋征；e：經(jīng)跟骨外側(cè)壁截骨，不剝離皮瓣；f：充分顯露距下關(guān)節(jié)面及各骨折塊，保留跟腓韌帶、距跟外側(cè)韌帶、腓骨肌腱腱鞘；g～h：直視下良好復位，直接將生物型可吸收自由板內(nèi)置固定于骨皮瓣下的跟骨內(nèi)部；i：改良垂直褥式縫合法分層減張縫合皮瓣切口：j～l：術(shù)后CT示骨折復位、內(nèi)固定位置良好；m～n：術(shù)后1年側(cè)位X線片、CT示骨折愈合良好，可吸收自由板基本降解；o：皮瓣松軟觸覺無減退，未發(fā)生軟組織并發(fā)癥及異物反應；p：踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)活動度良好]

鋼板內(nèi)置于平整的截骨面可以避免鋼板置于跟骨外側(cè)壁時鋼板表面與不平整的跟骨外側(cè)壁貼合時的間隙，進而減少縫合時跟骨與鋼板的總寬度，降低縫合時張力。同時骨皮瓣中的外側(cè)皮質(zhì)骨與皮瓣沒有分離，可以對皮瓣起到支撐保護作用，減少對皮瓣血供的干擾[6]。因此，骨皮瓣入路聯(lián)合可吸收自由板內(nèi)置能夠有效保護跟骨外側(cè)皮瓣，減少切口相關(guān)并發(fā)癥。本研究中所有患者術(shù)后均未發(fā)生切口并發(fā)癥，良好的臨床療效進一步驗證了該手術(shù)方式的安全性。

本研究同樣存在不足之處，首先研究樣本量較少，對于外側(cè)骨皮瓣入路聯(lián)合可吸收自由板內(nèi)置治療跟骨骨折的確切療效尚需進一步大樣本量的臨床隨機對照研究。其次，目前筆者所使用的可吸收材料的強度仍難達到金屬內(nèi)固定物的強度，因此筆者在治療過程中適當延長了支具佩戴時間。最后，要獲得更加堅強、降解速度更符合骨骼愈合速度的可吸收內(nèi)固定材料尚需進一步研究。

綜上所述，外側(cè)骨皮瓣入路聯(lián)合可吸收自由板內(nèi)置治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折能夠充分暴露術(shù)野，減少切口并發(fā)癥，可吸收自由板可提供較為可靠的骨折固定且無需二次手術(shù)拆除，臨床療效滿意。