桂小紅 王黎萍 吳承龍 孫新芳

帕金森病是中老年人常見的運(yùn)動(dòng)障礙疾病，發(fā)達(dá)國(guó)家帕金森病的發(fā)生率為0.3%，我國(guó)目前帕金森病患者人數(shù)已超過200萬(wàn)[1]，且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高。根據(jù)發(fā)病年齡將帕金森病進(jìn)行的分類方法目前尚無定論，大部分學(xué)者把50歲前發(fā)病者稱為早發(fā)型帕金森病（YOPD），50歲后發(fā)病者稱為晚發(fā)型帕金森病（LOPD）[2]。YOPD具有病情進(jìn)展緩慢、病程長(zhǎng)、肌張力障礙多為局限性，以足部肌張力障礙為多見以及對(duì)美多巴反應(yīng)良好等特征。LOPD病情進(jìn)展多較快且認(rèn)知障礙的發(fā)生率更高。Mahale等[3]研究發(fā)現(xiàn)LOPD較YOPD存在更嚴(yán)重的睡眠障礙。帕金森病患者睡眠障礙的發(fā)生率呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響帕金森病患者的生活質(zhì)量，且睡眠障礙可能加速帕金森病患者病情。帕金森病睡眠障礙主要以夜間失眠及日間嗜睡多見，本文分析研究YOPD與LOPD患者不同的睡眠障礙特點(diǎn)及其影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2014年9月至2016年5月紹興市人民醫(yī)院門診及住院帕金森病患者178例，均符合英國(guó)帕金森病學(xué)會(huì)腦庫(kù)的帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)發(fā)病年齡將178例患者分為YOPD組（60例，發(fā)病年齡≤50歲）與LOPD組（118例，發(fā)病年齡＞50歲）。YOPD組男32 例，女 28例，年齡 32～60（50.15±5.04）歲。LOPD 組男68 例，女 50 例，年齡 52～84（67.74±7.90）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征；（2）合并睡眠呼吸暫停綜合征、快速動(dòng)眼（REM）睡眠行為障礙等睡眠呼吸疾?。唬?）有疼痛性疾病、藥物或酒精成癮以及其他可能影響睡眠的慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心絞痛、腦卒中；（4）精神病及服用鎮(zhèn)靜劑史。本研究程序符合倫理委員會(huì)制訂的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到批準(zhǔn)（批號(hào)：2017-081），調(diào)查前已取得所有受試對(duì)象的知情同意。兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 通過面對(duì)面問卷調(diào)查方式對(duì)患者的資料進(jìn)行登記，包括記錄患者一般情況、既往史等，由3位神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)兩組患者分別進(jìn)行量表評(píng)分，包括簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（mini mental state examination,MMSE）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD）、統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表第Ⅲ部分（united Parkinson’s disease rating scaleⅢ,UPDRSⅢ）、Hoehn-Yahr（H-Y）分級(jí)及非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥30題問卷（Non-motor Symptoms Questionnaire,NMS）。計(jì)算每例帕金森病患者每日左旋多巴總劑量（L-dopa equivalent dose，LED）[5]。采用帕金森病睡眠量表（Parkinson’s disease sleep scale,PDSS）評(píng)價(jià)帕金森病患者的睡眠質(zhì)量[6]。該量表共15個(gè)條目，主要對(duì)夜間總體睡眠質(zhì)量（PDSS-1）、失眠（PDSS-2,3）、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙和不安腿綜合征（PDSS-4,5）、夜間精神狀況（PDSS-6,7）、夜尿異常（PDSS-8，9）、夜間運(yùn)動(dòng)癥狀（PDSS-10～13）、睡后精力恢復(fù)（PDSS-14）、日間嗜睡（PDSS-15）等8個(gè)睡眠方面。每個(gè)條目為0～10分，得分越低表示睡眠障礙越嚴(yán)重，PDSS總分為150分，≤90分表示睡眠障礙[7]，任一條目＜5分表明有嚴(yán)重睡眠障礙[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，各組睡眠障礙影響因素分析采用多元線性逐步回歸分析及偏相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見，兩組患者在病程、MMSE、HAMA、HAMD、UPDRSⅢ、LED及NMS方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者年齡、發(fā)病年齡及H-Y分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者睡眠障礙發(fā)生率、PDSS總分及各項(xiàng)睡眠障礙評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者睡眠障礙發(fā)生率、PDSS總分及各項(xiàng)睡眠障礙評(píng)分比較（分）

由表2可見，兩組帕金森病患者睡眠障礙共53例（29.8%），YOPD組與LOPD組患者睡眠障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者PDSS總分比較，YOPD組較LOPD組評(píng)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。YOPD 組在 PDSS-1、PDSS-3、PDSS-5、PDSS-6、

PDSS-8及PDSS-15得分均較LOPD組高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；YOPD組在PDSS-12得分較LOPD組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者睡眠障礙主要表現(xiàn)均以日間嗜睡及睡眠維持困難為主。

