席曉宇 張瓊 徐藹琳 姚文兵

摘 要 目的：為構(gòu)建治療過程中我國藥師與醫(yī)師協(xié)作模型提供參考。方法：選取4個國外典型的藥師與醫(yī)師協(xié)作模型，即協(xié)作工作關(guān)系模型、全科醫(yī)師與社區(qū)藥師協(xié)作概念模型、社區(qū)藥師對全科醫(yī)師的協(xié)作態(tài)度模型/全科醫(yī)師對社區(qū)藥師的協(xié)作態(tài)度模型和醫(yī)師與社區(qū)藥師協(xié)作Meta模型，對比分析各個模型的主要觀點(diǎn)和研究特色，初步提出我國藥師與醫(yī)師協(xié)作模型的框架。結(jié)果與結(jié)論：協(xié)作工作關(guān)系模型以5階段劃分協(xié)作水平，認(rèn)為影響因素在不同階段的影響程度不同；全科醫(yī)師與社區(qū)藥師協(xié)作概念模型以3階段劃分協(xié)作水平，認(rèn)為影響因素在不同階段表現(xiàn)特征不同；社區(qū)藥師對全科醫(yī)師的協(xié)作態(tài)度模型/全科醫(yī)師對社區(qū)藥師的協(xié)作態(tài)度模型分別選取社區(qū)藥師、全科醫(yī)師為出發(fā)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)部分影響因素間的關(guān)聯(lián)；醫(yī)師與社區(qū)藥師協(xié)作Meta模型則在歸納總結(jié)的基礎(chǔ)上遴選出重要影響因素。筆者借鑒以上模型構(gòu)建了由5階段協(xié)作水平等級即需求萌芽期、價值認(rèn)同期、關(guān)系磨合期、模式強(qiáng)化期和關(guān)系形成期，以及3類影響因素即個人特征、從業(yè)環(huán)境特征和交互特征組成的藥師與醫(yī)師協(xié)作模型框架。

關(guān)鍵詞 藥師與醫(yī)師協(xié)作；模型比較；經(jīng)驗(yàn)借鑒；模型框架

中圖分類號 R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）21-3000-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.21.27

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for the construction of collaborative model between pharmacists and physicians during diagnosis and treatment in China. METHODS： Four representative collaborative models between pharmacists and physicians were selected， namely， “collaborative working relationship”， “conceptual model of general practitioner and community pharmacist collaboration”， “community pharmacist attitudes towards collaboration with general practitioners/general practitioner attitudes towards collaboration with community pharmacists” and “physician-community pharmacists collaboration Meta-model”. The main points and characteristics of each model were compared and analyzed so as to put forward the framework of pharmacists and physicians collaborative model in China. RESULTS & CONCLUSIONS： Collaborative working relationship model divided the level of cooperation into five stages and considered that the effects of the factors in different stages were different. Conceptual model of general practitioner and community pharmacist collaboration divided the level of cooperation into three stages and considered that the features of the factors in different stages were different. Community pharmacist attitudes towards collaboration with general practitioners/general practitioner attitudes towards collaboration with community pharmacists chose community pharmacist or general practitioner as the starting point and found the correlation between some factors. Physician-community pharmacists collaboration Meta-model selected important factors based on the summary. Using the above models for reference， the author constructs the framework of collaborative model between pharmacists and physicians consisting of five collaboration levels， which were demand germination period， value identification period， relation run-in period， pattern strengthening period and relation formation period， and three major influenctial factors as individual characteristics， employment environment characteristics and interaction characteristics.

KEYWORDS Collaboration between pharmacists and physicians； Model comparison； Experience reference； Model framework

在人口老齡化和慢性病高發(fā)的背景下，我國用藥不當(dāng)引起的不良事件日漸增多，如何保障藥物使用安全、有效、經(jīng)濟(jì)成為醫(yī)療衛(wèi)生體系重點(diǎn)關(guān)注的問題之一，而藥師與醫(yī)師協(xié)作就是重要的解決途徑[1-2]。諸多研究表明，診療過程中藥師與醫(yī)師協(xié)作能夠優(yōu)化治療方案、提高患者用藥依從性，最終改善治療效果，并對控制醫(yī)療費(fèi)用起到一定的積極作用[3-5]。為了深入研究該領(lǐng)域，國外學(xué)者探討構(gòu)建了一系列描述藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系發(fā)展過程、特征及其影響因素的模型，為二者協(xié)作關(guān)系的研究提供了一個有效的分析框架，也為政策制訂者、醫(yī)院管理人員以及協(xié)作主體評估藥師與醫(yī)師協(xié)作水平、探索其改進(jìn)方向提供了參考路徑。雖然國內(nèi)部分研究也發(fā)現(xiàn)藥師與醫(yī)師協(xié)作的積極作用[6-8]，但尚未形成系統(tǒng)的理論模型以便更深入地研究。因此，筆者在本研究中對國外多個藥師與醫(yī)師協(xié)作模型進(jìn)行對比分析，以期為我國藥師與醫(yī)師協(xié)作模型的構(gòu)建提供參考與借鑒。

