徐雷 陳廷港 林旭波 陳博

孤立性纖維瘤是一種少見(jiàn)的梭形細(xì)胞軟組織腫瘤，可發(fā)生于全身各個(gè)部位，最多見(jiàn)于臟層胸膜[1]，發(fā)生于其他部位如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼眶、頸部、腹腔、盆腔、四肢等統(tǒng)稱(chēng)為胸膜外孤立性纖維瘤（extrapleural solitary fibrous tumor，ESFT），較為罕見(jiàn)[2]。由于臨床癥狀不典型，術(shù)前診斷困難，常常誤診為其他腫瘤。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的12例ESFT患者的CT、MR表現(xiàn)，并與其病理結(jié)果相對(duì)照，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2004年6月至2016年11月經(jīng)CT、MR檢查，并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的ESFT共12例，其中男5例，女7例，年齡28～77歲。因相應(yīng)部位的臨床癥狀和臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)6例，體檢發(fā)現(xiàn)4例，其他疾病檢查發(fā)現(xiàn)2例。原發(fā)病灶11例，術(shù)后4年復(fù)發(fā)1例。12例ESFT的一般情況見(jiàn)表1。

表1 12例ESFT的一般情況

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 采用美國(guó)GE公司Light Speed Pro 16層螺旋CT掃描儀或Philips公司Brilliance 16層螺旋CT掃描儀 (患者隨機(jī)預(yù)約其對(duì)診斷結(jié)果并無(wú)影響)，常規(guī)取仰臥位，增強(qiáng)時(shí)從肘靜脈高壓注射非離子造影劑（碘海醇）80～100ml，注射速率 2.5～3.0ml/s，掃描參數(shù)120～150kV，200mA，層厚 5.0mm，重建層厚 1.0～2.0mm。腹部行三期掃描：動(dòng)脈期25～30s，靜脈期60～65s，延遲期2～3min；腹部以外行兩期掃描。部分圖像傳至工作站行，行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）、容積再現(xiàn)（VR）及動(dòng)脈血管造影（CTA）等。

1.2.2 MR檢查 采用Siemens Avanto 1.5T MRI超導(dǎo)MR掃描儀，體部線圈，T1WI采用自旋回波（SE）、T2WI采用快速自旋回波（FSE），并行T2WI脂肪抑制序列，DWI采用平面回波成像脈沖序列（EPI）軸位掃描技術(shù)，取擴(kuò)散梯度因子b值=0s/mm2或1 000s/mm2。T1WI序列：TR 550～600ms，TE 21～24ms；T2WI序列：TR 3 500～4 000ms，TE 85～90ms，F(xiàn)OV 280mm×280mm，矩陣 512×512，增強(qiáng)對(duì)比劑使用 GD-DTPA，劑量為 15～20ml，注射速率1.5～2.0ml/s，掃描行橫斷位、矢狀位、冠狀位3DVibe動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.3 病理學(xué)檢查及分析 病理標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，3～5m厚連續(xù)切片，行HE染色及免疫組化檢測(cè)，選用抗體包括：CD34、CD99、Vimentin、S-100、Bcl-2、Ki-67、CK，棕黃色染色為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 病變部位、形態(tài)及大小 見(jiàn)表2。

表2 12例ESFT的部位、形態(tài)及大小

2.2 CT、MR表現(xiàn) （1）CT平掃及增強(qiáng)：主要表現(xiàn)為孤立性軟組織腫塊影9例（例2、例5、例10密度均勻，例3、例4、例6、例7密度不均勻，內(nèi)見(jiàn)片狀低密度影，例8病灶內(nèi)見(jiàn)出血）。CT增強(qiáng)9例（例1～3強(qiáng)化均勻，例4～8、例10強(qiáng)化不均勻），其內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀、片狀高密度影與小片狀低密度影相間，呈地圖樣改變，形狀不規(guī)則（圖1）；動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期和延遲期持續(xù)漸進(jìn)性強(qiáng)化，范圍較動(dòng)脈期廣，呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化模式。4例腫瘤內(nèi)部及邊緣可見(jiàn)粗大、扭曲血管影（圖2）。將例3、例4后腹膜、例7十二指腸旁、例6中腹部患者圖像傳至工作站行CTA，可見(jiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}分別來(lái)自胃-十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈（圖2）、脾動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈供血。（2）MR表現(xiàn)：例2ESFT位于盆腔，例5位于左大腿上段肌間隙。T1WI呈等低信號(hào)影，T2WI稍高信號(hào)影，內(nèi)見(jiàn)條狀低信號(hào)影，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化；例10位于左大腿下段：腫瘤巨大，形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈分葉，T1WI呈等信號(hào)影，局部見(jiàn)片狀低信號(hào)影，T2WI呈高信號(hào)，局部可見(jiàn)低信號(hào)影，高、低信號(hào)分界清晰，呈“陰-陽(yáng)征”，增強(qiáng)后T2WI低信號(hào)區(qū)明顯強(qiáng)化。MRA可見(jiàn)周?chē)龃帧⒂厍苡埃▓D3）；例11ESFT位于子宮直腸窩，呈囊實(shí)性改變，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)分隔影，呈“蜂窩狀”。腫瘤實(shí)質(zhì)部分T1WI呈低信號(hào)影，在T2WI呈低信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)高信號(hào)影，形成高、低信號(hào)分界清晰的“陰-陽(yáng)征”；囊性部分T1WI呈低信號(hào)影，T2WI呈高信號(hào)影，增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分與分隔明顯強(qiáng)化，囊性部分未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。該腫瘤實(shí)質(zhì)部分在DWI上呈高信號(hào)影，表觀彌散系數(shù)（ADC值）為1.38×10-3s/mm2（圖4）。

