閔慧 李春花 閆抗抗 李瓊閣 胡斌 王靜 薛小榮

中圖分類號 R95；R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）04-0441-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.04.03

摘 要 目的：為進一步提高醫(yī)院抗菌藥物管理水平及形成相關(guān)管理決策和長效機制提供科學(xué)依據(jù)。方法：采用逼近理想解排序法（TOPSIS），選取住院患者抗菌藥物使用率等8項抗菌藥物管理指標對2012-2016年西安市10家三級綜合醫(yī)院的抗菌藥物管理效果進行綜合評價。結(jié)果：通過采用TOPSIS法綜合評價可知，抗菌藥物管理效果2012年最差[評價對象與最優(yōu)值的相對接近程度系數(shù)（Ci）=0]，2013-2015年逐步提升，到2015年達到最優(yōu)（Ci=0.918 3），而到2016年有倒退跡象（Ci=0.838 5）。5年間，8項指標中僅接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率1項指標得到顯著改善（P<0.01），其余7項指標數(shù)據(jù)前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.01）。結(jié)論：西安市10家三級綜合醫(yī)院抗菌藥物管理效果在2012-2015年逐步優(yōu)化，但到2016年略有倒退，可能出現(xiàn)一定的松懈。故當?shù)厝壘C合醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物管理長效機制，鞏固“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”獲得的成果，進一步推進各項抗菌藥物管理措施常態(tài)化和動態(tài)化運行。采用TOPSIS法對醫(yī)院抗菌藥物管理效果進行綜合評價，有助于得出客觀、全面的評價結(jié)果，對保障醫(yī)院抗菌藥物的監(jiān)管與使用水平具有重要意義。

關(guān)鍵詞 西安市；三級綜合醫(yī)院；逼近理想解排序法；抗菌藥物；管理；效果評價

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide scientific evidence for the further improvement of hospital antibacterial management， the formulation of related management decisions and long-acting mechanism. METHODS： Technique for order preference by similarity to ideal solution （TOPSIS） was used to select 8 evaluation indexes as utilization rate of antibiotics in the inpatients to synthetically evaluate the effect of antibacterial management in 10 third grade general hospitals of Xian from 2012 to 2016. RESULTS： Results of synthesis evaluation by TOPSIS method showed that the least effect was in 2012 [coefficient of proximity from the object of evaluation to the optimal value （Ci）=0]； the effect of antibacterials management was improved gradually during 2013-2015， and there was the best effect in 2015（Ci=0.918 3）； but declined in 2016 （Ci=0.838 5）. Only one evaluation index （the rate of microbial examination in the inpatient receiving special use of antibacterials） was improved significantly in the 5 years（P<0.01）， but there was no statistical significance in the data of other 7 indexes （P>0.01）. CONCLUSIONS： The effect of antibacterials management in 10 third grade general hospitals of Xian was on the rise from 2012 to 2015， but was declined in 2016. It might be slack. A long-acting management mechanism of antibacterial management is needed to be established， in order to consolidate the achievements from “special rectification for clinical antibacterial use” and further improve the normal and dynamic operation of antibacterial management measure. TOPSIS method is objective and comprehensive method for synthesis evaluation of the effect of antibacterial management， and is of significance to antibacterial supervision and use.

KEYWORDS Xian； Third general hospital； Technique for order preference by similarity to ideal solution； Antibacterials； Management； Effect evaluation