1 國外常用的藥師與醫(yī)師協(xié)作模型

1.1 協(xié)作工作關(guān)系模型

2001年，美國學(xué)者M(jìn)cdonough RP和Doucette WR[9]在關(guān)系建立和維持三階段模型[10]、買賣關(guān)系模型[11]、商業(yè)工作關(guān)系建立模型[12]和護(hù)士-醫(yī)師協(xié)作護(hù)理模型[13-15]的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)建立了協(xié)作工作關(guān)系（Collaborative working relationship，CWR）模型[9]，詳見圖1。

CWR模型描述了藥師與醫(yī)師的不同協(xié)作水平及其影響因素。藥師與醫(yī)師協(xié)作水平分為5個逐級遞進(jìn)的階段：階段0——形成專業(yè)意識、階段1——形成專業(yè)認(rèn)可、階段2——進(jìn)行探索與嘗試、階段3——拓展專業(yè)關(guān)系和階段4——建立協(xié)作關(guān)系。藥師與醫(yī)師間的協(xié)作關(guān)系與協(xié)作水平變化過程相互對應(yīng)，除階段0至階段1為單向變動外，其余階段之間均可雙向變動。3類影響因素即參與者特征、環(huán)境特征和交互特征作用于藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系，引起協(xié)作水平變化。參與者特征包括影響雙方協(xié)作意愿的一系列個人特征；環(huán)境特征指協(xié)作者工作和互動場所的特征；交互特征描述藥師與醫(yī)師間交流互動的性質(zhì)和程度。后續(xù)研究表明，交互特征中的信任對協(xié)作關(guān)系建立與發(fā)展始終都具有較大的影響，交互特征中的角色定義和環(huán)境特征中的專業(yè)互動分別在低、高協(xié)作水平下起到關(guān)鍵作用[16-17]。這說明CWR模型是一個動態(tài)模型，在不同的協(xié)作水平階段各影響因素的影響程度有所不同。

1.2 全科醫(yī)師與社區(qū)藥師協(xié)作概念模型

2012年，英國學(xué)者Bradley F等[18]通過對兩項(xiàng)獨(dú)立研究[19-20]中的半結(jié)構(gòu)式訪談資料進(jìn)行二次分析，構(gòu)建了全科醫(yī)師與社區(qū)藥師協(xié)作概念（Conceptual model of general practitioner and community pharmacist collaboration，GPCPC）模型[18]，詳見圖2。

GPCPC模型將藥師與醫(yī)師協(xié)作水平劃分為孤立、溝通和協(xié)作3種狀態(tài)，揭示7個影響因素，即距離、服務(wù)提供、信任、熟悉度、溝通、專業(yè)職能和專業(yè)尊重的變化對協(xié)作水平的影響。以溝通為例，藥師與醫(yī)師間少有溝通時，二者相互孤立；藥師主動發(fā)起溝通但持續(xù)性較差時，說明協(xié)作關(guān)系進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入交流階段；直至雙向溝通頻繁出現(xiàn)，才意味著二者達(dá)到協(xié)作階段。除了溝通，專業(yè)職能也是影響藥師與醫(yī)師協(xié)作水平的重要因素，其作為協(xié)作雙方對彼此職責(zé)的主觀認(rèn)識，決定著各角色行為實(shí)踐的結(jié)果。從階段1至階段3，醫(yī)師眼中藥師的專業(yè)職能從傳統(tǒng)、單一的藥學(xué)服務(wù)提供者拓展為可替醫(yī)師承擔(dān)部分簡單工作的協(xié)助者，再到提供重要建議的協(xié)作主體；藥師也逐漸調(diào)整自我認(rèn)知，從診療服務(wù)的旁觀者轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c實(shí)踐的協(xié)作主體。

