黃曉英 陳添

摘 要 目的：為保障新生兒靜脈用藥的安全、有效提供參考。方法：介紹我院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）新生兒靜脈用藥集中調(diào)配的工作模式。結(jié)果：我院新生兒靜脈用藥醫(yī)囑由醫(yī)囑審核藥師審核后，統(tǒng)一進行批次編排、標簽打印和擺藥貼簽等工作，并按給藥方式（靜脈滴注或靜脈推注）統(tǒng)計醫(yī)囑數(shù)量轉(zhuǎn)交調(diào)配藥師進行藥品調(diào)配。采用的預(yù)配方法包括中濃度集中預(yù)配法、單瓶定容預(yù)配法和終濃度集中預(yù)配法。調(diào)配完成后，調(diào)配間內(nèi)由調(diào)配人員復(fù)核成品質(zhì)量，調(diào)配間外由核對藥師復(fù)核成品終劑量。除此以外，新生兒用藥每個批次調(diào)配完成打包裝箱后由配送人員優(yōu)先配送。結(jié)論：在PIVAS集中調(diào)配新生兒靜脈用藥，不僅提高了藥品調(diào)配的質(zhì)量，保障了新生兒靜脈用藥的安全、有效，而且還節(jié)約了人力資源，提高了護理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 靜脈用藥調(diào)配中心；新生兒靜脈用藥；集中調(diào)配；工作模式

中圖分類號 R725.6；R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）14-1890-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.14.05

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for guaranteeing the safe and effective use of neonatal intravenous drug. METHODS： The work mode of centralized dispensing for neonatal intravenous drug in PIVAS of our hospital were introduced. RESULTS： After reviewed by pharmacists in charge of medical order review， unified batch arrangement， label printing and labeling of neonatal intravenous drug medical order were conducted in our hospital. The number of medical orders were counted according to route of administration （intravenous drip or intravenous infusion）， and transferred to pharmacists for drug dispensing. The methods of drug pre-dispensing included concentration centralized pre-dispensing method， single bottle quantitative pre-dispensing method and final concentration centralized pre-dispensing method， etc. After dispensing， the quality of finished products was rechecked by the dispensing staff in dispensing room， the final dose was checked by pharmacists outside dispensing room. In addition， distribution personnel gave priority to distribution of each batch of neonatal drugs after packaged. CONCLUSIONS： The centralized dispensing for neonatal intravenous drug in PIVAS not only improves the quality of drug dispensing， guarantee safe and effective use of neonatal intravenous drugs， but also saves human resources and improves the quality of nursing.

KEYWORDS PIVAS； Neonatal intravenous drug； Centralized dispensing； Work mode

從1999年我國開始建立第一家靜脈用藥調(diào)配中心（Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）至今，各大型醫(yī)院均陸續(xù)開設(shè)了PIVAS，將醫(yī)院全部或部分靜脈輸注藥物（有的醫(yī)院只集中調(diào)配化療藥和腸外營養(yǎng)液）納入PIVAS集中調(diào)配[1]，但絕大部分醫(yī)院因新生兒靜脈用藥調(diào)配難度大，調(diào)配和配送環(huán)節(jié)無法得到質(zhì)量保證，而將其排除在集中調(diào)配范圍之外，仍由病區(qū)護士在病房進行開放式加藥混合調(diào)配。我院是一家大型綜合性兒科醫(yī)院，于2012年設(shè)立PIVAS，在將全院26個病區(qū)（新生兒病區(qū)除外）的所有長期醫(yī)囑全部納入PIVAS集中調(diào)配后，于2016年7月開始借鑒病區(qū)原調(diào)配模式，將新生兒靜脈用藥的長期醫(yī)囑也納入了PIVAS集中調(diào)配，并形成了規(guī)范化的調(diào)配流程和成品復(fù)核、打包裝箱、配送流程?，F(xiàn)將其具體工作模式作一介紹，以供同行參考。