圖1 例8患者左側(cè)側(cè)腦室ESFT（a：平掃；b：增強(qiáng)）

由圖1可見(jiàn)，腫瘤高密度影，形態(tài)不規(guī)則，沿側(cè)腦室塑形生長(zhǎng)，腫瘤明顯強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)見(jiàn)出血。

由圖2可見(jiàn)，平掃右中腹類(lèi)圓形軟組織影，邊界光整，密度不均，內(nèi)見(jiàn)片狀低密度影；動(dòng)脈期示腫瘤不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影及片狀、云絮狀低密度影，整體呈“地圖樣”改變，腫瘤邊緣見(jiàn)粗大供血?jiǎng)用}影（箭頭）；門(mén)靜脈期、延遲期，腫瘤持續(xù)強(qiáng)化，呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化方式；CTA示腫瘤由腸系膜上動(dòng)脈供血（箭頭所示），呈“抱球征”。

由圖3可見(jiàn)，腫瘤位于肌間隙，T1WI呈等低信號(hào)影，MRA示腫瘤由股動(dòng)脈供血，腫瘤邊緣見(jiàn)多發(fā)扭曲血管影。T2WI呈高信號(hào)影，內(nèi)見(jiàn)片狀低信號(hào)影，呈“陰-陽(yáng)征”（圖3c箭頭所示）；增強(qiáng)腫瘤明顯強(qiáng)化，腫瘤壞死、囊變區(qū)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化（圖3d箭頭所示）。

圖 2 例6患者中腹部 ESFT（a：平掃；b：動(dòng)脈期；c：門(mén)靜脈期；d：延遲期；e：MIP；f：三維圖像）

圖 3 例 10 患者左大腿下段 ESFT（a：T1WI；b：MRA；c：T2WI；d：T1WI增強(qiáng)）

由圖4可見(jiàn)，腫瘤位于子宮直腸窩內(nèi)，T1WI呈等低信號(hào)影，內(nèi)似見(jiàn)分隔；T2WI呈囊實(shí)性改變，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)分隔，腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈低信號(hào)影，內(nèi)見(jiàn)片狀高信號(hào)影，呈“陰-陽(yáng)征”（圖4箭頭所示）；DWI實(shí)質(zhì)部分呈高信號(hào)；增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分及分隔明顯強(qiáng)化，呈“破絮樣”改變。

圖 4 例 11 患者盆腔 ESFT（a：T1WI；b：T2WI；c：DWI；d：增強(qiáng)）

2.3 病理表現(xiàn) 手術(shù)及大體標(biāo)本顯示邊界清楚10例，包膜完整9例，腫瘤表面見(jiàn)迂曲小血管影，腫瘤切面呈灰白或灰黃色5例，病灶呈分葉狀，質(zhì)韌或硬，腫塊內(nèi)見(jiàn)大小不等黏液樣變及囊性變2例，腫瘤內(nèi)見(jiàn)出血1例。鏡下腫瘤由梭形細(xì)胞與膠原纖維組成，腫瘤細(xì)胞排列成束狀、編織狀或漩渦狀，細(xì)胞胞漿豐富，細(xì)胞密集區(qū)與稀疏區(qū)交替分布，間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)粗細(xì)不等紅染束狀膠原纖維及豐富的樹(shù)枝狀、鹿角狀薄壁血管；免疫組化：Vimentin陽(yáng)性 100%（12/12），CD34陽(yáng)性 91.7%（10/12），CD99 陽(yáng)性75%（9/12），Bcl-2 陽(yáng)性 66.6%（6/9），Ki-67 陽(yáng)性＞5%（2/12），Ki-67 陽(yáng)性＜5%（10/12），S-100、CK 全陰性（圖5）。例3、例10、例12（左大腿、胃竇旁和后腹膜腫瘤）核分裂象＞5個(gè)/10HP，細(xì)胞異型性，例7、例9 CD34陰性，例3Ki-67陽(yáng)性＞5%，病理提示為惡性。例4位于后腹膜，腫瘤包繞左側(cè)腎臟，細(xì)胞輕-中度異性，Ki-67陽(yáng)性＞5%，診斷為低度惡性。

