蔣草 李治國 楊國忠 黃芳芳 劉志紅 莫麗嬌

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可較快速地重建髖關(guān)節(jié)功能，是目前治療髖關(guān)節(jié)疾病比較理想且可行的方法。腦梗死是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者常表現(xiàn)為肢體偏癱、失語、意識障礙等，致殘率較高，嚴(yán)重時(shí)有生命危險(xiǎn)。但是，目前臨床上對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死的發(fā)生機(jī)制認(rèn)識還不完全，預(yù)防性治療存在一定困難。本文對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2014年9月至2017年6月德清縣人民醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者418例，男273例，女145例，年齡 22～92（70.5±13.0）歲。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 1 周內(nèi)發(fā)生腦梗死者共9例（2.2%），男7例（77.8%），女2例（22.2%），年齡最小者60歲，最大者92歲，中位年齡78歲。

1.2 方法 收集患者術(shù)前、術(shù)中的可能相關(guān)危險(xiǎn)因素：性別、年齡（≥70歲為高齡）、BMI（≥24為超重）、疾病類型、高血壓病史、糖尿病史、心律失常史（心房顫動或心房撲動）、腦卒中史、圍手術(shù)期抗凝、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評級（Ⅰ、Ⅱ級：麻醉耐受力良好，Ⅲ級：麻醉有一定風(fēng)險(xiǎn)、Ⅳ級：麻醉危險(xiǎn)性極大）、麻醉方式、手術(shù)入路、假體類型、術(shù)中低血壓等，分析上述與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。采用logistic回歸分析進(jìn)行單因素及多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死危險(xiǎn)因素的單因素分析 見表1。

表1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死危險(xiǎn)因素的單因素分析

由表1可見，年齡、BMI、疾病類型、高血壓病史、糖尿病史、心律失常史、腦卒中史、圍手術(shù)期抗凝、ASA評級、術(shù)中低血壓為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

2.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素多因素分析 見表2。

表2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素多因素分析

由表2可見，年齡、心律失常史、ASA評級≥Ⅲ級、術(shù)中低血壓為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)用生物材料改進(jìn)、外科手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)正在走向精確化、微創(chuàng)化，手術(shù)成功率得到極大的提升，成為骨科關(guān)節(jié)疾病治療領(lǐng)域的一個(gè)常規(guī)治療手段，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能明顯減輕患者的痛苦并改善生活質(zhì)量，主要適應(yīng)證為股骨頸骨折、關(guān)節(jié)炎末期等嚴(yán)重髖部疾病。在中國，每年有3～5萬人接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多。臨床常見并發(fā)癥有出血、感染、血栓、關(guān)節(jié)脫位等。

腦卒中（包括腦出血和腦梗死）是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，嚴(yán)重威脅人類生命健康和安全，其致殘率高達(dá)75%[2]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死臨床并不多見，但是一旦發(fā)生將會嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，直接影響著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)，現(xiàn)已成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。孟鈺童等[4]報(bào)道，老年髖部骨折術(shù)后1周腦卒中的發(fā)生率為2.3%。本研究顯示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死的發(fā)生率為2.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。積極干預(yù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素，對改善患者的生活質(zhì)量有重要意義。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、疾病類型、高血壓病史、糖尿病史、心律失常史、腦卒中史、圍手術(shù)期抗凝、ASA評級、術(shù)中低血壓與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死明顯相關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示顯示年齡、心律失常史、ASA評級≥Ⅲ級、術(shù)中低血壓是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死重要危險(xiǎn)因素。

研究證實(shí),年齡是導(dǎo)致髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生癥狀性血栓栓塞性疾?。╲enous thromboermbilism,VTE）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增加，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)越大[5]。張克云等[6]報(bào)道，年齡是髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人多數(shù)伴有血管硬化、心臟病、高血壓、糖尿病等，這些都是導(dǎo)致血栓形成的高危因素，再加上老年患者病情時(shí)間長，活動量小，更易形成血栓，深靜脈血栓嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)肺梗死。因此，對于高齡患者必須加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后的預(yù)防措施。

心律失常如心房顫動、心房撲動等易發(fā)生心臟血栓，一旦血栓脫落即有可能導(dǎo)致腦梗死，手術(shù)時(shí)更易發(fā)生，已有研究證實(shí)心律失常病史是外科手術(shù)后發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果支持此結(jié)論[7]。因此，對于此類患者必須注重圍手術(shù)期抗凝，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。目前常用抗凝藥為低分子肝素、維生素K拮抗劑等，新型抗凝藥如利伐沙班、達(dá)比加群酯等不需監(jiān)測凝血指標(biāo)，效果更佳，已逐漸在臨床得到推廣。圍手術(shù)期采用低分子肝素和利伐沙班，均能夠安全有效地減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓和腦梗死的發(fā)生率[8]。

ASA分級≥Ⅲ級表明患者術(shù)前的功能狀態(tài)較差，具有較差的心肺儲備能力，并且容易并發(fā)深靜脈血栓等并發(fā)癥。Peel等[9]通過分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，得出ASA分級為Ⅲ、Ⅳ級是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間較長，而且多為老年患者，各系統(tǒng)功能低下，對手術(shù)、麻醉耐受能力下降，手術(shù)麻醉危險(xiǎn)性增高，區(qū)域麻醉手術(shù)后血栓栓塞和手術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較全身麻醉低[10]。術(shù)中失血以及麻醉所致血流動力學(xué)改變是機(jī)體低血容量狀態(tài)的主要原因，術(shù)中失血導(dǎo)致血液濃縮，低血壓引起的腦組織灌注不足與微循環(huán)障礙等共同作用，為術(shù)后發(fā)生腦卒中的主要原因。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、心律失常史、ASA分級≥Ⅲ級、術(shù)中低血壓是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。雖然本研究存在一些不足之處，包括僅為回顧性研究，僅對術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)腦梗死的患者進(jìn)行了分析等，樣本量不夠大等。但是仍可從本研究中發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)腦梗死的病理變化較為復(fù)雜，在各種機(jī)制之間還存在相互影響[11]。因此在臨床工作中，我們要全面考慮各種可能出現(xiàn)的復(fù)雜情況，提高對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)腦梗死的認(rèn)識，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行正確預(yù)防，盡可能降低手術(shù)后梗死的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。