1 我院PIVAS新生兒靜脈用藥集中調(diào)配工作模式1.1 我院新生兒靜脈用藥方式

新生兒靜脈用藥常需控制滴注速度及液體總量，因此我院新生兒病房全部采用泵注給藥（包括醫(yī)囑給藥方式為靜脈推注或靜脈滴注）的方式，靜脈用藥全部采用注射器配制。

1.2 我院新生兒病房概況

我院新生兒科有兩個病房，即新生兒一病房和新生兒二病房。新生兒一病房共146個床位（140個普通床位+6個監(jiān)護床位），新生兒二病房共90個床位（80個普通床位+10個監(jiān)護床位）；全年病房普通床位滿員，監(jiān)護床位使用率達80%，人均輸液袋數(shù)為4.8袋/天。

1.3 新生兒靜脈用藥調(diào)配批次

我院新生兒靜脈用藥長期醫(yī)囑調(diào)配共分為5個批次[2]：第1批次主要為醫(yī)囑給藥頻次為每日2次或3次用藥的第1次用藥，包括抗菌藥物、激素和抗病毒藥物等；第2批次主要為醫(yī)囑給藥頻次為每日1次的輔助用藥；第3批次為醫(yī)囑給藥頻次為每日2次的第2次用藥；第4批次為醫(yī)囑給藥頻次為每日3次的第2次用藥；第5批次為所有剩余時間段未配制的藥品。其中，第5批次的藥品打“干包”（將藥品和標簽放在同一袋內(nèi)）配送到病區(qū)，由病區(qū)自行調(diào)配。我院PIVAS新生兒靜脈用藥第1批次日均調(diào)配量為220袋，第2批次日均調(diào)配量為510袋，第3批次日均調(diào)配量為180袋，第4批次日均調(diào)配量為90袋，第5批次日均“干包”量為120袋。

1.4 新生兒靜脈用藥調(diào)配相關(guān)人員安排

1.4.1 調(diào)配人員安排 我院PIVAS每日早上安排新生兒靜脈用藥調(diào)配人員4人，負責(zé)當天第1、2批次藥品的核對、預(yù)配、貼簽調(diào)配和成品核對（一次性注射器外包裝拆除工作由調(diào)配間外的核對藥師負責(zé)）；第3批次藥品調(diào)配與第1、2批次藥品間隔6 h進行，安排調(diào)配人員2人，負責(zé)該批次藥品的核對、預(yù)配、一次性注射器外包裝拆除、貼簽調(diào)配和成品核對；第4批次藥品調(diào)配與第1、2批次藥品間隔8 h進行，安排調(diào)配人員2人，調(diào)配人員除負責(zé)該批次藥品調(diào)配工作外，同時還需負責(zé)調(diào)配臨時醫(yī)囑；第5批次藥品則在晚上打“干包”送入病區(qū)，由病區(qū)相關(guān)護士在凌晨自行調(diào)配。

1.4.2 成品復(fù)核及配送 我院PIVAS將調(diào)配藥品按科室類別分成3組（A組、B組、新生兒組）。A組和B組藥品調(diào)配完成后，由固定藥師進行成品復(fù)核、打包裝箱；新生兒組藥品調(diào)配完成后，調(diào)配間內(nèi)由調(diào)配人員復(fù)核成品質(zhì)量，調(diào)配間外由核對藥師復(fù)核成品終劑量。除此以外，新生兒組藥品每個批次完成打包裝箱后由配送人員優(yōu)先配送。

1.4.3 一次性注射器的準備 每日早班醫(yī)囑審核藥師提取前一晚醫(yī)囑及當日凌晨醫(yī)囑后，按流程進行醫(yī)囑審核、批次編排、打印標簽、擺藥貼簽等工作；除此以外，還需單獨查看當日新生兒醫(yī)囑數(shù)量，按給藥方式（靜脈滴注或靜脈推注）分別統(tǒng)計，將不同給藥方式的醫(yī)囑數(shù)量交給核對藥師。當日2名核對藥師需提前30 min到崗，根據(jù)上述統(tǒng)計數(shù)量準備第1、2批次的一次性注射器。

