閔慧 李春花 閆抗抗 李瓊閣 胡斌 王靜 薛小榮

中圖分類號(hào) R95；R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）04-0441-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.04.03

摘 要 目的：為進(jìn)一步提高醫(yī)院抗菌藥物管理水平及形成相關(guān)管理決策和長(zhǎng)效機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)。方法：采用逼近理想解排序法（TOPSIS），選取住院患者抗菌藥物使用率等8項(xiàng)抗菌藥物管理指標(biāo)對(duì)2012-2016年西安市10家三級(jí)綜合醫(yī)院的抗菌藥物管理效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果：通過(guò)采用TOPSIS法綜合評(píng)價(jià)可知，抗菌藥物管理效果2012年最差[評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)值的相對(duì)接近程度系數(shù)（Ci）=0]，2013-2015年逐步提升，到2015年達(dá)到最優(yōu)（Ci=0.918 3），而到2016年有倒退跡象（Ci=0.838 5）。5年間，8項(xiàng)指標(biāo)中僅接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率1項(xiàng)指標(biāo)得到顯著改善（P<0.01），其余7項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01）。結(jié)論：西安市10家三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物管理效果在2012-2015年逐步優(yōu)化，但到2016年略有倒退，可能出現(xiàn)一定的松懈。故當(dāng)?shù)厝?jí)綜合醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物管理長(zhǎng)效機(jī)制，鞏固“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”獲得的成果，進(jìn)一步推進(jìn)各項(xiàng)抗菌藥物管理措施常態(tài)化和動(dòng)態(tài)化運(yùn)行。采用TOPSIS法對(duì)醫(yī)院抗菌藥物管理效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，有助于得出客觀、全面的評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)保障醫(yī)院抗菌藥物的監(jiān)管與使用水平具有重要意義。

關(guān)鍵詞 西安市；三級(jí)綜合醫(yī)院；逼近理想解排序法；抗菌藥物；管理；效果評(píng)價(jià)

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide scientific evidence for the further improvement of hospital antibacterial management， the formulation of related management decisions and long-acting mechanism. METHODS： Technique for order preference by similarity to ideal solution （TOPSIS） was used to select 8 evaluation indexes as utilization rate of antibiotics in the inpatients to synthetically evaluate the effect of antibacterial management in 10 third grade general hospitals of Xian from 2012 to 2016. RESULTS： Results of synthesis evaluation by TOPSIS method showed that the least effect was in 2012 [coefficient of proximity from the object of evaluation to the optimal value （Ci）=0]； the effect of antibacterials management was improved gradually during 2013-2015， and there was the best effect in 2015（Ci=0.918 3）； but declined in 2016 （Ci=0.838 5）. Only one evaluation index （the rate of microbial examination in the inpatient receiving special use of antibacterials） was improved significantly in the 5 years（P<0.01）， but there was no statistical significance in the data of other 7 indexes （P>0.01）. CONCLUSIONS： The effect of antibacterials management in 10 third grade general hospitals of Xian was on the rise from 2012 to 2015， but was declined in 2016. It might be slack. A long-acting management mechanism of antibacterial management is needed to be established， in order to consolidate the achievements from “special rectification for clinical antibacterial use” and further improve the normal and dynamic operation of antibacterial management measure. TOPSIS method is objective and comprehensive method for synthesis evaluation of the effect of antibacterial management， and is of significance to antibacterial supervision and use.

KEYWORDS Xian； Third general hospital； Technique for order preference by similarity to ideal solution； Antibacterials； Management； Effect evaluation