2.3 兩組患者睡眠障礙影響因素分析 見表3、4。

表3 YOPD組分別以多項(xiàng)睡眠障礙為因變量的多元線性回歸分析

表4 LOPD組分別以多項(xiàng)睡眠障礙為因變量的多元線性回歸分析

由表3、4可見，我們以兩組患者PDSS-1、PDSS-3、PDSS-5、PDSS-6、PDSS-8 及 PDSS-12 作為因變量，結(jié)合散點(diǎn)圖，分別以病程、MMSE、HAMA、HAMD、UPDRSⅢ、H-Y、LED及NMS為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析和偏相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者PDSS-1、PDSS-3、PDSS-5、PDSS-6、PDSS-8、PDSS-12 以及 PDSS-15 均與MMSE成正相關(guān)。YOPD組患者 PDSS-1、PDSS-3、PDSS-5、PDSS-8及 PDSS-15均與 LED成負(fù)相關(guān)，PDSS-6與HAMA及H-Y成負(fù)相關(guān)。LOPD組PDSS-1與HAMD成負(fù)相關(guān)，PDSS-3及PDSS-12均與HAMA成負(fù)相關(guān)，PDSS-15與H-Y成負(fù)相關(guān)。

3 討論

本研究中帕金森病患者睡眠障礙發(fā)生率相對(duì)較低，系統(tǒng)回顧國(guó)外多項(xiàng)臨床研究，顯示帕金森病睡眠障礙發(fā)生率為40%～90%[9]。周鴻雁等[10]對(duì)廣州地區(qū)帕金森病患者睡眠情況調(diào)查顯示，20.6%的患者存在睡眠障礙，18.7%的患者可能存在睡眠障礙，與本研究結(jié)果相近。國(guó)內(nèi)外有關(guān)帕金森病睡眠障礙的發(fā)生率不同，其原因可能與病例來源、樣本構(gòu)成有關(guān)。YOPD與LOPD組患者睡眠障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究中LOPD組病程較短，病情較輕有關(guān)。YOPD組PDSS總分較LOPD組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示YOPD組患者整體睡眠質(zhì)量較LOPD組好。YOPD與LOPD組睡眠障礙主要表現(xiàn)均以日間嗜睡及睡眠維持困難為主，YOPD組在睡眠總體質(zhì)量、睡眠維持困難、夜間精神癥狀以及白天過度困倦方面癥狀較LOPD組輕，與Mahale等[11]研究相似。該研究中LOPD組夜尿情況較YOPD組表現(xiàn)好，而本研究中LOPD組患者夜間小便癥狀比YOPD組重。這與LOPD組患者非運(yùn)動(dòng)癥狀多見有關(guān)，且隨年齡的增長(zhǎng)LOPD組患者易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙。對(duì)于LOPD組患者睡眠障礙，需更多關(guān)注非運(yùn)動(dòng)癥狀。YOPD組清晨肌張力障礙比LOPD組重，原因可能與YOPD組患者臨床特點(diǎn)以肌張力障礙多發(fā)有關(guān)[12]，且此研究中YOPD組患者服用多巴胺類藥物較多，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，故YOPD組患者需要避免大劑量服用多巴胺類藥物。

經(jīng)多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，YOPD組與LOPD組各自睡眠障礙影響因素不同，YOPD組患者多項(xiàng)睡眠障礙（睡眠總質(zhì)量、睡眠維持困難、夜間小便異常及日間嗜睡）均與LED及MMSE有關(guān)，再次表明YOPD組患者需要謹(jǐn)慎運(yùn)用多巴胺類藥物，遵循小劑量滴定原則。LOPD組患者睡眠總質(zhì)量與抑郁有關(guān)，睡眠維持困難及清晨肌張力障礙與焦慮有關(guān)，提示抑郁焦慮情緒因素對(duì)LOPD組患者睡眠障礙影響較大。另外YOPD組患者夜間精神癥狀及LOPD組患者日間嗜睡均與H-Y分級(jí)負(fù)相關(guān)，揭示H-Y分級(jí)對(duì)YOPD及LOPD組患者睡眠障礙均有影響。本研究揭示YOPD與LOPD組患者多項(xiàng)睡眠障礙均受認(rèn)知功能影響，與既往研究相符。龔燕等[13]研究提示認(rèn)知功能損害對(duì)帕金森病患者睡眠的影響主要表現(xiàn)為睡眠效率的下降及睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂。黃靜等[14]研究表明帕金森病伴認(rèn)知障礙的患者存在更明顯的睡眠問題。帕金森病睡眠障礙與認(rèn)知功能之間可能存在密切的相關(guān)性，睡眠障礙預(yù)示著認(rèn)知損害，也可以作為認(rèn)知損害的一個(gè)伴發(fā)癥狀表現(xiàn)出來，同時(shí)睡眠質(zhì)量下降會(huì)進(jìn)一步加重認(rèn)知損害。因此可以推測(cè)認(rèn)知功能對(duì)帕金森病患者睡眠障礙的影響與發(fā)病年齡無關(guān)。

綜上所述，本研究揭示了YOPD與LOPD組患者各自的睡眠障礙特點(diǎn)以及分析了睡眠障礙各自不同的影響因素，YOPD與LOPD組患者睡眠障礙均受認(rèn)知功能影響，但LED對(duì)YOPD組患者睡眠障礙影響較大，而抑郁焦慮情緒對(duì)LOPD組患者睡眠障礙影響較大。對(duì)帕金森病患者睡眠障礙因發(fā)病年齡的不同而有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，值得我們?cè)谂R床工作中加以借鑒，從而進(jìn)一步改善帕金森病患者的睡眠質(zhì)量。