圖5 例6患者的病理結(jié)果（a：腫瘤細(xì)胞呈梭形，呈束狀、編織狀或漩渦樣排列，細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)紅染膠原纖維，部分區(qū)域細(xì)胞間質(zhì)增寬，可見(jiàn)分枝狀毛細(xì)血管，HE染色，×100；b：免疫組化示：Vimentin、CD34陽(yáng)性）

3 討論

發(fā)生于胸膜外的孤立性纖維瘤（SFT）稱(chēng)ESFT,占所有SFT的30%～40%，主要發(fā)生在頭頸部、腹腔、盆腔、后腹膜和四肢等部位[3]。WHO在2002年軟組織分類(lèi)中，將其劃為纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞來(lái)源腫瘤，屬于中間惡性，發(fā)病原因不明。

ESFT可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于50～70歲。ESFT臨床表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生部位、大小及良惡性有關(guān)。常表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊，本組病例中體檢發(fā)現(xiàn)占33.3%（4/12），其中例12為腹腔ESFT術(shù)后4年復(fù)查，腫塊位于胃竇旁，體積較小，未發(fā)現(xiàn)周?chē)馨徒Y(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。部分患者因腫瘤生長(zhǎng)較大而產(chǎn)生占位效應(yīng)而引起如頭痛、腹痛、腹脹等癥狀而就診。文獻(xiàn)報(bào)道部分患者可產(chǎn)生副腫瘤綜合征，而低血糖的產(chǎn)生認(rèn)為與腫瘤分泌類(lèi)胰島素生長(zhǎng)因子有關(guān)。大約11.5%患者可出現(xiàn)非胰島素性細(xì)胞性低血糖，稱(chēng)為Doege-potter綜合征[4]。本組患者臨床表現(xiàn)與腫瘤發(fā)病部位、大小及良惡性有關(guān)，均未出現(xiàn)副腫瘤綜合征表現(xiàn)。

ESFT的大體形態(tài)主要呈類(lèi)圓形或橢圓形，較大腫瘤可呈不規(guī)則或分葉，境界清楚，表面光滑，大多數(shù)有包膜。腫瘤切面呈灰白、灰紅色或灰黃色，質(zhì)地韌或硬，較大腫瘤常因壞死、囊變、黏液樣變等而質(zhì)地欠均勻，出血、鈣化相對(duì)少見(jiàn)。鏡下腫瘤細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞排列呈束狀、席紋狀或漩渦狀，細(xì)胞疏密不均，細(xì)胞密集區(qū)與疏松區(qū)交替分布，細(xì)胞間質(zhì)含粗細(xì)不均的膠原纖維和豐富的分支狀薄壁血管，呈血管外皮瘤樣改變。本組病例均可見(jiàn)以上特點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道惡性或低度惡性主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：細(xì)胞密集分布、生長(zhǎng)活躍；細(xì)胞多形性和異型性；核分裂象多見(jiàn)，一般＞5個(gè)/10HP；腫瘤體積大，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)出血、壞死和囊變。本組2例（例3、例10）惡性和1例（例4）低度惡性體積均較大，最大徑＞10cm，1例低度惡性為術(shù)后4年復(fù)發(fā)（例12）[5]。筆者認(rèn)為腫瘤體積越大惡性概率會(huì)隨之升高，但小的復(fù)發(fā)灶也具有惡性?xún)A向。免疫組化：Vimentin、CD34、CD99、Bcl-2 常呈高表達(dá)陽(yáng)性，Ki-67低表達(dá)陽(yáng)性，S-100、CK表達(dá)陰性。研究顯示，低度惡性或惡性ESFT趨向于CD34失表達(dá)，而Ki-67往往呈高表達(dá)[6]。本組8例良性ESFT均符合以上標(biāo)準(zhǔn)，2例惡性CD34表達(dá)陰性，1例（例3）惡性和1例（例4）低度惡性Ki-67陽(yáng)性＞5%。