為促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，2011年，原衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展了為期3年的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”（以下簡稱“專項整治活動”）。而該活動的開展究竟取得了怎樣的成果，就需要采用適當?shù)姆椒ㄟM行評價。以往醫(yī)院抗菌藥物管理效果的評價方法較為單一，多以相關(guān)管理指標的達標率來進行評價，具有較大的局限性。逼近理想解排序法（TOPSIS）是系統(tǒng)工程中有限方案多目標決策分析常用的一種決策方法，具有計算簡便、結(jié)果合理、應(yīng)用靈活的特點[1]。該方法對樣本資料無特殊要求，在醫(yī)療質(zhì)量評價領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛[2-4]，但在抗菌藥物管理效果的綜合評價方面鮮有應(yīng)用。同時，目前尚缺乏對西安市三級綜合醫(yī)院抗菌藥物管理效果全面評價的研究數(shù)據(jù)。鑒于此，本研究選擇西安市10家三級綜合醫(yī)院2012-2016年抗菌藥物管理相關(guān)指標進行統(tǒng)計，并采用TOPSIS法進行綜合評價，以考察其抗菌藥物管理效果，為進一步提高醫(yī)院抗菌藥物管理水平及形成相關(guān)管理決策和長效機制提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究納入的10家樣本三級綜合醫(yī)院包括全部7家西安市衛(wèi)生和計劃生育委員會直屬的三級綜合醫(yī)院、2家非公立三級綜合醫(yī)院和1家職工三級綜合醫(yī)院。選擇“專項整治活動”中明確要求并能反映醫(yī)院抗菌藥物管理和應(yīng)用整體情況的8項指標進行綜合評價，包括：住院患者抗菌藥物使用率（A1）、住院患者抗菌藥物使用強度（A2）、門診患者抗菌藥物處方比例（A3）、急診患者抗菌藥物處方比例（A4）、清潔切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率（A5）、介入診斷手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率（A6）、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率（A7）和接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率（A8）[4]。西安市10家三級綜合醫(yī)院上述8項指標數(shù)據(jù)來源于西安市臨床用藥質(zhì)控中心的《抗菌藥物應(yīng)用基本信息表》，以年度（2012-2016年）為統(tǒng)計單位的各年度10家三級綜合醫(yī)院各指標數(shù)據(jù)的算術(shù)平均值。

1.2 研究方法

1.2.1 TOPSIS法[5] ①指標同趨勢化處理。8項指標中高優(yōu)指標有A7和A8，希望指標值越高越好；低優(yōu)指標有A1、A2、A3、A4、A5和A6，希望指標值越低越好。采用TOPSIS法進行綜合評價時，要求所有指標變化方向一致，即同趨勢化。故將低優(yōu)指標采用倒數(shù)法轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標：

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，由2名藥師完成。計數(shù)資料以率（平均值）表示，采用多樣本方差分析進行比較。P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)指標數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果

2012-2016年樣本醫(yī)院8項指標數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果見表1。對表1中各項指標數(shù)據(jù)進行多樣本方差分析，結(jié)果顯示5年間僅指標A8數(shù)據(jù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），其余7項指標數(shù)據(jù)前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.01）。

2.2 相關(guān)指標數(shù)據(jù)同趨勢化處理結(jié)果

2012-2016年樣本醫(yī)院8項指標數(shù)據(jù)同趨勢化處理結(jié)果見表2。

2.3 相關(guān)指標數(shù)據(jù)歸一化處理結(jié)果

2012-2016年樣本醫(yī)院8項指標數(shù)據(jù)歸一化處理結(jié)果見表3。

2.4 相關(guān)指標的Z +和Z -

2012-2016年樣本醫(yī)院8項指標的Z +=（0.474 4，0.493 2，0.464 1，0.476 7，0.561 9，0.617 7，0.494 1，0.003 8）；Z -=（0.371 4，0.338 5，0.411 1，0.403 0，0.338 9，0.046 4，0.381 0，0.000 3）。

2.5 各指標的Di+、Di-和Ci及其排序結(jié)果

2012-2016年樣本醫(yī)院各指標的Di+、Di-和Ci及其排序結(jié)果見表4。由表4可見，2015年Ci值最大，即抗菌藥物管理效果最優(yōu)。

3 討論

3.1 抗菌藥物管理相關(guān)指標的選取與意義

本研究所選取的8項指標[6]：住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、門診患者抗菌藥物處方比例、急診患者抗菌藥物處方比例、清潔切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率、介入診斷手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率和接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率，覆蓋了抗菌藥物在醫(yī)院中不同場所（門診、急診、住院）、不同目的（預(yù)防、治療）使用時的客觀評價指標。而未選取不良反應(yīng)相關(guān)指標和經(jīng)濟性指標（患者抗菌藥物費用占藥費總額的比例、患者抗菌藥物日均費用）進行研究，是考慮前者所涉及的各醫(yī)院不良反應(yīng)監(jiān)測與上報工作開展狀況存在差異[7]，由此造成的漏報情況無法評估，從而影響指標的客觀性；后者與藥品的特殊性有關(guān)，抗菌藥物價格和使用費用高低不能簡單等同于使用是否合理[8]。本研究所納入的8項指標能比較客觀、全面地反映醫(yī)院抗菌藥物管理和應(yīng)用整體水平的高低。同時，筆者認為該8項指標在抗菌藥物管理中所處地位同等重要，故在數(shù)據(jù)分析時所取wj均為1。

