何瑾 李曉甦 柳汝明 王茜 盧珊珊 王露婕 張峻

摘 要 目的：了解云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺現(xiàn)狀及短缺原因，為解決藥品短缺問(wèn)題提供參考。方法：采用問(wèn)卷調(diào)查方法，對(duì)云南省61家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)醫(yī)院19家、二級(jí)醫(yī)院26家、一級(jí)醫(yī)院16家）的藥品短缺情況進(jìn)行調(diào)查，運(yùn)用SPSS 19.0軟件，以描述統(tǒng)計(jì)方法對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分層匯總分析。結(jié)果：共發(fā)放61份問(wèn)卷，回收57份有效問(wèn)卷，有效回收率為93.44%。從藥品短缺情況來(lái)看，急救藥品短缺品規(guī)整體構(gòu)成比在三級(jí)醫(yī)院為22.73%，高于二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院；《國(guó)家基本藥物目錄》、云南省醫(yī)保藥品目錄藥品短缺品規(guī)整體構(gòu)成比在一級(jí)醫(yī)院均為97.58%，高于三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院；短缺藥品類(lèi)別方面，抗感染藥物短缺構(gòu)成比在各級(jí)醫(yī)院都排在了前2位，中成藥制劑短缺構(gòu)成比在二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院均排第1位。發(fā)生藥品短缺的原因與藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有關(guān)系，在三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院主要表現(xiàn)為配送公司缺貨，在一級(jí)醫(yī)院主要表現(xiàn)為招標(biāo)平臺(tái)無(wú)藥供應(yīng)與價(jià)格倒掛。結(jié)論：云南省藥品短缺形勢(shì)依然嚴(yán)峻，造成藥品短缺的原因與藥品生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)都有關(guān)聯(lián)。我國(guó)當(dāng)前亟需建立一種藥品短缺預(yù)防及處理的長(zhǎng)效機(jī)制，有效預(yù)防和解決藥品短缺問(wèn)題，確?；颊吣軌虺掷m(xù)獲得安全和有效的藥品。

關(guān)鍵詞 云南??；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；短缺藥品；短缺原因

中圖分類(lèi)號(hào) R954 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）14-1882-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.14.03

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the current situation and reasons of drug shortage in medical institutions of Yunnan province， and to provide reference for solving the drug shortage. METHODS： A questionnaire survey was conducted to investigate and analyze the situation of drug shortage in 61 medical institutions from Yunnan province （19 third-level hospitals， 26 second-level hospitals， 16 first-level hospitals）. By SPSS 19.0 software， descriptive statistics was used to stratify， summarize and analyze the data of different levels of hospitals. RESULTS： A total of 61 questionnaires were sent out， and 57 effective ones were collected with effective recovery of 93.44%. From the distribution of drug shortage， the overall proportion of first-aid drug in third-level hospitals was 22.73%， which was higher than those of second-level and first-level hospitals； among all types of National Essential Medicine List and Yunnan Province Medical Insurance Medicine List， the overall proportions of shortage drugs in first-level hospitals both were 97.58%， higher than third-level and second-level hospitals. From the types of shortage drug， the proportion of anti-infective drug shortage ranked the top two places in different levels of hospitals， and those of Chinese patent medicine preparation shortage ranked the first place in second-level and first-level hospitals. The reasons of drug shortage were all related to pharmaceutical production enterprises， distribution enterprises and medical institutions. Drug shortage of third-level and second-level hospitals mainly manifested as out of stock in distribution enterprises. Drug shortage of first-level hospitals mainly manifested as no drug supply and price inversion in bidding platform. CONCLUSIONS： The situation of drug shortage is still grim in Yunnan province. The reasons for drug shortage are correlated with drug production， distribution and application. It is urgent for us to establish a long-term mechanism for drug shortage prevention and disposal in order to prevent drug shortage effectively and to ensure that patients can continue to obtain safe and effective drugs.