1.4.4 其他工作安排 醫(yī)囑審核由長期醫(yī)囑審核藥師完成，標簽打印由早班醫(yī)囑審核藥師完成，排藥入倉由中班醫(yī)囑審核藥師完成。

1.5 醫(yī)囑審核及標簽打印方法

1.5.1 醫(yī)囑審核 我院新生兒醫(yī)囑審核主要參考藥品說明書，其次參照《兒科常見疾病診療指南與操作規(guī)范》或我院《處方集》，以及有新生兒藥物用量指導(dǎo)的參考書如《新生兒臨床用藥》等。要求所有醫(yī)囑中能顯示新生兒體質(zhì)量，并標注給藥速度。PIVAS醫(yī)囑審核時以新生兒體質(zhì)量及日齡作為考慮因素，按體質(zhì)量或日齡計算用藥量，再按滴速計算每小時給藥量，根據(jù)給藥量及藥物配制后的穩(wěn)定性，可適當調(diào)整批次。

1.5.2 標簽打印 因兒童機體發(fā)育尚未成熟，病情復(fù)雜且變化多端[3]，夜間有可能發(fā)生病情變化，故需將長期醫(yī)囑停止后重新開具新的醫(yī)囑，這在新生兒中尤其多見。我院病房夜間停醫(yī)囑量占總醫(yī)囑量的10%左右。其他病區(qū)的長期醫(yī)囑每日在18：00開始處理，醫(yī)囑審核、批次編排、擺藥連續(xù)進行；為避免新生兒醫(yī)囑過早處理后停藥引起退單而增加排藥和調(diào)配人員負擔(dān)，我院新生兒長期醫(yī)囑需在提取審核并將批次編排完成后，待第2天早班人員將當日新醫(yī)囑處理完成后再一起打印標簽，對于停藥醫(yī)囑則取消不再打印。

1.6 調(diào)配方法

我院PIVAS藥品調(diào)配均采取按主藥調(diào)配（將所有病區(qū)同一種藥品放在一起集中調(diào)配）的模式進行，其他年齡段兒童用藥采取的是單瓶調(diào)配，新生兒用藥按照先預(yù)配后調(diào)配到量的方式調(diào)配。調(diào)配后穩(wěn)定性相對好的藥品（調(diào)配后保存時間在4 h以上）采用預(yù)配液的方法調(diào)配；調(diào)配后保存時間在4 h以內(nèi)者，先將預(yù)配藥品調(diào)配完成后，再單瓶調(diào)配。兩人一組一個操作臺，一人準備預(yù)配液，另一人將醫(yī)囑標簽貼在一次性注射器上，按照醫(yī)囑終劑量（體積）的調(diào)配方法（藥品為注射用無菌粉末時，醫(yī)囑終劑量=溶劑量；藥品為注射液時，醫(yī)囑終劑量=溶劑量+藥品量），將預(yù)配后剩余溶劑抽取到注射器內(nèi)[4]。藥品預(yù)配采用3種方法，具體操作詳見表1。不需要預(yù)配的藥品按照醫(yī)囑用量直接調(diào)配。兩人將各自工作完成后交換位置復(fù)核，檢查無誤后按照單藥進行調(diào)配。每調(diào)配完一組藥品后交換位置相互核對調(diào)配劑量，確認無誤后簽字，將調(diào)配完成的藥品放在藥箱內(nèi)。

1.7 一次性注射器選用原則

進入PIVAS集中調(diào)配的藥品主要有兩種給藥途徑：靜脈滴注和靜脈推注。一般病區(qū)靜脈滴注藥品直接調(diào)配在原有溶劑包裝袋內(nèi)，靜脈推注則使用一次性注射器調(diào)配。目前，我院新生兒靜脈用藥都采用泵注，因此藥品調(diào)配時均需使用一次性注射器。根據(jù)這兩種不同的給藥方法和醫(yī)囑用藥劑量，PIVAS調(diào)配新生兒靜脈用藥時需選擇不同規(guī)格型號的注射器[5]，具體選用原則見表2。

