劉賽朵　施伎蟬　潘寧　蔣賢高

【摘要】馬爾尼菲青霉是迄今所發(fā)現(xiàn)的極少數(shù)能使人致病的青霉之一，而馬爾尼菲青霉感染在艾滋病患者中出現(xiàn)的幾率極高，由于該病傳播機(jī)制尚不清楚，誤診、誤治成為該病病死率居高不下的主要原因。該文報(bào)道一例艾滋病合并馬爾尼菲青霉敗血癥患兒，以發(fā)熱、肝損害為首發(fā)表現(xiàn)，入院前患兒無(wú)典型皮疹、體質(zhì)量減輕及淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，經(jīng)血培養(yǎng)確診為艾滋病合并馬爾尼菲青霉感染。因此，對(duì)臨床表現(xiàn)不典型患者，應(yīng)結(jié)合病史特點(diǎn)及重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合診斷，以避免誤診、漏診。[JP]

【關(guān)鍵詞】?jī)和?；艾滋病；馬爾尼菲青霉

【Abstract】Penicillium marneffei is one of the extremely rare penicillium species that cause human infection The incidence of Penicillium marneffei infection in patients with acquired immunodeficiency syndrome （AIDS） is high Due to the elusive mechanism， misdiagnosis and improper treatment are the primary causes of alarmingly high mortality rate In this article， we reported a child diagnosed with AIDS complicated with Penicillium marneffei septicemia， who presented with fever and liver damage as the first manifestations Prior to admission， the child had no typical rash， loss of body weight or lymph node enlargement， etc The child was diagnosed with AIDS complicated with Penicillium marneffei infection after blood culture test Therefore， medical history and laboratory examinations should be combined to deliver a comprehensive diagnosis for patients with atypical clinical manifestations to avoid the misdiagnosis or missing diagnosis

【Key words】Children；Acquired immunodeficiency syndrome； Penicillium marneffei

馬爾尼菲青霉感染的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、淋巴結(jié)及肝脾腫大、消化道癥狀、貧血、皮疹及和血小板減少[1]。然而，上述的臨床表現(xiàn)均無(wú)特異性，易與隱球菌病、結(jié)核病等相混淆。有報(bào)道稱(chēng)，我國(guó)部分地區(qū)艾滋病患兒中馬爾尼菲青霉感染的病死率達(dá)167%，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視[2]。本文報(bào)道了一例以發(fā)熱、肝損害為首發(fā)表現(xiàn)的艾滋病合并馬爾尼菲青霉敗血癥患兒的診治過(guò)程，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。

病例資料

一、主訴及病史

患兒女，11歲。以發(fā)熱半個(gè)月于2017年5月16日收入我科?；純喊雮€(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于380～400℃，高熱時(shí)伴有畏寒，無(wú)寒顫，有腹痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，有惡心，無(wú)嘔吐，有咳嗽，不劇烈。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT，結(jié)果示雙肺感染性病變，先后予靜脈滴注磷霉素、阿奇霉素、頭孢哌酮舒巴坦鈉、丙種球蛋白、人血白蛋白等治療，患者腹痛及咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)發(fā)熱，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)貎和t(yī)院予亞胺培南西司他丁鈉036 g 靜脈滴注每日3次，連用3 d抗感染治療，仍有發(fā)熱，查HIV抗體陽(yáng)性，血培養(yǎng)提示馬爾尼菲青霉陽(yáng)性，后加用伏立康唑160 mg每日2次靜脈滴注，復(fù)方磺胺甲唑片500 mg每日2次，連用3 d后患兒體溫下降，因患兒HIV抗體陽(yáng)性，考慮艾滋病合并馬爾尼菲青霉感染，故轉(zhuǎn)來(lái)我院?；純簾o(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)輸血、吸毒史，父母均體健。

二、體格檢查

入院體格檢查：體溫370℃，脈搏112次/分，[JP]呼吸20次/分，血壓112/70 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa），體質(zhì)量25 kg。貧血貌，神志清晰，精神軟，全身皮膚未見(jiàn)皮疹，鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，腹部膨隆，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝肋下6 cm，劍突下8 cm，質(zhì)中、邊銳，肝區(qū)有壓痛，脾臟觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。

三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血紅蛋白63 g/L，紅細(xì)胞26×1012/L，

[JP3]白細(xì)胞74×109/L，淋巴細(xì)胞003，血小板314×109/L。[JP]

ESR 26 mm/h，CRP 234 mg/L。ALT 60 U/L，AST 218 U/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶308 U/L，堿性磷酸酶943 U/L。半乳糖甘露醇聚糖抗原88 μg/L，真菌G試驗(yàn)<3836 ng/L。血培養(yǎng)結(jié)果：馬爾尼菲青霉（圖1）。因反復(fù)發(fā)熱需警惕血液系統(tǒng)疾病，予查骨髓常規(guī)，結(jié)果示真菌感染性骨髓象（圖2）。血淋巴細(xì)胞亞群：CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)13 /μl，CD3+T細(xì)胞078，CD4+T細(xì)胞003，CD8+T細(xì)胞067，CD4+/CD8+T細(xì)胞005。溫州市疾病預(yù)防控制中心HIV確診實(shí)驗(yàn)示HIV抗體陽(yáng)性。

胸部CT示雙肺感染性病變，雙側(cè)胸腔積液（圖3A）。腹部CT示肝大伴回聲改變，脂肪肝，膽囊壁水腫，脾大，脾內(nèi)多發(fā)低回聲團(tuán)，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，腹腔積液（圖3C）。