KEYWORDS Yunnan province； Medical institution； Drug shortage； Reasons for drug shortage

藥品短缺是在世界各國(guó)都普遍存在的現(xiàn)象[1-3]，近年來(lái)我國(guó)藥品短缺現(xiàn)象也越發(fā)突出，一些經(jīng)典“老藥”和廉價(jià)藥品甚至從市場(chǎng)上消失。趙志剛等[4-5]對(duì)全國(guó)多家三級(jí)甲等醫(yī)院的藥品數(shù)據(jù)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，分別有409種（涵蓋11個(gè)省市，42家醫(yī)院）、302種（涵蓋5個(gè)地區(qū)，16家醫(yī)院）藥品存在短缺現(xiàn)象；北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心課題組對(duì)全國(guó)6個(gè)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研及實(shí)地考察后發(fā)現(xiàn)，284種藥品存在短缺現(xiàn)象[6]。藥品短缺會(huì)帶來(lái)很多不良影響，除了增加國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的投入、醫(yī)院開(kāi)支及患者治療費(fèi)用外，還可能導(dǎo)致推遲疾病治療或使用替代藥品，而替代藥品使用不當(dāng)可能造成治愈率低、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加等，影響患者用藥安全[7]。國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國(guó)辦發(fā)﹝2016﹞26號(hào)文件）將健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制作為改革的重要內(nèi)容之一，并提出要強(qiáng)化藥品供應(yīng)保障和預(yù)警，建立各部門(mén)會(huì)商聯(lián)動(dòng)機(jī)制，以?。▍^(qū)、市）為單位選擇若干醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為短缺藥品監(jiān)測(cè)點(diǎn)，完善短缺藥品信息報(bào)送制度。為貫徹落實(shí)該文件精神，保障藥品供應(yīng)與使用，并配合上級(jí)主管部門(mén)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺情況，從而為制訂藥品短缺問(wèn)題應(yīng)對(duì)措施提供參考，本課題組對(duì)云南省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺情況以及短缺原因進(jìn)行了調(diào)研，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

選擇加入全國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)的云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要為三級(jí)綜合醫(yī)院和少量二級(jí)醫(yī)院），并適當(dāng)納入一定數(shù)量有代表性的云南省一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院作為調(diào)查對(duì)象。將“短缺藥品”定義為醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用的藥品中連續(xù)3個(gè)月以上供應(yīng)中斷，或者在最近1～2年內(nèi)時(shí)斷時(shí)續(xù)不能保證正常使用，并對(duì)臨床治療造成不便或者嚴(yán)重影響的藥品[4]。按照該定義對(duì)納入研究的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品短缺情況進(jìn)行調(diào)查。

2 研究方法

2.1 問(wèn)卷調(diào)查

調(diào)查時(shí)間為2015年6月-2016年6月。采用經(jīng)相關(guān)專(zhuān)家討論后設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括短缺藥品名稱(chēng)、規(guī)格、單價(jià)、是否屬于急救藥品（按照各家醫(yī)院制定的急救藥品目錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)）、是否屬于《國(guó)家基本藥物目錄（2012版）》（簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)家基藥目錄”）品種、是否屬于《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》（簡(jiǎn)稱(chēng)“省醫(yī)保藥品目錄”）品種，以及短缺原因。對(duì)云南省昆明市以及其他各地州的共61家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)醫(yī)院19家、二級(jí)醫(yī)院26家、一級(jí)醫(yī)院16家），每家單位發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷1份，由藥學(xué)部/藥劑科負(fù)責(zé)人牽頭填寫(xiě)后返還給本課題組。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)收集到的問(wèn)卷進(jìn)行篩選，去掉主要問(wèn)題填寫(xiě)不完整、沒(méi)有提供藥品短缺的具體品種及原因等的無(wú)效問(wèn)卷。運(yùn)用SPSS 19.0軟件對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分層匯總分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法主要為描述統(tǒng)計(jì)。

3 結(jié)果

3.1 問(wèn)卷回收情況

共發(fā)放61份問(wèn)卷，回收61份問(wèn)卷，其中有4份無(wú)效問(wèn)卷，問(wèn)卷有效回收率為93.44%（57/61）。問(wèn)卷回收情況見(jiàn)表1。