1.8 成品核對、打包裝箱方法

新生兒靜脈用藥配制成品實行調(diào)配間內(nèi)核對和調(diào)配間外核對相結(jié)合的模式，擺藥按同種藥品醫(yī)囑總劑量匯總后的藥品用量擺放（以整支計），擺藥匯總單隨藥品一起傳入調(diào)配間。調(diào)配前，調(diào)配藥師負責(zé)將自己調(diào)配的藥品剩余劑量標注在匯總單上，同種藥品調(diào)配完成后倉內(nèi)另一名調(diào)配藥師核對剩余藥品劑量是否準確，無誤后從調(diào)配間傳出；調(diào)配間外核對藥師只需核對成品顏色，并按藥品性狀核對成品終劑量（體積）。調(diào)配人員在小藥箱內(nèi)鋪一次性治療巾，調(diào)配完成后成品放入小藥箱內(nèi)傳出調(diào)配間，待調(diào)配間外核對藥師進行成品核對。核對藥師將已核對的成品根據(jù)一次性注射器的大小按順序擺放，最后用一次性治療巾覆蓋后封蓋，放入配送箱內(nèi)。

1.9 我院新生兒用藥調(diào)配流程與其他年齡段兒童用藥調(diào)配流程對比

相比綜合性醫(yī)院，我院PIVAS兒科靜脈用藥集中調(diào)配流程已經(jīng)在成人靜脈用藥集中調(diào)配流程的基礎(chǔ)上進行了修訂；而由于新生兒靜脈用藥集中調(diào)配的特殊性，我院PIVAS又在兒科靜脈用藥集中調(diào)配流程的基礎(chǔ)上作了部分調(diào)整。新生兒用藥調(diào)配流程與其他年齡段兒童用藥調(diào)配流程對比見表3。

2 討論

2.1 新生兒靜脈用藥集中調(diào)配的工作要點

傳統(tǒng)開放的輸液配制環(huán)境中藥品易受細菌的污染。以往的研究證明，護士在掰開安瓿頸部和溶解各種注射用無菌粉末或注射液后抽出針頭時，會產(chǎn)生大量肉眼看不見的微粒，加上空氣中存在的微粒，都會在配制藥液的同時進入輸液中，成為輸液的污染源[6]。而新生兒機體發(fā)育未成熟，使用這樣的輸液容易引起院內(nèi)感染。在PIVAS的萬級潔凈室內(nèi)、百級生物安全柜操作臺上配制藥物，采用規(guī)范的流程進行調(diào)配操作，不僅節(jié)省了調(diào)配時間，同時也保證了液體無菌，提高了輸液的安全性，大大降低了院內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。

2.1.1 醫(yī)囑審核 新生兒用藥醫(yī)囑審核與其他年齡段兒童用藥醫(yī)囑審核均參照統(tǒng)一標準執(zhí)行（按體質(zhì)量給藥）。因新生兒超說明書用藥情況普遍存在[7]，為規(guī)范新生兒用藥，統(tǒng)一醫(yī)囑審核標準，我院PIVAS派藥師到新生兒病房跟隨醫(yī)師查房，與醫(yī)師一起制定了《新生兒用藥基本目錄》。審方藥師按此目錄進行醫(yī)囑審核，同時在電子審方界面安裝電子病歷以備查閱，與目錄有出入的醫(yī)囑需查閱電子病歷，并立即電話聯(lián)系負責(zé)醫(yī)師，防止醫(yī)師錯開或誤開。從2016年7月-2017年10月，PIVAS審方藥師共攔截不合理醫(yī)囑826條，干預(yù)成功率達100%。 所干預(yù)的不合理用藥類型包括醫(yī)囑錄入錯誤、溶劑用量不當、溶劑類型選擇有誤、超常規(guī)用量、新生兒使用禁忌等。

