朱永建 舒建昌 陳健鑫 黃海鋒

【摘要】急性胰腺炎可以嚴(yán)重影響機體代謝，進而出現(xiàn)急性營養(yǎng)不良，且營養(yǎng)不良又是影響危重患者預(yù)后的獨立危險因素。越來越多的證據(jù)表明營養(yǎng)支持在急性胰腺炎綜合治療中具有重要意義。急性胰腺炎的營養(yǎng)支持觀念也從簡單的“營養(yǎng)支持”上升到“營養(yǎng)治療”的高度。因此，各方圍繞急性胰腺炎營養(yǎng)支持治療的供給途徑、腸內(nèi)營養(yǎng)給予時機及方式和腸內(nèi)營養(yǎng)成分等方面進行了廣泛研究。該文對急性胰腺炎的營養(yǎng)支持治療的有關(guān)進展進行綜述。

【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎；營養(yǎng)支持治療；研究進展；綜述

【Abstract】Acute pancreatitis can severely affect the metabolism of the body， thereby leading to acute malnutrition. Malnutrition is also an independent risk factor for predicting clinical prognosis of critically ill patients. Increasing evidence has demonstrated that nutrition support plays a significant role in the comprehensive treatment of acute pancreatitis. The concept of nutrition support has been upgraded from “nutrition support” to “nutrition therapy”. Consequently， extensive studies have been conducted to analyze the route of supply， timing and approach of enteral nutrition and composition of enteral nutrition. In this article， research progress on the nutrition support therapy for acute pancreatitis was summarized.

【Key words】Acute pancreatitis； Nutrition support therapy； Research progress； Review

急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，20%～30%患者病情兇險，總體病死率為5%～10%[1]。AP的能量代謝呈現(xiàn)出高分解、高代謝狀態(tài)，其中蛋白質(zhì)的分解代謝可增加80%，患者很快出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)氮平衡和低蛋白血癥；葡萄糖耐受性由于胰島內(nèi)分泌功能的破壞和胰島素抵抗，可減弱40%～50%，導(dǎo)致大部分患者出現(xiàn)高血糖；在脂質(zhì)代謝上由于糖類代謝的紊亂，機體脂肪分解增加，引起高脂血癥，而嚴(yán)重的高脂血癥又是AP的一大病因；重癥患者往往還存在電解質(zhì)、微量元素和維生素的代謝紊亂，如低鈣血癥等，由此引起免疫功能紊亂、敗血癥及傷口愈合遲緩等[2]。由于AP患者急性營養(yǎng)不良多見，且營養(yǎng)不良是影響危重患者預(yù)后的獨立危險因素，因此營養(yǎng)支持成為了AP綜合治療的重要一環(huán)。AP的發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚未完全闡明，而關(guān)于AP的營養(yǎng)支持治療的相關(guān)研究更急待加強、深入，本文就目前AP營養(yǎng)支持治療的有關(guān)進展綜述如下。

一、AP的分型與營養(yǎng)支持

AP分為輕度AP（MAP）、中度AP（MSAP） 、重度AP（SAP），準(zhǔn)確的分型對患者采取適宜治療非常重要。目前普遍認(rèn)為，MAP、MSAP由于沒有胰腺出血壞死，局部炎癥反應(yīng)較輕，消化功能正常，一般不需營養(yǎng)支持，而SAP需要營養(yǎng)支持治療；故本綜述重點討論SAP的營養(yǎng)支持治療。

SAP分期與代謝的關(guān)系：SAP全病程大體可以分為三期：“急性反應(yīng)期、全身感染期、殘余感染期”，每期的機體代謝均有各自的特點，總的來看SAP的營養(yǎng)狀態(tài)呈現(xiàn)出消耗性[3]。在“急性反應(yīng)期”不應(yīng)逆轉(zhuǎn)患者的高分解代謝，而是以糾正高糖血癥、高脂血癥、低蛋白血癥、低鈣血癥和低鎂血癥等為主。在“全身感染期”往往合并感染，此期除嚴(yán)重的代謝紊亂外，還同時存在不同程度的臟器功能不全，以高代謝、高分解為突出特點，低蛋白血癥更加嚴(yán)重，但高糖血癥、高脂血癥、低血鈣較急性期輕?！皻堄喔腥酒凇痹诮?jīng)歷長期的高消耗后出現(xiàn)全身營養(yǎng)不良，但機體對外源性營養(yǎng)物的耐受性提高，此期應(yīng)增加供應(yīng)營養(yǎng)物質(zhì)，使合成大于分解，是逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡、促進器官功能恢復(fù)的關(guān)鍵階段；根據(jù)各期代謝特點，給予合適的營養(yǎng)支持治療非常關(guān)鍵，營養(yǎng)支持治療策略的目標(biāo)在于減輕或預(yù)防器官損害和治療合并癥[4]。

