楊秋紅 張益維 黃長(zhǎng)順

315010 寧波市第一醫(yī)院麻醉科

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，外科手術(shù)方式趨向微創(chuàng)化。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡下腸癌根治術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，臨床價(jià)值肯定[1]，但術(shù)后疼痛仍然存在[2],充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以提高患者的恢復(fù)速度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。筆者在腹腔鏡下腸癌根治術(shù)中采用無(wú)線遠(yuǎn)程監(jiān)控鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)，觀察其術(shù)后應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1至12月?lián)衿谛懈骨荤R下腸癌手術(shù)患者并術(shù)后需行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）患者120例（排除行人工肛門患者），ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～70歲，初中以上文化水平，神智清楚并能理解及回答相應(yīng)問(wèn)答表格。排除既往有腸道手術(shù)患者、慢性疼痛史、神經(jīng)精神疾病、心、腦、腎、內(nèi)分泌疾病等患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為無(wú)線鎮(zhèn)痛組（W組）和普通鎮(zhèn)痛組（P組），每組60例。W組男46例，女14例，年齡28～65（58.8±6.6）歲；體重 42～90（64.4±9.6）kg。P 組男 44 例，女 16 例，年齡 27～66（56.5±8.8）歲；體重 42～85（65.2±9.0）kg。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法 兩組患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉進(jìn)行手術(shù)，分別于全麻插管前、切口縫皮時(shí)給予氟比洛芬酯50mg靜脈推注?；颊呷胧中g(shù)室后行常規(guī)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)及麻醉深度監(jiān)測(cè)（BIS監(jiān)測(cè)），在局麻下完成右側(cè)頸內(nèi)靜脈及橈動(dòng)脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚1.5～2.5mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，氣管插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)置呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45mmHg，術(shù)中 BIS 40～60，使用保溫毯，維持鼻咽溫度在36～37℃。術(shù)畢均用0.375%羅哌卡因進(jìn)行切口的局部浸潤(rùn)阻滯。術(shù)后均送至麻醉復(fù)蘇室拔管，拔除氣管插管后接止痛泵，W組為無(wú)線鎮(zhèn)痛泵[江蘇人先公司生產(chǎn)，鎮(zhèn)痛泵型號(hào)REHN（11）無(wú)線鎮(zhèn)痛泵]，P組為普通電子泵（南通愛普公司生產(chǎn)，ZZB－I型全自動(dòng)注藥泵驅(qū)動(dòng)裝置），鎮(zhèn)痛泵配方均為舒芬太尼1.2μg/kg+昂丹司瓊8mg+氟比洛芬酯100mg加入0.9%氯化鈉溶液總計(jì)100ml。研究人員評(píng)估疼痛強(qiáng)度，如視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分＞3分，靜脈追加舒芬太尼0.1μg/kg，10min后再次評(píng)估，必要時(shí)可重復(fù)給藥，直至離開復(fù)蘇室前患者VAS評(píng)分≤3分。

1.3 鎮(zhèn)痛泵的參數(shù)設(shè)置和使用 W組和P組鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置相同，均為首次劑量5ml，維持劑量2ml/h，單次劑量0.5ml/次，間隔時(shí)間15min，鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行開始時(shí)間均為拔管后即刻運(yùn)行。術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施：W組，常規(guī)每日床旁隨訪患者（1次/d），并同時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控PCIA泵按壓次數(shù)及疼痛評(píng)分，如中央監(jiān)測(cè)臺(tái)顯示鎮(zhèn)痛不足，即1h內(nèi)PCIA泵有效按壓次數(shù)≥3次，研究者主動(dòng)到患者床旁評(píng)估并給予鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施為:患者VAS≤4分，則改變無(wú)線鎮(zhèn)痛泵參數(shù)維持量為3ml/h，PCIA為2ml/次；若VAS＞4分，則追加舒芬太尼5μg，并在床旁觀察15min，并設(shè)置無(wú)線鎮(zhèn)痛泵參數(shù)維持量為3ml/h，PCIA為2ml/次。P組，常規(guī)每日床旁隨訪患者（1次/d），根據(jù)情況更改設(shè)置，當(dāng)患者出現(xiàn)VAS≥3分時(shí)反映給病房護(hù)士，由病房護(hù)士通知麻醉科會(huì)診，再由研究者進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛處理，補(bǔ)救方法同W組。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄患者術(shù)后2、6、12、24、48h靜息及活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分，0分：無(wú)痛；3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。術(shù)后3d內(nèi)患者的舒適狀況評(píng)分，采用Kolcaba的舒適狀況量表（GCQ）,包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共28項(xiàng)，該量表采用1～4個(gè)Likert Scale評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明越舒適。記錄每日鎮(zhèn)痛藥物的用量，鎮(zhèn)痛不足的補(bǔ)救次數(shù)及麻醉醫(yī)生接到鎮(zhèn)痛不足信息后到達(dá)病房進(jìn)行有效處理疼痛的時(shí)間，PCIA按壓的總次數(shù)及有效次數(shù)。記錄鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥，患者及醫(yī)務(wù)人員的滿意度，醫(yī)患滿意度采用問(wèn)卷形式，分為非常滿意、滿意、一般、差4個(gè)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較 兩組患者總體的鎮(zhèn)痛效果良好。靜息狀態(tài)下，術(shù)后2、12、24、48h VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后6h W組低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；活動(dòng)狀態(tài)下，術(shù)后12、24、48h VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后2h及6h W組低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者舒適狀況評(píng)分比較 患者術(shù)后3d內(nèi)記錄舒適狀況評(píng)分，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛藥用量、補(bǔ)救記錄及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 W組術(shù)后24h使用鎮(zhèn)痛藥用量多于P組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在48h的鎮(zhèn)痛期間內(nèi)，兩組的疼痛處理時(shí)間W組明顯少于P組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?；颊甙磯鹤钥劓?zhèn)痛鍵的總次數(shù)W組較P組少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)V AS評(píng)分的比較（分）