2.1.2 標簽打印 我院PIVAS調(diào)配藥品計費方式采用的是調(diào)配前掃描計費，如果停藥醫(yī)囑多，調(diào)配后將產(chǎn)生大量的退藥藥品，既增加了排藥的工作量，影響調(diào)配速度，又增加退藥回架的工作量，還容易引起藥品混放。為此，我院PIVAS優(yōu)化了工作流程，將新生兒醫(yī)囑標簽打印環(huán)節(jié)放在調(diào)配環(huán)節(jié)前，有效防止了藥品多次拿放及退藥差錯的發(fā)生，節(jié)省了人力物力。

2.1.3 調(diào)配操作 新生兒疾病類型較集中，用藥品種相對簡單。我院針對新生兒用藥情況，分別采取3種預(yù)配方法：中濃度集中預(yù)配法主要適用于單瓶劑量大的藥品，先將藥品稀釋一定倍數(shù)后再按照醫(yī)囑劑量抽取液體量進行二次調(diào)配，避免了直接抽取原液的誤差。例如，多巴胺規(guī)格是20 mg ∶ 2 mL，如果新生兒用量為0.4 mg，一次性注射器的最小規(guī)格是1 mL，最小刻度是0.1 mL，0.4 mg的多巴胺需要抽取液體量0.04 mL，直接用1 mL注射器抽取的誤差率可能是很高的。因此，我中心調(diào)配此類藥品就選用中濃度集中預(yù)配法，先將多巴胺稀釋成1 mg ∶ 1 mL的濃度，再直接抽取稀釋后的液體0.4 mL，加入相同溶劑調(diào)配成醫(yī)囑劑量，避免了調(diào)配誤差，同時減少了調(diào)配過程中的計算，降低了調(diào)配劑量不準確的風(fēng)險。單瓶定容預(yù)配法主要適用于用量較少的抗菌藥物，與其他年齡段兒童用藥調(diào)配方式一樣，醫(yī)囑標簽上在醫(yī)囑劑量后一欄標注了加5 mL溶劑后所需抽取的藥品劑量，調(diào)配人員先抽取5 mL相同溶劑溶解藥品，需要多少劑量按標簽上的數(shù)量直接抽取，最后加入足量溶劑。例如，注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉規(guī)格是0.75 g，如果新生兒用量為0.15 g，采用單瓶定容預(yù)配法需要先用5 mL相同溶劑溶解藥品，再根據(jù)所需劑量抽取1 mL，加入相同溶劑調(diào)配成醫(yī)囑劑量。終濃度集中預(yù)配法主要針對病區(qū)特殊醫(yī)囑。例如，尖吻蝮蛇血凝酶，藥品規(guī)格是1 u/支，新生兒用量一般為0.5 u，溶劑量為2 mL，直接將尖吻蝮蛇血凝酶預(yù)溶成0.25 u/mL的溶液，調(diào)配時根據(jù)醫(yī)囑劑量直接抽取2 mL預(yù)溶液，貼上醫(yī)囑標簽即可，不需要再次稀釋調(diào)配。該法適用于無太大變化的病區(qū)醫(yī)囑。另外，對于個別特殊的醫(yī)囑，我院PIVAS按照其他年齡段兒童靜脈用藥直接單瓶單患兒的方法調(diào)配。例如，甲硝唑氯化鈉注射液規(guī)格100 mL，如果新生兒用量為5 mL，則按照單瓶單患兒調(diào)配的方法直接抽取調(diào)配。上述3種預(yù)配方法基本滿足了PIVAS新生兒用藥的集中調(diào)配，能很大程度減少藥品的調(diào)配差錯。

