魯盈 韓梅 嚴(yán)小倩

魯盈，主任中醫(yī)師（二級(jí)），博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？啤憬×⑼箩t(yī)院腎病科科主任?，F(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)名譽(yù)副主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病分會(huì)常委、浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)副主任委員、浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)和腎病分會(huì)副主任委員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)腎病分會(huì)常委、浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病分會(huì)和風(fēng)濕病分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)等職；從事腎臟和風(fēng)濕免疫性疾病臨床和科研工作30余年，擅長(zhǎng)慢性腎病、急/慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療，對(duì)疑難危重病癥具有豐富的臨床救治經(jīng)驗(yàn)；主持和參與國家自然科學(xué)基金、國家科技部“十一五”、“十二五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目、國家中醫(yī)藥管理局、省科技廳和省中醫(yī)藥管理局等課題20余項(xiàng)，獲省市級(jí)科研成果獎(jiǎng)15項(xiàng)，在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表論文50余篇。

狼瘡腎炎（lupus nephritis,LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）最常見且嚴(yán)重的臟器損害，其病死率是普通狼瘡的2倍[1]。約50%～80%的SLE患者會(huì)出現(xiàn)明顯腎臟受累，占我國腎活檢中繼發(fā)性腎病的首位病因。盡管隨著多種新型免疫抑制劑的研發(fā)與應(yīng)用，LN的近期緩解率極大提高，但LN病情復(fù)雜多變、治療難度大、復(fù)發(fā)率高（30%～60%）[2]，是導(dǎo)致終末期腎功能衰竭最重要的源頭疾病。早期識(shí)別LN病情復(fù)發(fā)并給予及時(shí)治療，能大大改善患者的臨床預(yù)后。

然而，在長(zhǎng)期的LN維持性治療中，早期識(shí)別LN活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)并非易事，目前國內(nèi)外尚無特異性的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。腎活檢是判斷LN腎臟活動(dòng)性病變的金指標(biāo)，但限于有創(chuàng)性難以重復(fù)檢查，目前臨床常用的評(píng)判指標(biāo)仍然是尿常規(guī)、24h尿蛋白定量以及血肌酐等，常顯得滯后。那么有哪些指標(biāo)的出現(xiàn)具有LN活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)警示作用呢？本文就近年來的研究進(jìn)展綜述如下。

1 傳統(tǒng)臨床指標(biāo)

來自日本的一項(xiàng)單中心隊(duì)列研究共納入423例SLE患者，平均隨訪周期長(zhǎng)達(dá)25.9年，有31.9%的患者出現(xiàn)了1次以上的復(fù)發(fā)，其中LN患者132例，42.2%出現(xiàn)復(fù)發(fā)；40.0%的復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)在病程10年以內(nèi)，青少年患者復(fù)發(fā)頻率相對(duì)較高；根據(jù)疾病初發(fā)癥狀的logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎及血小板減少是病情復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，且76.3%的LN初發(fā)患者在復(fù)發(fā)時(shí)會(huì)出現(xiàn)相似的臨床癥狀[3]。另一項(xiàng)針對(duì)LN患者（均經(jīng)腎穿刺確診）超過20年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，249例隨訪患者中有81.1%患者出現(xiàn)至少1次腎性復(fù)發(fā)，年齡＜30歲、淋巴細(xì)胞減少、血沉及C反應(yīng)蛋白（CRP）升高、腎病理表現(xiàn)為彌漫增殖性以及停用免疫抑制劑均與腎臟復(fù)發(fā)密切相關(guān)[4]。國內(nèi)具有代表性的研究出自北京協(xié)和醫(yī)院，經(jīng)過對(duì)260例SLE患者6年的隨訪研究顯示，SLE患者1、3和5年生存率分別為98.4%、95.5%和93.8%，隨著病程延長(zhǎng)靶器官損害逐漸加重（從基線時(shí)13.4%增加到第6年的28.4%）；在隨訪期間有125例患者共出現(xiàn)了227次病情復(fù)發(fā)，其中居首位的是腎性復(fù)發(fā)（30.4%）；多種統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證實(shí)有2種潛在的疾病復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因素，即發(fā)病年齡＜18歲和基線靶損害[5-6]。