ESFT瘤體因發(fā)病部位不同，大小差異很大，可以從幾厘米到幾十厘米不等，本組病例中瘤體最大徑3.6～22cm。大多數(shù)腫瘤形態(tài)規(guī)則，呈類(lèi)圓形或橢圓形，少數(shù)呈不規(guī)則形或分葉狀，可能與腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中遇到不同阻力有一定關(guān)系。ESFT邊緣多清楚，部分惡性局部邊緣欠清晰，累及、侵犯周?chē)M織并與之相粘連[5]。本組病例中，1例左大腿惡性SFT，侵犯周?chē)〗M織，包繞、粘連周?chē)?、神?jīng)；2例惡性后腹膜ESFT，例3累及左側(cè)輸尿管，導(dǎo)致血尿癥狀，例4腫瘤包繞脾臟，并與脾臟相粘連。筆者發(fā)現(xiàn)ESFT瘤體內(nèi)的壞死、囊變區(qū)呈散在、無(wú)規(guī)律分布，而且壞死面不大呈點(diǎn)片狀，這跟其他腫瘤因血供不足而發(fā)生的中央性大片壞死有所不同，該征象是否具有特征性有待更多病例證實(shí)。ESFT的強(qiáng)化模式也可因病理組織成分和大小不同而有所差異。腫瘤體積較小時(shí)強(qiáng)化均勻，腫瘤體積較大時(shí)常表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，呈典型的“地圖樣”改變[7]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)腫瘤實(shí)質(zhì)部分增強(qiáng)早期強(qiáng)化程度各不相同，多呈輕-中度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，呈現(xiàn)“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化方式[8-9]。病理上明顯強(qiáng)化區(qū)代表瘤細(xì)胞密集區(qū)和富血管區(qū)，輕度強(qiáng)化反映膠原纖維區(qū)和黏液樣變區(qū)，延遲強(qiáng)化為瘤細(xì)胞疏松區(qū)和黏液樣變區(qū)，由對(duì)比劑向細(xì)胞外間隙滲入較緩、清除較慢所致，壞死、囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化[10]。本組3例均勻強(qiáng)化，6例密度不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化方式與文獻(xiàn)報(bào)道相符。我們發(fā)現(xiàn)例6病灶平掃呈等密度，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，病理切片未見(jiàn)明顯囊變、壞死區(qū)，筆者推測(cè)腫瘤不均勻強(qiáng)化除了與壞死、囊變區(qū)有關(guān)外，還與腫瘤細(xì)胞疏密分布有關(guān)。

MR具有良好的軟組織分辨能力，除能很好地提供腫瘤確切部位外，對(duì)明確腫瘤組織成分很有價(jià)值。Kim等[11]研究認(rèn)為T(mén)2WI等高信號(hào)影中見(jiàn)條片狀、結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影是ESFT的典型MRI表現(xiàn)，代表致密的膠原纖維，往往提示纖維源性腫瘤。本組4例MR掃描T1WI呈等低信號(hào)影，T2WI稍高混雜信號(hào)中均可見(jiàn)條狀低信號(hào)影，例10可見(jiàn)流空血管影。MRI強(qiáng)化方式與CT類(lèi)似，強(qiáng)化方式的不同同樣與瘤內(nèi)細(xì)胞密集度、腫瘤血管和膠原分別密切相關(guān)[12]。例11位于子宮直腸窩內(nèi)，表現(xiàn)特殊，呈多房囊樣，腫瘤實(shí)質(zhì)部分及分隔在T1WI呈低信號(hào)，實(shí)質(zhì)部分在T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)內(nèi)片狀高信號(hào)，形成所謂“陰-陽(yáng)征”改變[13-14]，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；而囊變區(qū)呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2改變，增強(qiáng)后未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，術(shù)后證實(shí)為大量黏液成分。該病例同時(shí)行DWI檢查，腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈高信號(hào)影，ADC值為1.38×10-3s/mm2，表明該區(qū)域?yàn)槟[瘤細(xì)胞密集區(qū)，組織彌散受限，與增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯區(qū)相對(duì)應(yīng)。

總之，ESFT的影像表現(xiàn)具有一定特征性，主要表現(xiàn)為孤立性軟組織腫塊，境界清楚，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈不均勻“地圖樣”強(qiáng)化及延遲性強(qiáng)化，呈“快進(jìn)慢出”型。腫瘤內(nèi)部及周邊見(jiàn)增粗、迂曲血管影，T2WI呈高信號(hào)為主的混雜信號(hào)影，內(nèi)見(jiàn)低信號(hào)影，CTA、MRA可清晰顯示腫瘤供血血管，最后確診需結(jié)合病理組織學(xué)及免疫組化檢查。