熊偉律 胡新娥 沈吉 陳文顯

313000 湖州市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

下肢深靜脈血栓可能引起肺栓塞，故臨床十分重視。其中，小腿肌間靜脈血栓是其最常見的類型，患者癥狀和體征不明顯，發(fā)病隱匿，極易導(dǎo)致漏診或誤診[1]。近年來，隨著診斷技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)生意識的增強，小腿肌間靜脈血栓引起了臨床醫(yī)生越來越多的關(guān)注。目前，對小腿肌間靜脈血栓是否需要治療在臨床上尚存在一定的爭議[2]。急、慢性血栓常是臨床醫(yī)生決定是否治療或選擇治療方法的重要參考依據(jù)。彩色多普勒超聲作為一種簡單、便捷、重復(fù)性高的檢查手段，對小腿肌間靜脈血栓的診斷率可達(dá)90%以上[3]。筆者通過比較急、慢性小腿肌間靜脈血栓彩色多普勒超聲的聲像特征，以期為臨床醫(yī)生提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年11月至2016年11月在我院就診，術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查下肢深靜脈未發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，但術(shù)后由于各種原因復(fù)查發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓的患者60例作為急性血栓組，其中男36例，女 24 例，年齡 41～75（58.5±13.0）歲；共發(fā)現(xiàn)血栓 94處，其中位于左小腿55處，右小腿39處。另外選取彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓但臨床未予任何治療，6個月后復(fù)查的60例患者作為慢性血栓組，其中男 34 例，女 26 例，年齡 39～78（60.1±14.4）歲；共發(fā)現(xiàn)血栓87處，其中位于左小腿43處，右小腿44處。兩組患者均排除血液系統(tǒng)、血管系統(tǒng)以及全身結(jié)締組織系統(tǒng)疾病及臨床綜合征。兩組患者性別、年齡、血栓分布部位比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 方法 使用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號L9－3，頻率5.0MHz。檢查時囑患者充分暴露下肢小腿部分，暴露時防止褲腳或患者的手壓迫近心段下肢深靜脈，囑患肢膝關(guān)節(jié)稍彎曲，髖關(guān)節(jié)稍外展或內(nèi)旋，小腿肌肉自然放松，用探頭自下而上，自內(nèi)而外全面掃查小腿，掃查時盡量多涂耦合劑，使探頭輕輕接觸皮膚，發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓后測量血栓的寬度、長度，觀察血栓的回聲、血栓內(nèi)是否有光點移動、血栓內(nèi)是否有鈣化、彩色多普勒檢查血栓內(nèi)是否有血流信號，血栓周圍血管壁是否增厚、回聲是否增強、與血栓的境界是否清晰。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

急性血栓組血栓寬度大于慢性血栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組血栓長度無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。急性血栓組血栓回聲以低回聲為主，而慢性血栓組以不均回聲和高回聲為主，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；慢性血栓組血栓內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶的情況較急性血栓組多，顯示血流信號的概率也較急性血栓組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組血栓內(nèi)有無光點移動比較則無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。在血栓周圍血管壁聲像特征方面，慢性血栓組表現(xiàn)為血管壁明顯增厚，回聲增強，與血栓境界不清晰，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者小腿肌間靜脈血栓大小比較（mm）

表2 兩組患者小腿肌間靜脈血栓聲像特征[處（%）]

表3 兩組患者周圍血管壁聲像特征[處（%）]

3 討論

小腿肌間靜脈血栓被報道至今已有40多年[4]。小腿肌間靜脈靜脈瓣數(shù)量少，血流緩慢，血液處于高凝滯狀態(tài)，加上創(chuàng)傷、術(shù)后等因素導(dǎo)致凝血因子激活，抗凝血因子活性降低，血小板在血管內(nèi)異常凝集，導(dǎo)致血栓的發(fā)生。小腿肌間靜脈血栓的發(fā)生常早于下肢深靜脈主干血栓，以腓腸肌間靜脈及比目魚肌間靜脈發(fā)生率最高[5]。急性小腿肌間靜脈血栓發(fā)病隱匿，程度較輕，但其發(fā)病率極高。有報道稱下肢骨折后其發(fā)病率可達(dá)40%[6]，又有報道稱其誘發(fā)肺栓塞的發(fā)生率是0%～33%[7]，在臨床上存在極高的風(fēng)險，近年來得到了越來越高的關(guān)注。彩色多普勒超聲能準(zhǔn)確、高效的發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，并鑒別其急、慢性，有著重要的臨床價值。

早期血栓其主要成分為血小板、纖維素和少量白細(xì)胞，超聲檢查常呈現(xiàn)為靜脈腔內(nèi)團塊樣低回聲，致使靜脈管腔增寬，與本研究中急性血栓的特點一致，有報道稱小腿肌間靜脈血栓寬度＞5mm時，其向近端進(jìn)展或發(fā)生肺栓塞的概率增高[8]，需引起臨床醫(yī)生的警惕。隨著時間的推移血栓成分逐漸被肉芽組織替代并漸漸機化成纖維組織，致使血栓的回聲逐漸變成不均勻回聲或高回聲，有時血栓內(nèi)進(jìn)一步機化以及鈣化導(dǎo)致在聲像圖上出現(xiàn)強回聲斑，符合本研究中慢性血栓的聲像改變。血栓的脫水、機化使其寬度隨之縮小，寬度的縮小也是慢性血栓較急性血栓的一大特征。由于血栓體堵塞靜脈腔，急性肌間靜脈血栓在彩色多普勒下血流信號變細(xì)或完全消失。隨著血栓的干涸，其間出現(xiàn)裂隙，新生的內(nèi)皮細(xì)胞逐漸附蓋裂隙邊緣，形成再通腔隙，彩色多普勒檢查時出現(xiàn)細(xì)條狀、星點狀及“雙軌樣”的再通血流信號，在血管周圍也可見側(cè)支或交通支血流信號，因此在本研究中慢性血栓組彩色血流信號的顯示率高于急性血栓組。小腿肌間靜脈血栓形成至機化的過程中，血栓周圍血管壁不斷受到各種炎癥刺激，導(dǎo)致血管壁增厚，回聲增強，隨著肉芽組織自血管壁伸入并取代血液成分，使得慢性血栓與周圍血管壁的境界在超聲下變得模糊。

綜上所述，彩色多普勒超聲的聲像特征與小腿肌間靜脈血栓發(fā)生、發(fā)展的病理過程存在多方面的密切聯(lián)系[9]，能較好的反應(yīng)其不同階段的特點，能作為判斷小腿肌間靜脈血栓急、慢性的良好工具。本研究僅觀察了急性和慢性小腿肌間靜脈血栓的聲像特征，在臨床應(yīng)用等方面還需進(jìn)一步研究。