還有一項(xiàng)有意義的研究來自意大利，重點(diǎn)觀察了血清anti-dsDNA水平與疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)性，在長(zhǎng)達(dá)15年臨床研究中共納入334例SLE患者，其中120例完成了整個(gè)隨訪研究，發(fā)現(xiàn)59.4%的復(fù)發(fā)患者在復(fù)發(fā)前6個(gè)月已出現(xiàn)血清anti-dsDNA水平升高＞20%、50%患者升高＞50%、34.7%患者升高＞100%；進(jìn)一步對(duì)64例出現(xiàn)anti-dsDNA升高≥50%，但未出現(xiàn)活動(dòng)性臨床表現(xiàn)的患者進(jìn)行了干預(yù)，發(fā)現(xiàn)15例接受了干預(yù)性治療的患者在隨后的6個(gè)月中沒有發(fā)生疾病復(fù)發(fā)，而49例沒有干預(yù)治療的患者中16例（32.6%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)，顯示當(dāng)血清anti-dsDNA水平升高≥50%時(shí)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。

在不同的治療藥物對(duì)LN復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的研究顯示：初始誘導(dǎo)治療選用何種免疫抑制劑與復(fù)發(fā)并無明顯相關(guān)性；但維持治療期的用藥對(duì)疾病復(fù)發(fā)卻有一定的影響，一項(xiàng)對(duì)928例LN患者（其中Ⅱ型3.5%、Ⅲ型45.6%、Ⅳ型42.9%、Ⅴ型8.0%）的隨訪研究[（44.14±17.34）個(gè)月]報(bào)道[8]，緩解期采用嗎替麥考酚酯治療者較采用硫唑嘌呤（12.6%vs 19.5%，P＜0.05）、環(huán)磷酰胺者復(fù)發(fā)率低（12.6%vs 27.8%，P＜0.05），使用硫唑嘌呤與環(huán)磷酰胺之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]。

上述研究結(jié)果僅顯示了易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的臨床表現(xiàn)，但臨床需要更為直接的能夠早期發(fā)現(xiàn)病情已經(jīng)活動(dòng)并預(yù)判疾病即將復(fù)發(fā)的指標(biāo)。因此，近年來，不少學(xué)者對(duì)一些新型血清和尿液的生物標(biāo)志物進(jìn)行分析探討。

2 血清生物標(biāo)志物

2.1 IL 目前已有許多T、B淋巴細(xì)胞因子被發(fā)現(xiàn)與LN 活動(dòng)相關(guān)，如 IL-6、10、12、17、18、23、34 等[9-14]。IL-6在SLE發(fā)病中關(guān)鍵的作用是誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞成熟、增殖分化為產(chǎn)生抗體的漿細(xì)胞[15]，而IL-17在SLE發(fā)病中通過誘導(dǎo)多種細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和趨化因子，募集中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤靶器官而造成損害[16]，IL-17還可與 TNF-α、IFN-γ 發(fā)生促炎癥協(xié)同作用[17]。LN活動(dòng)期患者血清IL-6和IL-17水平明顯高于非活動(dòng)期患者[14]，且IL-17與腎臟疾病活動(dòng)指數(shù)呈正相關(guān)，經(jīng)過治療后隨著病情好轉(zhuǎn)IL-17水平明顯下降[18]。這提示血清IL-6和IL-17可作為L(zhǎng)N活動(dòng)的生物標(biāo)志物。

2.2 TNF TNF也稱B細(xì)胞活化因子（BAFF）。B淋巴細(xì)胞刺激因子蛋白（BLyS）和增殖誘導(dǎo)配體（APRIL）均屬于TNF家族。它們能為B細(xì)胞發(fā)育提供營養(yǎng)，激活B細(xì)胞并維持它們的激活狀態(tài)。活動(dòng)性LN患者腎小球BLyS和APRIL的基因均呈高表達(dá)[19]，它們的血清水平在有腎臟病變的SLE患者中亦明顯升高[20-22]。有研究發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性LN患者的尿BLyS和APRIL水平均明顯升高，進(jìn)一步說明它們是LN病情活動(dòng)的生物標(biāo)志物[23]。