二、AP營養(yǎng)支持新理念：“營養(yǎng)支持”向“營養(yǎng)治療”變遷

近年來隨著重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)病理生理和營養(yǎng)支持學(xué)的深入研究，對于SAP營養(yǎng)支持的認(rèn)識亦提升到了一個新的高度，對重癥患者的臨床營養(yǎng)支持，其目的已從單純的“供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能”，拓展到“調(diào)控應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，改善機體的免疫狀態(tài)和保護器官功能”等，即由“營養(yǎng)支持”向“營養(yǎng)治療”變遷[5]。SAP存在高分解、高代謝狀態(tài)，長期的營養(yǎng)不良會增加患者死亡率，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療可以糾正代謝失衡、增強機體抵抗力、促進組織修復(fù)和減低器官負(fù)擔(dān)、改善患者的一般狀況、促進疾病的痊愈，營養(yǎng)治療應(yīng)成為病人綜合治療的一個組成部分，并且與藥物、手術(shù)等具有同等重要性。

三、“胰腺休息”的新理解

不管是過去還是現(xiàn)在的主流觀點，“胰腺休息”都是AP的重要治療原則，主要的作用系在AP治療過程中減少胰腺的刺激，使胰腺保持相對靜息狀態(tài)，從而盡可能緩解炎癥的激活。隨著對SAP研究的深入，曾經(jīng)依據(jù)“胰腺休息”發(fā)展而來的對SAP患者實施禁食和腸外營養(yǎng)的傳統(tǒng)認(rèn)識與觀念逐步被摒棄，腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用已經(jīng)成為專業(yè)共識，認(rèn)為在屈氏韌帶以下輸注腸內(nèi)營養(yǎng)可以達到“胰腺休息”的目的，但最新研究表明，任何形式的腸內(nèi)營養(yǎng)均可刺激胰腺分泌。查閱相關(guān)文獻，目前尚無前瞻性隨機對照研究證實“胰腺休息”的作用。有報道稱，腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)鼻胃管途徑及經(jīng)鼻空腸管途徑對SAP的預(yù)后無明顯差異，并且經(jīng)鼻胃管途徑更易耐受[6]。而有研究表明，胰蛋白酶釋放減少能減輕胰腺的炎癥反應(yīng)，并使胰腺處于休息狀態(tài)[2]。因此有研究認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)治療AP的機制可能是腸內(nèi)營養(yǎng)可以減輕對胰腺分泌的刺激、抑制胰蛋白酶的合成速率[7]。

四、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)

臨床上常用的營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)及聯(lián)合營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)雖在營養(yǎng)供給效能上基本相當(dāng)，但在SAP的治療上，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體生理營養(yǎng)方式，其通過直接為腸道黏膜提供營養(yǎng)物質(zhì)，可更好地預(yù)防腸道黏膜萎縮、改善和維持腸道機械、生物及免疫屏障功能，從而減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，緩解急性期炎癥反應(yīng)，減少感染發(fā)生率，保護相關(guān)臟器功能；且營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)運至肝臟，更符合生理狀態(tài)下肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝，促進氮質(zhì)平衡的恢復(fù)，明顯改善SAP患者的營養(yǎng)狀態(tài)，最終可減少患者病死率、感染率，減少器官衰竭、手術(shù)干預(yù)的幾率，并可降低治療費用、縮短住院時間等，甚至可促進腸梗阻恢復(fù)[8-9]。迄今為止，各大指南均推薦腸內(nèi)營養(yǎng)，而聯(lián)合營養(yǎng)則是在腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需求時可考慮給予腸外營養(yǎng)，亦可使并發(fā)癥發(fā)生率、病死率降低[1，10-13]。

五、盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)