3.2 TOPSIS法在抗菌藥物管理效果綜合評價中的探索與運用

抗菌藥物管理涉及相關(guān)制度建設(shè)、分級管理、臨床合理應(yīng)用等多個方面，其具體操作涉及多部門、多環(huán)節(jié)，故抗菌藥物管理效果的綜合評價具有一定的復(fù)雜性。現(xiàn)對于抗菌藥物管理效果的評價研究所采用的方法集中于各項管理指標的達標情況與變化趨勢分析[9-13]。但由于各指標的量綱及要求不同，往往難以整合各指標結(jié)果進行全面分析。

TOPSIS法基于歸一化處理后的原始數(shù)據(jù)矩陣，找出有限方案中的最優(yōu)方案和最劣方案，然后分別計算各評價對象與最優(yōu)方案和最劣方案的距離，獲得各評價對象與最優(yōu)方案的相對接近程度，以此作為評價優(yōu)劣的依據(jù)。該法的優(yōu)點：（1）對數(shù)據(jù)分布類型、樣本含量、指標的多少無嚴格限制；（2）排序結(jié)果充分利用原始數(shù)據(jù)信息，能定量反映不同評價單元的優(yōu)劣程度；（3）能消除不同量綱帶來的影響，同時引入不同量綱的評價指標進行綜合評價[5]。

醫(yī)院抗菌藥物管理效果綜合評價涉及較多指標，本研究選擇相關(guān)指標時考慮了以下因素：（1）為最優(yōu)或最劣指標；（2）為客觀性指標；（3）指標具有可獲得性。而抗菌藥物管理及臨床應(yīng)用中所涉及的評價指標尚有：抗菌藥物品種數(shù)和品規(guī)數(shù)、特殊使用級抗菌藥物使用量占比、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理情況（含Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物療程≤24 h的百分率、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時機合理率、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率）等。這些指標因為不符合上述要求未納入本研究。

3.3 西安市三級綜合醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強抗菌藥物管理

相關(guān)研究結(jié)果顯示，原衛(wèi)生部自2011年在全國范圍開展“專項整治活動”以來，西安市各三級綜合醫(yī)院積極響應(yīng)，采取加強培訓(xùn)、落實獎罰等多項措施加強抗菌藥物管理，其中住院患者抗菌藥物使用率、急診患者抗菌藥物處方比例等管理指標得到明顯改善[14-15]。本研究結(jié)果顯示，2012-2014年的3年里，西安市10家三級綜合醫(yī)院抗菌藥物管理各項指標逐步優(yōu)化，管理效果逐漸顯現(xiàn)；到2015年即“專項整治活動”結(jié)束后第1年抗菌藥物管理效果達到最優(yōu)（Ci=0.918 3）；但到2016年抗菌藥物管理效果有倒退跡象（Ci=0.838 5），提示該項管理工作可能出現(xiàn)一定的松懈。同時，5年間8項指標中僅接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率（A8）1項得到顯著改善，其余7項指標數(shù)據(jù)前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明今后西安市三級綜合醫(yī)院的抗菌藥物管理工作仍應(yīng)繼續(xù)在門診、急診、住院患者抗菌藥物使用比例及抗菌藥物預(yù)防使用比例等方面持續(xù)加強。

4 結(jié)語

抗菌藥物管理工作是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重要一環(huán)，抗菌藥物管理效果的綜合評價具有一定復(fù)雜性，而本研究采用TOPSIS法是對抗菌藥物管理評價的積極探索，利用有限的指標數(shù)據(jù)，有效化解不同評價指標的量綱影響，從而實現(xiàn)對醫(yī)院抗菌藥物管理效果的綜合評價，有助于得出客觀、全面的評價結(jié)果，對保障醫(yī)院抗菌藥物的監(jiān)管與使用水平具有重要意義。本研究結(jié)果提示，西安市三級綜合醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物管理長效機制，鞏固“專項整治活動”獲得的成果，進一步推進各項抗菌藥物管理措施常態(tài)化和動態(tài)化運行。

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（收稿日期：2017-03-31 修回日期：2018-01-10）

（編輯：周 箐）