3.2 藥品短缺情況

3.2.1 急救藥品短缺情況 調(diào)查結(jié)果顯示，急救藥品短缺品規(guī)的整體構(gòu)成比在三級(jí)醫(yī)院為22.73%，在二級(jí)醫(yī)院為19.19%，在一級(jí)醫(yī)院為16.94%，詳見(jiàn)表2（注：表中“最高構(gòu)成比”“最低構(gòu)成比”是指單家醫(yī)院急救藥品所占本院短缺藥品的構(gòu)成比在同級(jí)別醫(yī)院同類(lèi)別短缺藥品構(gòu)成比中的最高或最低值，以下各表類(lèi)似）。

3.2.2 國(guó)家基藥目錄藥品短缺情況 調(diào)查結(jié)果顯示，國(guó)家基藥目錄藥品短缺品規(guī)的整體構(gòu)成比在三級(jí)醫(yī)院為47.47%，在二級(jí)醫(yī)院為66.28%，在一級(jí)醫(yī)院為97.58%，詳見(jiàn)表3。

3.2.3 省醫(yī)保藥品目錄藥品短缺情況 調(diào)查結(jié)果顯示，省醫(yī)保藥品目錄藥品短缺品規(guī)的整體構(gòu)成比在三級(jí)醫(yī)院為80.30%，在二級(jí)醫(yī)院為74.42%，在一級(jí)醫(yī)院為97.58%，詳見(jiàn)表4。

3.2.4 不同類(lèi)別藥品短缺情況 調(diào)查結(jié)果顯示，不同類(lèi)別的短缺藥品中，三級(jí)醫(yī)院構(gòu)成比最高的是抗感染藥物，其次為抗腫瘤藥及免疫制劑；二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院構(gòu)成比最高的均為中成藥制劑，其次為抗感染藥物，詳見(jiàn)表5。

3.3 藥品短缺原因

調(diào)查結(jié)果顯示，三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院發(fā)生藥品短缺的主要原因是配送公司缺貨，構(gòu)成比分別為57.30%、46.94%；一級(jí)醫(yī)院發(fā)生藥品短缺的主要原因是招標(biāo)平臺(tái)無(wú)藥供應(yīng)與價(jià)格倒掛，構(gòu)成比分別為25.00%、24.40%，詳見(jiàn)表6（注：由于同一種藥品可能因多種原因發(fā)生短缺，因此短缺原因數(shù)量合計(jì)超過(guò)短缺藥品品規(guī)數(shù)）。

4 討論

4.1 藥品短缺情況分析

通過(guò)對(duì)云南省61家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品短缺情況進(jìn)行分層分析，發(fā)現(xiàn)其中急救藥品短缺的構(gòu)成比在三級(jí)醫(yī)院最高。這可能是由醫(yī)院性質(zhì)所決定：一方面，三級(jí)醫(yī)院除了診治常見(jiàn)病、多發(fā)病，還承擔(dān)危重疑難病癥的診治任務(wù)，所需配備的急救藥品品規(guī)數(shù)更多，需求量也更大，而一旦這類(lèi)藥品由于種種原因發(fā)生短缺，對(duì)整體藥品短缺情況影響較大；另一方面，一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院多診治常見(jiàn)病，而較少涉及搶救或危重疑難病診治，平時(shí)對(duì)某些急救藥品備藥較少，甚至不備藥，故談不上短缺。

國(guó)家基藥目錄藥品和省醫(yī)保藥品目錄藥品短缺在一級(jí)醫(yī)院的構(gòu)成比最高（均為97.58%），這與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度以后云南省制定的相關(guān)政策有關(guān)。根據(jù)《云南省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知》（云衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕23號(hào)文件），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需堅(jiān)持基本藥物的主導(dǎo)地位，從省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)公布的藥品中可選擇配備使用的非基本藥物不得超過(guò)基本藥物（含云南省補(bǔ)充目錄藥品）品種數(shù)和銷(xiāo)售額的20%，且選擇配備的藥品應(yīng)為省醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)藥品。因此，一級(jí)醫(yī)院短缺的藥品中大部分都在國(guó)家基藥目錄和省醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)。