2.3 Fractalkine（FKN） FKN是CX3C家族趨化因子的唯一成員，能夠誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的活化與定向遷移，是介導(dǎo)腎臟單個(gè)核細(xì)胞浸潤的重要因素[24]，在腎病患者腎內(nèi)炎癥細(xì)胞聚集中起主導(dǎo)作用[25-26]。Yoshimoto等[27]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)KN在Ⅰ型和Ⅴ型LN腎小球中未表達(dá)，在Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型LN腎小球中表達(dá)明顯增強(qiáng)。重癥LN患者血液中FKN mRNA和蛋白表達(dá)水平均明顯高于輕型LN患者[28]。筆者團(tuán)隊(duì)研究亦顯示活動(dòng)性LN患者血FKN水平高于非活動(dòng)性患者，與尿紅細(xì)胞、血肌酐、抗核抗體滴度呈正相關(guān)（結(jié)果待發(fā)表），提示血FKN與LN活動(dòng)密切相關(guān)。

3 尿液生物標(biāo)志物

血清生物標(biāo)志物雖然穩(wěn)定，但更趨向于代表全身性疾病活動(dòng)。尿液來源于腎臟，能更直接地反映腎臟局部的病變，并且尿液標(biāo)本易于反復(fù)留取，因此該領(lǐng)域的研究更為活躍。

3.1 單核細(xì)胞趨化因子1（MCP-1） MCP-1是一種炎癥趨化因子，在急性炎癥條件下能趨化單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞聚集于病變部位。LN小鼠和LN患者腎組織均可檢測(cè)到高表達(dá)的MCP-1 mRNA[29-30]。研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)性LN患者尿MCP-1水平明顯升高，且尿MCP-1水平不受全身性非腎性SLE活動(dòng)的影響[31]。尿MCP-1水平與腎臟組織學(xué)病變相關(guān)，增殖型（Ⅲ型、Ⅳ型）LN患者尿MCP-1水平明顯高于Ⅴ型患者，且經(jīng)免疫抑制劑治療后水平明顯下降[32-33]。值得關(guān)注的是，有研究發(fā)現(xiàn)尿MCP-1水平在腎性復(fù)發(fā)前2～4個(gè)月已出現(xiàn)增高，且難治性LN患者存在持續(xù)高水平的尿MCP-1水平[34-36]。筆者團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)LN患者尿MCP-1水平與腎病理活動(dòng)性病變呈正相關(guān)：“白金耳”病變（r=0.430，P＜0.05）、細(xì)胞性新月體（r=0.405，P＜0.05）、活動(dòng)性評(píng)分（r=0.352，P＜0.05）[37]。由此可見，尿MCP-1是一項(xiàng)判斷和預(yù)測(cè)LN腎臟活動(dòng)性病變的指標(biāo)。

3.2 腫瘤壞死因子樣凋亡的微弱誘導(dǎo)劑（TWEAK）TWEAK主要由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)的TNF超家族成員的一員[38]，通過其受體Fn14介導(dǎo)，調(diào)控細(xì)胞的增殖、凋亡及炎癥的發(fā)生，該受體存在于多種腎細(xì)胞，如足細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞和腎小球系膜細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)，LN患者尿中TWEAK水平活動(dòng)期明顯高于穩(wěn)定期，且在腎性復(fù)發(fā)前4～5個(gè)月上升，并在復(fù)發(fā)后持續(xù)升高，其與血TWEAK水平之間并沒有明顯的相關(guān)性，提示具有較好的腎臟特異性，并較傳統(tǒng)活動(dòng)性指標(biāo)（C3、C4和抗ds-DNA抗體）有更高的靈敏度（0.50）和特異度（0.90）[39-40]。研究還發(fā)現(xiàn)，TWEAN與Fn14的相互作用，可以誘導(dǎo)與疾病活動(dòng)相關(guān)的細(xì)胞因子/趨化因子如IL-6、MCP-1和IP-10的產(chǎn)生，從而使得炎癥反應(yīng)進(jìn)一步放大[41]。