1.3 協(xié)作態(tài)度模型

2012年，澳大利亞學(xué)者Van C等[21]基于已有的定性訪談結(jié)果[22]和跨職業(yè)協(xié)作相關(guān)文獻(xiàn)[9，23-28]構(gòu)建假設(shè)模型，經(jīng)修正檢驗(yàn)，最終建立社區(qū)藥師對全科醫(yī)師的協(xié)作態(tài)度（Community pharmacist attitudes towards collaboration with general practitioners，ATC-P）模型。2013年，Van C等[29]又從醫(yī)師角度建立了全科醫(yī)師對社區(qū)藥師的協(xié)作態(tài)度（General practitioner attitudes towards collaboration with community pharmacists，ATC-GP）模型，詳見圖3[21，29]。

ATC-P模型和ATC-GP模型分別從藥師和醫(yī)師角度出發(fā)，詮釋藥師/醫(yī)師的態(tài)度（以及其他變量）如何影響其與另一方的協(xié)作行為，并將影響因素歸納為參與者要素、互動要素和環(huán)境要素，前兩者都決定著協(xié)作者的態(tài)度。比如環(huán)境要素中工作早期的跨職業(yè)協(xié)作經(jīng)歷不僅能夠使得藥師與醫(yī)師獲得相應(yīng)的協(xié)作經(jīng)驗(yàn)，還促進(jìn)二者彼此了解并對協(xié)作形成更積極與開放的態(tài)度，因而益于協(xié)作關(guān)系的建立。協(xié)作態(tài)度模型還闡明了影響因素直接或間接作用于協(xié)作行為的機(jī)制。ATC-P模型中，互動要素和環(huán)境要素都直接作用于協(xié)作行為；參與者要素中信任和期望都是協(xié)作雙方進(jìn)行互動的先決條件，故通過影響互動要素而間接作用于協(xié)作行為。ATC-GP模型中，環(huán)境要素、互動要素與參與者要素直接作用于協(xié)作行為，而互動要素與參與者要素共成一體、不可分割，溝通和信任等人際交往的重要組成部分與醫(yī)師對藥師的看法和期望密切相關(guān)；藥師在藥物管理中的角色影響著醫(yī)師態(tài)度和二者間的互動，間接作用于協(xié)作行為。

1.4 醫(yī)師與社區(qū)藥師協(xié)作Meta模型

2015年，法國學(xué)者Bardet JD等[30]在CWR、GPCPC、ATC-P和ATC-GP等模型的基礎(chǔ)上，全面梳理了影響藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系的因素并進(jìn)行分類：個體要素描述協(xié)作者特征、關(guān)系要素描繪了與個體要素相對應(yīng)或相關(guān)的因素、互動要素描繪了協(xié)作者間人際交往關(guān)系的重要組成部分。之后以8個關(guān)鍵因素和新框架構(gòu)建了醫(yī)師與社區(qū)藥師協(xié)作Meta模型（Physician-community pharmacists collaboration Meta-model，PCPC Meta模型）[30]，詳見圖4。

新框架即“PCPC核心要素、PCPC過程要素和 PCPC發(fā)展工具”，是模型構(gòu)建者據(jù)8個關(guān)鍵因素的作用機(jī)制而給出的定位，不等同于對影響因素的整體分類。如信任作為藥師與醫(yī)師建立協(xié)作關(guān)系不可或缺的一環(huán)，在因素分類中屬于“互動要素”；而在模型中信任又是驅(qū)動協(xié)作意愿滋生、深刻影響協(xié)作關(guān)系演變的核心動力，屬于“PCPC核心要素”。

在PCPC Meta模型中，藥師與醫(yī)師協(xié)作的動力是PCPC核心要素，協(xié)作關(guān)系的發(fā)展取決于PCPC過程要素，并需要PCPC發(fā)展工具推動。PCPC核心要素包括相互依賴和信任。相互依賴基于參與者對彼此專業(yè)技能、角色的認(rèn)知以及相互尊重；信任是二者建立協(xié)作關(guān)系的基礎(chǔ)。PCPC過程要素是指協(xié)作雙方的看法、期望、專業(yè)技能和協(xié)作意愿，其相互影響的同時又作用于核心要素。比如，醫(yī)師對藥師角色的認(rèn)知直接影響其協(xié)作意愿、對藥師專業(yè)技能的評價與信任度。發(fā)展工具指角色定義和溝通，角色定義界定二者在協(xié)作關(guān)系中的職責(zé)，溝通傳達(dá)信息與個人態(tài)度。