短缺藥品類(lèi)別方面，三級(jí)醫(yī)院短缺藥品構(gòu)成比排在首位的是抗感染藥物（15.15%），二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院短缺藥品構(gòu)成比排在前2位的均為中成藥制劑（22.09%、25.81%）和抗感染藥物（16.28%、16.13%）。從調(diào)查結(jié)果可以看出，抗感染藥物在不同級(jí)別醫(yī)院的短缺構(gòu)成比都排在前2位，反映出臨床對(duì)于抗感染藥物的需求量在各級(jí)醫(yī)院都比較大，相關(guān)部門(mén)應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注并保障該類(lèi)藥品的供應(yīng)。而中成藥制劑短缺構(gòu)成比在二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院都排在第1位，說(shuō)明二級(jí)醫(yī)院及一級(jí)醫(yī)院對(duì)于中成藥制劑的臨床應(yīng)用較為廣泛，應(yīng)該找出該類(lèi)制劑的短缺原因，確保中成藥制劑的臨床應(yīng)用“不斷供”。

4.2 藥品短缺原因分析

調(diào)查結(jié)果顯示，造成我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺的主要原因包括藥品生產(chǎn)企業(yè)停產(chǎn)、配送公司缺貨、招標(biāo)平臺(tái)無(wú)藥供應(yīng)、藥品利潤(rùn)太低以及價(jià)格倒掛等，表明藥品短缺的發(fā)生與藥品生產(chǎn)、流通、使用的各個(gè)環(huán)節(jié)均有關(guān)聯(lián)。

4.2.1 藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié) 本次調(diào)查結(jié)果顯示，硫酸阿托品眼膏、注射用鹽酸平陽(yáng)霉素、鹽酸左旋咪唑片、硫酸特布他林片、鹽酸二甲弗林注射液、魚(yú)精蛋白注射液等藥品因生產(chǎn)企業(yè)停產(chǎn)而發(fā)生短缺，停產(chǎn)的原因包括藥品生產(chǎn)企業(yè)放棄生產(chǎn)價(jià)格低廉、利潤(rùn)空間小或基本無(wú)利潤(rùn)空間的藥品，或生產(chǎn)企業(yè)的設(shè)備、工藝達(dá)不到生產(chǎn)要求，或由于生產(chǎn)技術(shù)改造而暫停生產(chǎn)等。此外，藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)活動(dòng)還受到如生產(chǎn)原料緊缺、供不應(yīng)求等因素影響而導(dǎo)致藥品短缺。這些短缺藥品中的注射用人纖維蛋白原、破傷風(fēng)免疫球蛋白、硝酸甘油片、魚(yú)精蛋白注射液等為臨床治療必需、療效肯定的急救用、搶救用藥品，一旦出現(xiàn)短缺將會(huì)給臨床急救治療帶來(lái)較大的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2.2 藥品流通環(huán)節(jié) 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥品流通環(huán)節(jié)的主體即藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)監(jiān)管不足、藥品供應(yīng)管理欠缺是導(dǎo)致藥品短缺的另一重要原因。由于我國(guó)藥品執(zhí)行招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制，某些低價(jià)藥品利潤(rùn)低，甚至出現(xiàn)“價(jià)格倒掛”，使得企業(yè)不愿虧損經(jīng)營(yíng)從而導(dǎo)致出現(xiàn)藥品短缺[8]；招標(biāo)期內(nèi)原材料等生產(chǎn)成本的上漲、藥品標(biāo)準(zhǔn)的升級(jí)等因素使經(jīng)營(yíng)企業(yè)利潤(rùn)下降甚至無(wú)利可圖，也會(huì)導(dǎo)致該類(lèi)藥品短缺[9]；用量少、價(jià)格低的臨床搶救用藥儲(chǔ)存成本大，而且可能面臨“過(guò)期成本”，因此經(jīng)營(yíng)企業(yè)不愿銷(xiāo)售而導(dǎo)致藥品短缺[10]；某些藥品批發(fā)企業(yè)作為某種藥品的獨(dú)家代理，可能因“一家獨(dú)大”而發(fā)生不規(guī)范運(yùn)營(yíng)現(xiàn)象，也可能導(dǎo)致藥品短缺。