2.1.4 一次性注射器的選用 與其他年齡段兒童不同的是，新生兒靜脈滴注的藥品都采用泵注給藥；給藥方式為靜脈推注的藥品，若醫(yī)囑總劑量≥10 mL，采用泵注給藥，若醫(yī)囑總劑量<10 mL，則由護士直接推注給藥。調(diào)配時按給藥方式選用一次性注射器，治療護士根據(jù)注射器的型號直接給患兒用藥，不需再次查找，減少了護士的工作量，同時也避免了藥品查找過程中引起的污染和注射器液體滲漏。

2.1.5 成品核對、打包裝箱 其他年齡段兒童用藥調(diào)配完成后，藥品空瓶隨成品一起傳出調(diào)配間，核對藥師需核對空瓶與調(diào)配藥品是否一致、藥品劑量、剩余空瓶中藥品量、成品終劑量、成品顏色、是否有不溶性微粒、是否漏液。新生兒用藥則采用預(yù)配液的方式調(diào)配，使用一次性注射器作盛裝容器，每調(diào)配完一種藥品后，倉內(nèi)調(diào)配人員復(fù)核調(diào)配藥品與醫(yī)囑是否一致、藥品總劑量與剩余藥品劑量是否吻合、成品終劑量是否正確，復(fù)核無誤后傳出調(diào)配間。調(diào)配間外核對藥師只需核對成品終劑量，檢查成品外觀、不溶性微粒、是否漏液，之后按注射器的大小放入相應(yīng)的無菌箱內(nèi)即可。這種成品核對方式避免了重復(fù)工作，節(jié)約了核對時間，同時也降低了醫(yī)療垃圾隨注射器一起傳出時污染注射器的風(fēng)險。

2.2 新生兒靜脈用藥集中調(diào)配的優(yōu)勢

2.2.1 提高靜脈用藥合理性 我院新生兒用藥以往均采用拼藥的方式調(diào)配藥品，醫(yī)師開具醫(yī)囑時只開具藥品劑量，不選擇藥品規(guī)格，由治療護士把控藥品規(guī)格和患兒藥品計費，這導(dǎo)致了部分藥品不合理使用、藥品規(guī)格選擇較為隨意的現(xiàn)象。我院新生兒靜脈用藥進入PIVAS集中調(diào)配后，PIVAS藥師花費近兩個月時間，規(guī)范了醫(yī)囑的書寫，對于不規(guī)范醫(yī)囑一律返回病區(qū)重新修改至規(guī)范后再進行調(diào)配，一定程度上杜絕了病區(qū)護士不規(guī)范醫(yī)囑和不合理計費的現(xiàn)象。

2.2.2 節(jié)約人力資源，提高護理質(zhì)量 我院新生兒患者較多，傳統(tǒng)的病區(qū)調(diào)配模式下，新生兒一、二病房每天各有3、2名專職治療室護士負責(zé)輸液的準備和配制工作，早上則各需另安排2名責(zé)任護士參與輔助工作。由于新生兒病區(qū)家屬不能陪同，患兒日常護理均由病區(qū)護士完成，護士的護理工作非常繁重。新生兒用藥納入PIVAS集中調(diào)配后，減少了調(diào)配人員，并大大減少了臨床護士的工作量，使護士從繁重的配液工作中解放出來，有更多的時間和精力照顧患兒，提高護理質(zhì)量。我院新生兒靜脈用藥納入PIVAS集中調(diào)配前后人員安排及用時比較見表4。

3 結(jié)語

我院PIVAS通過半年時間，摸索出一套完整的新生兒靜脈用藥集中調(diào)配操作流程。該流程不僅提高了輸液成品的質(zhì)量，同時順應(yīng)了安全、有效、合理、經(jīng)濟用藥的藥學(xué)服務(wù)發(fā)展趨勢，保障了新生兒的用藥安全，此外還節(jié)約了人力資源、提高了護理質(zhì)量。但該流程在提高調(diào)配效率、降低錯誤率方面仍有需要改進之處，有必要進一步優(yōu)化工作流程。

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（收稿日期：2017-11-09 修回日期：2018-07-11）

（編輯：孫 冰）