為促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，2011年，原衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了為期3年的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”（以下簡(jiǎn)稱“專項(xiàng)整治活動(dòng)”）。而該活動(dòng)的開(kāi)展究竟取得了怎樣的成果，就需要采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行評(píng)價(jià)。以往醫(yī)院抗菌藥物管理效果的評(píng)價(jià)方法較為單一，多以相關(guān)管理指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，具有較大的局限性。逼近理想解排序法（TOPSIS）是系統(tǒng)工程中有限方案多目標(biāo)決策分析常用的一種決策方法，具有計(jì)算簡(jiǎn)便、結(jié)果合理、應(yīng)用靈活的特點(diǎn)[1]。該方法對(duì)樣本資料無(wú)特殊要求，在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛[2-4]，但在抗菌藥物管理效果的綜合評(píng)價(jià)方面鮮有應(yīng)用。同時(shí)，目前尚缺乏對(duì)西安市三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物管理效果全面評(píng)價(jià)的研究數(shù)據(jù)。鑒于此，本研究選擇西安市10家三級(jí)綜合醫(yī)院2012-2016年抗菌藥物管理相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并采用TOPSIS法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以考察其抗菌藥物管理效果，為進(jìn)一步提高醫(yī)院抗菌藥物管理水平及形成相關(guān)管理決策和長(zhǎng)效機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究納入的10家樣本三級(jí)綜合醫(yī)院包括全部7家西安市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)直屬的三級(jí)綜合醫(yī)院、2家非公立三級(jí)綜合醫(yī)院和1家職工三級(jí)綜合醫(yī)院。選擇“專項(xiàng)整治活動(dòng)”中明確要求并能反映醫(yī)院抗菌藥物管理和應(yīng)用整體情況的8項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，包括：住院患者抗菌藥物使用率（A1）、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（A2）、門診患者抗菌藥物處方比例（A3）、急診患者抗菌藥物處方比例（A4）、清潔切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率（A5）、介入診斷手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率（A6）、接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率（A7）和接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率（A8）[4]。西安市10家三級(jí)綜合醫(yī)院上述8項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)源于西安市臨床用藥質(zhì)控中心的《抗菌藥物應(yīng)用基本信息表》，以年度（2012-2016年）為統(tǒng)計(jì)單位的各年度10家三級(jí)綜合醫(yī)院各指標(biāo)數(shù)據(jù)的算術(shù)平均值。

1.2 研究方法

1.2.1 TOPSIS法[5] ①指標(biāo)同趨勢(shì)化處理。8項(xiàng)指標(biāo)中高優(yōu)指標(biāo)有A7和A8，希望指標(biāo)值越高越好；低優(yōu)指標(biāo)有A1、A2、A3、A4、A5和A6，希望指標(biāo)值越低越好。采用TOPSIS法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)時(shí)，要求所有指標(biāo)變化方向一致，即同趨勢(shì)化。故將低優(yōu)指標(biāo)采用倒數(shù)法轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo)：

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，由2名藥師完成。計(jì)數(shù)資料以率（平均值）表示，采用多樣本方差分析進(jìn)行比較。P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2012-2016年樣本醫(yī)院8項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。對(duì)表1中各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行多樣本方差分析，結(jié)果顯示5年間僅指標(biāo)A8數(shù)據(jù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），其余7項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01）。

2.2 相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)同趨勢(shì)化處理結(jié)果

2012-2016年樣本醫(yī)院8項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)同趨勢(shì)化處理結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)歸一化處理結(jié)果

2012-2016年樣本醫(yī)院8項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)歸一化處理結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4 相關(guān)指標(biāo)的Z +和Z -

2012-2016年樣本醫(yī)院8項(xiàng)指標(biāo)的Z +=（0.474 4，0.493 2，0.464 1，0.476 7，0.561 9，0.617 7，0.494 1，0.003 8）；Z -=（0.371 4，0.338 5，0.411 1，0.403 0，0.338 9，0.046 4，0.381 0，0.000 3）。

2.5 各指標(biāo)的Di+、Di-和Ci及其排序結(jié)果

2012-2016年樣本醫(yī)院各指標(biāo)的Di+、Di-和Ci及其排序結(jié)果見(jiàn)表4。由表4可見(jiàn)，2015年Ci值最大，即抗菌藥物管理效果最優(yōu)。

3 討論

3.1 抗菌藥物管理相關(guān)指標(biāo)的選取與意義

本研究所選取的8項(xiàng)指標(biāo)[6]：住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例、清潔切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率、介入診斷手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率、接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率和接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率，覆蓋了抗菌藥物在醫(yī)院中不同場(chǎng)所（門診、急診、住院）、不同目的（預(yù)防、治療）使用時(shí)的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。而未選取不良反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)（患者抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的比例、患者抗菌藥物日均費(fèi)用）進(jìn)行研究，是考慮前者所涉及的各醫(yī)院不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與上報(bào)工作開(kāi)展?fàn)顩r存在差異[7]，由此造成的漏報(bào)情況無(wú)法評(píng)估，從而影響指標(biāo)的客觀性；后者與藥品的特殊性有關(guān)，抗菌藥物價(jià)格和使用費(fèi)用高低不能簡(jiǎn)單等同于使用是否合理[8]。本研究所納入的8項(xiàng)指標(biāo)能比較客觀、全面地反映醫(yī)院抗菌藥物管理和應(yīng)用整體水平的高低。同時(shí)，筆者認(rèn)為該8項(xiàng)指標(biāo)在抗菌藥物管理中所處地位同等重要，故在數(shù)據(jù)分析時(shí)所取wj均為1。