4.2.3 藥品使用環(huán)節(jié) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為藥品使用的主要機(jī)構(gòu)。通過(guò)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的短缺藥品大多數(shù)價(jià)格偏低，還有少數(shù)是由于臨床需求量小或藥品有效期短、采購(gòu)量小，一旦用量增加時(shí)就容易造成短缺。究其原因，一方面醫(yī)務(wù)人員和參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者通常都愿意使用貴重藥品，按其固定思維模式認(rèn)為貴重藥品相對(duì)于廉價(jià)藥品來(lái)說(shuō)療效和安全性更好[4]；加之醫(yī)師受“以藥養(yǎng)醫(yī)”等因素影響，不愿意使用價(jià)格低廉的藥品，也進(jìn)一步造成廉價(jià)藥品因臨床需求少進(jìn)而發(fā)生短缺[11]。另外，一些醫(yī)院對(duì)特殊疾病、罕見(jiàn)疾病等不夠重視，對(duì)其治療藥品的儲(chǔ)備不夠、應(yīng)急措施不到位[5]，也可能造成這類(lèi)藥品短缺。

5 結(jié)語(yǔ)

本研究針對(duì)云南省多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺情況進(jìn)行了調(diào)查，并分析了不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)短缺藥品的狀況及短缺原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該省目前藥品短缺形勢(shì)依然嚴(yán)峻，造成藥品短缺的原因與藥品生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)都有關(guān)聯(lián)。針對(duì)藥品短缺，我國(guó)相關(guān)應(yīng)對(duì)策略的研究也正在深入和細(xì)化。有研究者建議，通過(guò)建立藥品短缺信息溝通網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在線上傳藥品短缺報(bào)告，為藥品短缺提供早期預(yù)警；同時(shí)按照統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，建立當(dāng)?shù)嘏R床必需藥品及短缺藥品數(shù)據(jù)庫(kù)，并據(jù)此數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)有潛在短缺風(fēng)險(xiǎn)的藥品采取增加藥品儲(chǔ)備、尋找替代藥品或替代療法等應(yīng)對(duì)措施[10]。有研究者建議，完善基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)辦法及配送機(jī)制，通過(guò)對(duì)市場(chǎng)上長(zhǎng)期稀缺的基本藥物進(jìn)行定點(diǎn)生產(chǎn)、建立基本藥物常態(tài)化儲(chǔ)備機(jī)制、建立區(qū)域供應(yīng)中心等，可有助于保障其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儲(chǔ)備量，并促使藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)相應(yīng)藥品[12]。此外，還有研究者提出對(duì)藥品短缺問(wèn)題進(jìn)行相關(guān)立法[13]、在醫(yī)院內(nèi)藥品供應(yīng)鏈實(shí)行“實(shí)庫(kù)存”管理[14]、建立全國(guó)統(tǒng)一的藥品集中采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)[15]等措施來(lái)解決藥品短缺問(wèn)題。綜上所述，我國(guó)當(dāng)前亟需建立一種藥品短缺預(yù)防及處理的長(zhǎng)效機(jī)制，從藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品批發(fā)企業(yè)及零售企業(yè)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個(gè)環(huán)節(jié)入手，有效預(yù)防和解決藥品短缺問(wèn)題，確?；颊吣軌虺掷m(xù)獲得安全和有效的藥品。本研究由于納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，可能存在研究數(shù)量相關(guān)的偏倚，今后仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究論證。

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（收稿日期：2017-12-28 修回日期：2018-05-31）

（編輯：段思怡）