有研究認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)在減少壞死、感染及降低死亡率上優(yōu)于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，目前各大指南共識均推薦早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)[14]。但臨床上對“早期”的概念理解不一，因此對腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時間節(jié)點仍存在爭議。過早行腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅易發(fā)生嚴(yán)重的腹脹癥狀，刺激胰腺外分泌，而且難以消化吸收，加重腸道損害，增加腸道細(xì)菌和毒素的移位，加重AP病情[15]。目前國內(nèi)外有大量的關(guān)于SAP的腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時間的臨床研究，陳明[16]根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時機將SAP患者劃分為48～60 h和60～72 h兩組，結(jié)果顯示，早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的治療組在短時期內(nèi)對病情的改善明顯優(yōu)于略延遲行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的治療組，而且縮短了患者由腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)的時間以及腸道功能恢復(fù)時間和住院時間。在48 h內(nèi)實施腸內(nèi)營養(yǎng)亦能夠改善患者的免疫功能，從而減低感染發(fā)生率[17]。Li等[18]進行了一項納入11個研究的薈萃分析表明，在入院后48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療的AP患者在住院時間、各類并發(fā)癥發(fā)生率及病死率等方面，早期腸內(nèi)營養(yǎng)均有明顯優(yōu)勢。Bakker等[19]納入8個隨機試驗共165個個體的薈萃分析以24 h為節(jié)點比較兩組的復(fù)合終點發(fā)生率，結(jié)果表明，24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)比24 h后給予腸內(nèi)營養(yǎng)復(fù)合終點發(fā)生率從45%降低到19%（OR=0.44，95% CI=0.20～0.96），其中的器官衰竭率從 42%下降至16%（OR=0.42，95% CI=0.19～0.94）。可見各研究得出的結(jié)論尚不完全一致，就SAP而言，目前普遍認(rèn)為應(yīng)在入院后48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)[20]。

六、腸內(nèi)營養(yǎng)途徑或方式

腸內(nèi)營養(yǎng)途徑或方式有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘺管等途徑。在輕癥的AP，直接經(jīng)口攝食，且在最初時即給予完全的固態(tài)飲食，被認(rèn)為在MAP中不僅安全而且有更好的臨床結(jié)局[21-22]。以往在 SAP 的治療中多提倡使用鼻空腸營養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，認(rèn)為將營養(yǎng)管置于距屈氏韌帶40 cm以下的空腸，可以確保不會啟動胰腺的分泌，避免腹痛復(fù)發(fā)，但經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管進食除操作難度大、步驟繁瑣和患者難以耐受外，還有諸多的并發(fā)癥。有研究表明經(jīng)鼻胃管途徑的腸內(nèi)營養(yǎng)的療效與經(jīng)鼻空腸管途徑的相比，兩者在死亡風(fēng)險、感染、腹痛惡化、腹瀉、管位移、手術(shù)干預(yù)、喂養(yǎng)不耐受、達到能量平衡方面沒有明顯差異，因此經(jīng)鼻胃管途徑喂養(yǎng)被認(rèn)為有效并具有良好的耐受性，并且前者更經(jīng)濟和更易操作。而Bakker等[23]研究則發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸管和經(jīng)口攝食兩種方式在感染發(fā)生率、病死率上無統(tǒng)計學(xué)意義（分別為25%和26%，P=0.87；11%和7%，P=0.33）。劉云峰等[24]則比較了經(jīng)口進食和經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的療效及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果表明經(jīng)鼻空腸管途徑對SAP的預(yù)后并不優(yōu)于早期經(jīng)口進食途徑，且腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率還高于經(jīng)口進食組。除此之外，尚有指南認(rèn)為，經(jīng)鼻空腸管與經(jīng)鼻胃管在AP治療上有相似的效果，且后者有更好的耐受性，故推薦在不能行鼻空腸管時可給予鼻胃管行替代治療[12]。

綜上所述，考慮到經(jīng)口攝食方案可能仍需更多的高質(zhì)量研究支持，目前SAP營養(yǎng)支持中少有推薦；臨床上由于鼻空腸管實施難度大，導(dǎo)致早期腸內(nèi)營養(yǎng)的執(zhí)行率較低，鑒于經(jīng)胃的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案相較于經(jīng)空腸的腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅安全而且有更好的耐受性，故認(rèn)為在不能經(jīng)鼻空腸管行營養(yǎng)支持治療時，經(jīng)胃途徑的營養(yǎng)支持治療方式亦為一個可選的方案。