3.2 TOPSIS法在抗菌藥物管理效果綜合評(píng)價(jià)中的探索與運(yùn)用

抗菌藥物管理涉及相關(guān)制度建設(shè)、分級(jí)管理、臨床合理應(yīng)用等多個(gè)方面，其具體操作涉及多部門、多環(huán)節(jié)，故抗菌藥物管理效果的綜合評(píng)價(jià)具有一定的復(fù)雜性?，F(xiàn)對(duì)于抗菌藥物管理效果的評(píng)價(jià)研究所采用的方法集中于各項(xiàng)管理指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況與變化趨勢(shì)分析[9-13]。但由于各指標(biāo)的量綱及要求不同，往往難以整合各指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行全面分析。

TOPSIS法基于歸一化處理后的原始數(shù)據(jù)矩陣，找出有限方案中的最優(yōu)方案和最劣方案，然后分別計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案和最劣方案的距離，獲得各評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案的相對(duì)接近程度，以此作為評(píng)價(jià)優(yōu)劣的依據(jù)。該法的優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)數(shù)據(jù)分布類型、樣本含量、指標(biāo)的多少無(wú)嚴(yán)格限制；（2）排序結(jié)果充分利用原始數(shù)據(jù)信息，能定量反映不同評(píng)價(jià)單元的優(yōu)劣程度；（3）能消除不同量綱帶來(lái)的影響，同時(shí)引入不同量綱的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[5]。

醫(yī)院抗菌藥物管理效果綜合評(píng)價(jià)涉及較多指標(biāo)，本研究選擇相關(guān)指標(biāo)時(shí)考慮了以下因素：（1）為最優(yōu)或最劣指標(biāo)；（2）為客觀性指標(biāo)；（3）指標(biāo)具有可獲得性。而抗菌藥物管理及臨床應(yīng)用中所涉及的評(píng)價(jià)指標(biāo)尚有：抗菌藥物品種數(shù)和品規(guī)數(shù)、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量占比、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理情況（含Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物療程≤24 h的百分率、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)合理率、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率）等。這些指標(biāo)因?yàn)椴环仙鲜鲆笪醇{入本研究。

3.3 西安市三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物管理

相關(guān)研究結(jié)果顯示，原衛(wèi)生部自2011年在全國(guó)范圍開(kāi)展“專項(xiàng)整治活動(dòng)”以來(lái)，西安市各三級(jí)綜合醫(yī)院積極響應(yīng)，采取加強(qiáng)培訓(xùn)、落實(shí)獎(jiǎng)罰等多項(xiàng)措施加強(qiáng)抗菌藥物管理，其中住院患者抗菌藥物使用率、急診患者抗菌藥物處方比例等管理指標(biāo)得到明顯改善[14-15]。本研究結(jié)果顯示，2012-2014年的3年里，西安市10家三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物管理各項(xiàng)指標(biāo)逐步優(yōu)化，管理效果逐漸顯現(xiàn)；到2015年即“專項(xiàng)整治活動(dòng)”結(jié)束后第1年抗菌藥物管理效果達(dá)到最優(yōu)（Ci=0.918 3）；但到2016年抗菌藥物管理效果有倒退跡象（Ci=0.838 5），提示該項(xiàng)管理工作可能出現(xiàn)一定的松懈。同時(shí)，5年間8項(xiàng)指標(biāo)中僅接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率（A8）1項(xiàng)得到顯著改善，其余7項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明今后西安市三級(jí)綜合醫(yī)院的抗菌藥物管理工作仍應(yīng)繼續(xù)在門診、急診、住院患者抗菌藥物使用比例及抗菌藥物預(yù)防使用比例等方面持續(xù)加強(qiáng)。

4 結(jié)語(yǔ)

抗菌藥物管理工作是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重要一環(huán)，抗菌藥物管理效果的綜合評(píng)價(jià)具有一定復(fù)雜性，而本研究采用TOPSIS法是對(duì)抗菌藥物管理評(píng)價(jià)的積極探索，利用有限的指標(biāo)數(shù)據(jù)，有效化解不同評(píng)價(jià)指標(biāo)的量綱影響，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物管理效果的綜合評(píng)價(jià)，有助于得出客觀、全面的評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)保障醫(yī)院抗菌藥物的監(jiān)管與使用水平具有重要意義。本研究結(jié)果提示，西安市三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物管理長(zhǎng)效機(jī)制，鞏固“專項(xiàng)整治活動(dòng)”獲得的成果，進(jìn)一步推進(jìn)各項(xiàng)抗菌藥物管理措施常態(tài)化和動(dòng)態(tài)化運(yùn)行。

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（收稿日期：2017-03-31 修回日期：2018-01-10）

（編輯：周 箐）