2 各協(xié)作模型的比較與分析

本文從模型的研究視角、研究方法、研究內(nèi)容與實(shí)證應(yīng)用四個方面對比分析上述模型，并列出各個模型的特點(diǎn)，詳見表1。

在研究視角方面，上述協(xié)作模型都顧及了協(xié)作主體雙方。CWR、GPCPC和PCPC Meta等模型從協(xié)作雙方角度出發(fā)，審視藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系；ATC-P模型和ATC-GP模型雖是分別從藥師、醫(yī)師角度出發(fā)，但經(jīng)相同方法構(gòu)建得出而相輔相成，可視為整體，同樣沒有忽視任何一方，有助于研究者分別對協(xié)作主體中某一方形成針對性策略以提高協(xié)作水平。

在研究內(nèi)容方面，上述協(xié)作模型都厘清了影響因素對協(xié)作關(guān)系的作用，部分模型研究了協(xié)作水平劃分以及（或）影響因素分類。

關(guān)于協(xié)作水平劃分，CWR模型詮釋了參與者特征、環(huán)境特征和交互特征如何發(fā)揮作用、推動藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系發(fā)展，并描述了藥師在5個協(xié)作階段中發(fā)揮的主導(dǎo)作用；GPCPC模型作3階段劃分，解析了7個影響因素特征變化與協(xié)作關(guān)系演進(jìn)之間的對應(yīng)關(guān)系，同時其也注意到在這段協(xié)作關(guān)系中藥師與醫(yī)師地位的不對稱性。CWR模型和GPCPC模型對藥師與醫(yī)師在協(xié)作關(guān)系中的認(rèn)知符合實(shí)際情況下藥師與醫(yī)師在診療中地位的差異，為后續(xù)學(xué)者們探究藥師與醫(yī)師間協(xié)作關(guān)系的發(fā)展路徑提供了有效參考。

關(guān)于影響因素分類，CWR、ATC-P、ATC-GP和PCPC Meta等模型對影響因素進(jìn)行了劃分，且都與協(xié)作主體、協(xié)作環(huán)境與協(xié)作主體間的互動有關(guān)，但又有些許差異。PCPC Meta模型構(gòu)建者對諸多影響因素進(jìn)行歸納整理之后，遴選出8個關(guān)鍵因素構(gòu)成模型，而非采用所有影響因素；CWR、ATC-P和ATC-GP等模型中的3類影響因素及其二級影響因素全部被囊括在模型之中，不同的是基于CWR模型的后續(xù)研究有助于研究者探究影響因素在不同協(xié)作水平影響大小的差異，而ATC-P模型和ATC-GP模型有助于研究者了解部分因素間接作用于協(xié)作關(guān)系的機(jī)制。

在研究方法方面，上述協(xié)作模型都具有一定理論基礎(chǔ)，部分模型經(jīng)由實(shí)地調(diào)查而較貼近其研究背景。CWR模型和PCPC Meta模型都基于理論形成，更具普適性但需實(shí)證檢驗(yàn)其有效性；GPCPC、ATC-P和ATC-GP等模型則以實(shí)證為基礎(chǔ)構(gòu)建，對特定環(huán)境下的人群有很強(qiáng)的適用性，但對樣本選擇方式、樣本容量等有一定的要求。

在實(shí)證應(yīng)用方面，上述協(xié)作模型中CWR模型是最早提出的，實(shí)證應(yīng)用最為廣泛，適用于具體案例中的藥師與醫(yī)師協(xié)作水平及影響因素的測量以及測量工具的開發(fā)，其他模型尚待基于模型本身合理性的后續(xù)深入研究與廣泛驗(yàn)證。

3 我國藥師與醫(yī)師協(xié)作模型構(gòu)想

國外的藥師與醫(yī)師協(xié)作模型在理論發(fā)展與實(shí)踐應(yīng)用中都更為成熟，能夠給予我國藥師與醫(yī)師協(xié)作模型的構(gòu)建以一定借鑒。