七、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

目前的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一般包括氨基酸型及短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（要素型）和整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（非要素型）；由于要素型腸內(nèi)營養(yǎng)，對消化液依賴少，對消化系統(tǒng)刺激及造成的負(fù)擔(dān)小，糞便形成少，適用于SAP患者；市面上現(xiàn)已有多種要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，應(yīng)根據(jù)SAP的病理生理特點進行選用。近幾年治療性質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)即“免疫營養(yǎng)”開始成為研究熱點，這些特殊營養(yǎng)素包括：含雙歧桿菌和乳酸桿菌的生態(tài)免疫營養(yǎng)素、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、膳食纖維等，但目前給予免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)的臨床證據(jù)仍不充分，指南少有提及，甚至直接指出其與常規(guī)營養(yǎng)制劑無明顯差異[12]。故含特殊營養(yǎng)素的腸內(nèi)營養(yǎng)不作為常規(guī)推薦，尚需進一步觀察、研究，因篇幅所限在此僅討論研究較多的微生態(tài)制劑及谷氨酰胺。

生態(tài)免疫營養(yǎng)素：一般來說，研究認(rèn)為微生態(tài)制劑中的有益菌在腸黏膜表面形成生態(tài)保護層，可加強腸道屏障功能，并可對致病菌的生長起抑制作用，減少致病菌的菌量，還可激活吞噬細(xì)胞功能、促進腸蠕動[25-26]。Huang等[27]用雙歧桿菌三聯(lián)活菌輔助治療AP患者，結(jié)果表明其不僅可以從一定程度上提高臨床療效，還可以減少傳統(tǒng)治療的不良反應(yīng)；但在另一個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗中，SAP高?；颊呤褂靡嫔粌H沒有減少感染性并發(fā)癥的風(fēng)險，且會增加死亡率的風(fēng)險[28]。因各研究間主要的結(jié)論分歧較大，尚需高質(zhì)量研究進一步明確，目前對AP患者是否應(yīng)該常規(guī)使用益生菌治療仍存爭議。

谷氨酰胺是腸黏膜細(xì)胞與免疫細(xì)胞等的重要能源物質(zhì)，有研究表明AP 患者機體組織對谷氨酰胺需要量增加，超過體內(nèi)合成量，因此存在谷氨酰胺的相對缺乏，增加食物中谷氨酰胺的含量，能夠增強腸粘膜的防御功能，促進腸黏膜細(xì)胞的生長與防止細(xì)菌易位，還可改善臨床癥狀及抑制炎癥反應(yīng)[29]。一項納入12個RCT研究共505位AP患者的薈萃分析顯示，對AP患者補充谷氨酰胺可顯著減少病死率和總感染并發(fā)癥。但該特殊營養(yǎng)素對住院時長的影響卻不明顯，Asrani等[30]對這505例AP患者分成腸外營養(yǎng)組及腸內(nèi)營養(yǎng)組2組進行亞組分析，亞組分析顯示上訴有益影響系來自接受腸外營養(yǎng)的患者而非接受腸內(nèi)營養(yǎng)患者，但腸外營養(yǎng)的角色對于AP來說是第二位的，因此Asrani等建議，對于接受腸內(nèi)營養(yǎng)的AP患者，谷氨酰胺并不需要使用，若患者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而接受腸外營養(yǎng)時可靜脈使用谷氨酰胺。目前對谷氨酰胺的應(yīng)用仍待明確，尚需更多高質(zhì)量RCT試驗進一步觀察、研究。

八、小結(jié)

綜上所述，臨床營養(yǎng)支持治療是AP綜合治療的重要一環(huán)，隨著對AP發(fā)病機制及代謝狀態(tài)的進一步研究，AP的營養(yǎng)支持已經(jīng)上升到營養(yǎng)治療的高度，現(xiàn)今無論在理論還是技術(shù)上都取得了很大的進展，但仍缺少多中心、大樣本、隨機對照試驗研究，結(jié)論可能局限，因此應(yīng)積極推進機構(gòu)間合作，進行高質(zhì)量研究以進一步驗證營養(yǎng)支持治療在AP中的應(yīng)用。

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