3.3 血管細(xì)胞黏附分子1（VCAM-1） VCAM-1是一種廣泛存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、骨髓基質(zhì)細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等細(xì)胞表面的黏附分子。研究發(fā)現(xiàn)，LN患者血清和尿VCAM-1水平與疾病活動(dòng)度有很好的相關(guān)性[42-43]。Abd-Elkareem等[44]研究顯示，Ⅲ型、Ⅳ型或Ⅴ型LN患者存在較高水平的尿VCAM-1水平。筆者團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)尿VCAM-1水平與LN腎臟活動(dòng)性病變密切相關(guān)（ROC曲線：特異度0.667，靈敏度0.967，AUC 0.853±0.051），且在腎性復(fù)發(fā)16周前已開始升高，復(fù)發(fā)時(shí)100%患者尿VCAM-1水平均明顯升高（結(jié)果待發(fā)表）。由于LN基礎(chǔ)病變是血管炎，有理由相信尿VCAM-1將成為L(zhǎng)N腎性活動(dòng)/復(fù)發(fā)有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

3.4 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL） NGAL又稱lipocalin-2，是載脂蛋白超家族的一員。目前NGAL已被確定為急性腎損傷的生物標(biāo)志物。Suzuki等[45]研究發(fā)現(xiàn)增殖型LN患者中尿NGAL水平明顯高于膜性患者。Brunner等[46]在比較兒童SLE組與幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）組的尿NGAL水平時(shí)發(fā)現(xiàn)，LNSLE組患兒尿NGAL水平明顯高于JIA組。另有研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)性LN患者尿NGAL水平高于非活動(dòng)性LN患者，其水平隨著治療而下降，隨訪中發(fā)現(xiàn)尿NGAL水平在LN腎性復(fù)發(fā)前3～6個(gè)月開始升高，在預(yù)測(cè)腎性復(fù)發(fā)方面尿NGAL優(yōu)于抗-dsDNA抗體[47]。

3.5 其它 如尿干擾素誘生蛋白10（IP-10）水平與LN疾病活動(dòng)相關(guān)，IV型LN患者尿IP-10 mRNA水平明顯高于其它病理類型[48]；Rovin等[49]報(bào)道了尿脂聯(lián)素（APPN）與LN活動(dòng)性病變相關(guān)，并在隨訪中發(fā)現(xiàn)尿APPN水平在腎性復(fù)發(fā)前2個(gè)月開始升高。

4 小結(jié)

LN一旦起病便呈發(fā)作與緩解相互交替的臨床過程，影響腎臟長(zhǎng)期預(yù)后的往往不是確診時(shí)的病情活動(dòng)程度，而是多次反復(fù)的急性病變累積所致的慢性病變。因此，有效預(yù)測(cè)LN活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，防范疾病復(fù)發(fā)，是改善LN預(yù)后的重要措施。雖然一些長(zhǎng)期大樣本的臨床研究對(duì)LN病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了有意義的探索，遺憾的是這些指標(biāo)大多只能提示病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，仍然缺乏能早期發(fā)現(xiàn)病情活動(dòng)跡象并預(yù)判疾病復(fù)發(fā)的精準(zhǔn)指標(biāo)。血/尿生物標(biāo)志物的研究發(fā)現(xiàn)了大量早期病情活動(dòng)性指標(biāo)，但是具體而單一的指標(biāo)很難全面反映LN這樣復(fù)雜而多變的疾病活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，同樣未能找到一項(xiàng)理想的預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此，如何將兩者有機(jī)融合，探尋早期識(shí)別LN活動(dòng)性病變，并準(zhǔn)確預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍然是臨床面臨的難題。