3.1 結(jié)合理論與實(shí)證提升模型有效性

國外學(xué)者在研究藥師與醫(yī)師協(xié)作模型的過程中，較多采用文獻(xiàn)分析法、訪談法與問卷調(diào)查法，其將理論與實(shí)證相結(jié)合的構(gòu)建方法能夠增強(qiáng)模型有效性。在構(gòu)建我國藥師與醫(yī)師協(xié)作模型時，文獻(xiàn)分析法有助于搜集、整理相關(guān)資料形成理論基礎(chǔ)。CWR模型構(gòu)建時不單從護(hù)士-醫(yī)師協(xié)作護(hù)理領(lǐng)域?qū)ふ宜悸?，還從跨職業(yè)協(xié)作、人際交互等多個角度出發(fā)，啟示研究者在建模時既要立足于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，也要從“協(xié)作”本身出發(fā)探究藥師與醫(yī)師的協(xié)作關(guān)系。訪談法與問卷調(diào)查法有助于獲取我國藥師與醫(yī)師協(xié)作情況的一手資料，指導(dǎo)模型構(gòu)建與修正、驗(yàn)證模型有效性。在參考相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，GPCPC模型采納協(xié)作雙方觀點(diǎn)，ATC-P模型與ATC-GP模型均通過大樣本問卷調(diào)查采訪藥師與醫(yī)師，借鑒其優(yōu)點(diǎn)可以提高樣本代表性、減少偏差。

3.2 構(gòu)建協(xié)作水平及影響因素體系

上述模型的協(xié)作水平及影響因素框架為我國藥師與醫(yī)師協(xié)作模型的構(gòu)建提供了一定參考。在協(xié)作水平方面，CWR模型將協(xié)作水平具象描述，將其由低到高劃分為5個階段，指導(dǎo)藥師如何做來提升協(xié)作水平，GPCPC模型則以高、中、低3個抽象指標(biāo)進(jìn)行階段劃分，重在描述狀態(tài)。因此構(gòu)建模型時，為全面覆蓋并區(qū)分藥師與醫(yī)師協(xié)作水平的復(fù)雜變化可在一定程度上進(jìn)行概括性描述的水平劃分，若我國藥師與醫(yī)師協(xié)作水平較為單一也可采用類似的3階段劃分。在影響因素方面，可先從協(xié)作主體、協(xié)作環(huán)境與協(xié)作主體間的互動3個角度出發(fā)進(jìn)行全面了解，參考ATC-P模型和ATC-GP模型結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整關(guān)鍵因素、分析影響因素間的關(guān)系，以及PCPC Meta模型選取影響較大的因素構(gòu)建模型的特點(diǎn)，能夠?yàn)榻⑵疬m合我國國情的藥師與醫(yī)師協(xié)作水平及其影響機(jī)制模型提供新的思路。

3.3 我國藥師與醫(yī)師協(xié)作模型框架的初步構(gòu)想

筆者借鑒CWR、GPCPC、ATC-P和ATC-GP等模型，從協(xié)作水平與影響因素2個方面對我國藥師與醫(yī)師協(xié)作模型框架進(jìn)行了初步構(gòu)想。

在協(xié)作水平方面，為比較細(xì)致、全面地概括我國藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系的發(fā)展過程，筆者采用5階段劃分方式將協(xié)作水平等級分為需求萌芽期、價值認(rèn)同期、關(guān)系磨合期、模式強(qiáng)化期和關(guān)系形成期，用以描述我國藥師與醫(yī)師間從互不了解到產(chǎn)生認(rèn)同與協(xié)作意愿，接著進(jìn)行磨合與調(diào)整，并不斷加強(qiáng)信任與交流直至形成穩(wěn)固協(xié)作關(guān)系的全過程。在影響因素方面，將對多個模型中的影響因素進(jìn)行初步整合與篩選，筆者將之歸納為個人特征、從業(yè)環(huán)境特征和交互特征。個人特征包括協(xié)作者個人的年齡、教育、專業(yè)等；從業(yè)環(huán)境特征包括協(xié)作者進(jìn)行協(xié)作活動的背景環(huán)境如文化氛圍、工作滿意度、臨近性和資源條件等；交互特征包括協(xié)作者間交流互動本身的特點(diǎn)，如協(xié)作意愿、信任和尊重等。

該模型框架是筆者借鑒多個模型的構(gòu)建經(jīng)驗(yàn)后得來，旨在為我國藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系的建立與發(fā)展提供指導(dǎo)，后續(xù)還需要結(jié)合實(shí)證來對模型作進(jìn)一步修正，以增加其適用性。

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（收稿日期：2018-07-04 修回日期：2018-09-02）

（編輯：劉明偉）