四、診斷及治療

診斷：艾滋病，馬爾尼菲青霉敗血癥。入院后，予伏立康唑180 mg靜脈滴注每日2次，口服復(fù)方磺胺甲唑048 g每日3次，輔以護(hù)肝、補(bǔ)鐵等對(duì)癥治療。16 d后復(fù)查肝功能正常。

胸部CT示肺部病灶較前基本吸收（圖3B）。

腹部CT示肝臟脂肪變性好轉(zhuǎn)，腹腔、腹膜后間隙多發(fā)淋巴結(jié)腫大，盆腔積液（圖3D）。血培養(yǎng)示未查及真菌和細(xì)菌生長(zhǎng)?；純翰∏榉€(wěn)定，于2017年6月3日出院，出院后繼續(xù)伏立康唑02 g每日2次口服，復(fù)方磺胺甲唑048 g每日1次口服。隨后至當(dāng)?shù)丶膊》乐沃行男懈咝Э鼓孓D(zhuǎn)錄病毒治療（HARRT），因患兒無(wú)法耐受抗病毒藥物不良反應(yīng)，期間有中斷服藥，隨訪3個(gè)月，多次血培養(yǎng)結(jié)果均未見(jiàn)真菌及細(xì)菌生長(zhǎng)，予停用伏立康唑。

討論

自1995年我國(guó)發(fā)現(xiàn)了第一例經(jīng)母嬰傳播感染的兒童艾滋病以來(lái)，兒童艾滋病的病例數(shù)在不斷地增加。據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署的報(bào)告，截至2012年全球共有3 530萬(wàn)人感染艾滋病，其中兒童（<15歲）有330萬(wàn)人。據(jù)報(bào)道，有90%以上兒童病例為母嬰垂直傳播[3]。然而兒童HIV感染的臨床癥狀是非特異性的，加之小兒疾病臨床表現(xiàn)與成人差異大，小兒免疫力低下，調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力均較弱，短期內(nèi)病情可有較大變化，且易發(fā)生各種并發(fā)癥，這給臨床醫(yī)師診斷增加了難度。本例患兒以發(fā)熱、肝損害為首發(fā)表現(xiàn)就診，根據(jù)其血培養(yǎng)結(jié)果，明確馬爾尼菲青霉感染診斷。真菌感染是兒童HIV感染的機(jī)會(huì)感染之一，隨著艾滋病患兒數(shù)的增加，合并馬爾尼菲青霉感染也在逐漸增多，但我國(guó)兒童艾滋病合并馬爾尼菲青霉感染報(bào)道較少。艾滋病患兒感染馬爾尼菲青霉的潛伏期短、起病急、免疫系統(tǒng)抑制快，病情進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)多樣而復(fù)雜，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)于改善患兒預(yù)后尤其重要[4]。

馬爾尼菲青霉屬真菌中的青霉屬，屬于條件致病菌，艾滋病患者免疫功能缺陷，CD4+T細(xì)胞減少或缺失，吞噬了真菌的巨噬細(xì)胞無(wú)法活化殺菌，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞大量增生，其中的真菌大量繁殖，含菌的巨噬細(xì)胞經(jīng)淋巴和血液循環(huán)造成全身播散性感染[5]。本文患兒以發(fā)熱、肝損害、貧血伴肝脾腫大入院，血培養(yǎng)及骨髓象支持真菌感染，雖追問(wèn)病史仍未得知HIV確切感染途徑，但HIV抗體確診實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，可確診為艾滋病，根據(jù)其血培養(yǎng)、骨髓病理結(jié)果，最終可確診艾滋病合并馬爾尼菲青霉敗血癥。予抗真菌等對(duì)癥支持治療后癥狀明顯緩解，好轉(zhuǎn)出院，隨訪3個(gè)月患兒多次血培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌及真菌生長(zhǎng)。

馬爾尼菲青霉感染的有效治療是及早診斷并應(yīng)用有效抗真菌藥物，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心推薦采用2周兩性霉素B[06 mg/（kg·d）]誘導(dǎo)后序貫口服伊曲康唑（200 mg/d，每日2次）方案治療10周[6]。有報(bào)道提示，伏立康唑具有體外抗真菌活性，可用于馬爾尼菲青霉感染的治療[7]。本例患兒11歲，體質(zhì)量25 kg，考慮到兩性霉素B的不良反應(yīng)大，伊曲康唑?qū)和挠行院桶踩陨形创_定，故選擇口服伏立康唑治療，劑量為200 mg每日2次，治療6周后改為維持量至12周后停藥，取得良好療效。

艾滋病合并馬爾尼菲青霉感染在臨床逐步增多， 但臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)尚不足，即使有效的抗真菌治療，艾滋病合并馬爾尼菲青霉感染的病死率仍高達(dá)20%，且艾滋病合并馬爾尼菲青霉感染可因個(gè)體的不同、疾病階段的不同及侵犯器官的不同而臨床表現(xiàn)各異，極易漏診、誤診，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者病情與相關(guān)疾病如黑熱病、組織胞漿菌病等鑒別。本例患兒的診治經(jīng)過(guò)提示，作為臨床醫(yī)師應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，正確認(rèn)識(shí)艾滋病合并馬爾尼菲青霉感染，及早診斷和治療對(duì)降低病死率、延長(zhǎng)患兒的存活時(shí)間、提高生存質(zhì)量尤為重要。

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（收稿日期：20170920）

（本文編輯：林燕薇）