表2 兩組術(shù)后3d舒適狀況評(píng)分的比較（分）

2.4 鎮(zhèn)痛并發(fā)癥發(fā)生率的比較 患者使用PCIA過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率W組分別為 13.3%（8/60），20.0%（12/60），1.7%（1/60），P 組分別為 16.7%（10/60），30.0%（18/60），1.7%（1/60），兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組患者術(shù)后的血氧飽和度均正常，無(wú)術(shù)后呼吸抑制發(fā)生。

2.5 兩組醫(yī)患總體滿意度的比較 兩組患者PCIA治療后48h，W組患者的醫(yī)護(hù)人員及患者的總體滿意度高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛藥用量、補(bǔ)救記錄及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

表4 兩組P CIA治療后48h醫(yī)患總體滿意度的比較（例）

3 討論

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能促進(jìn)康復(fù)，縮短住院時(shí)間。但有研究發(fā)現(xiàn)仍有許多術(shù)后疼痛得不到有效的控制[3]。腹腔鏡手術(shù)雖創(chuàng)傷小，如果不及時(shí)給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，仍然會(huì)引起疼痛，主要集中在術(shù)后1～2d[4]。術(shù)后疼痛可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]，會(huì)引起一系列的生理和心理系統(tǒng)功能的紊亂[6]，影響患者的康復(fù)，增加住院時(shí)間及費(fèi)用。目前PCIA技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但仍有諸多原因?qū)е禄颊咝g(shù)后鎮(zhèn)痛不完善[7]，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛泵使用模式較為分散，管理不便。無(wú)線遠(yuǎn)程監(jiān)控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)有其自身優(yōu)勢(shì)，能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)，集中管理，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，麻醉醫(yī)師能及時(shí)得到患者的鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)高效的處理。

本研究選取擇期腹腔鏡下腸癌手術(shù)患者120例，術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)，選取國(guó)內(nèi)企業(yè)自主研發(fā)的無(wú)線遠(yuǎn)程監(jiān)控鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中。采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，兩組患者總體的鎮(zhèn)痛效果良好。靜息狀態(tài)下，術(shù)后6h W組患者VAS評(píng)分低于P組；活動(dòng)狀態(tài)下，術(shù)后2h及6h W組患者VAS評(píng)分低于P組，說(shuō)明無(wú)線鎮(zhèn)痛管理組早期的鎮(zhèn)痛質(zhì)量較高，在早期能更有效地控制患者的疼痛，從而提高患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，與何苗等[8]研究一致。無(wú)線鎮(zhèn)痛組的術(shù)后3d舒適度評(píng)分比普通組的高，這與良好的鎮(zhèn)痛有直接的關(guān)系。

根據(jù)本研究結(jié)果顯示，在同等有效按壓次數(shù)下，兩組患者在24h內(nèi)W組的鎮(zhèn)痛藥物使用量較P組多，舒芬太尼的補(bǔ)救量?jī)山M比較無(wú)差異，由此可見W組患者的疼痛干預(yù)較P組早，研究者接到兩組患者鎮(zhèn)痛不足的時(shí)間至有效處理的時(shí)間比較，W組比P組更短。說(shuō)明無(wú)線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)的信息化優(yōu)勢(shì)，W組能在第一時(shí)間進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)，具有一定的優(yōu)越性。P組因不能及時(shí)得到責(zé)任麻醉醫(yī)師及時(shí)有效的處理，影響術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

兩組患者PCIA治療后48h，W組患者的總體滿意度高于P組。W組在患者出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)醫(yī)務(wù)人員能主動(dòng)并及時(shí)有效處理，大大增加了患者滿意度。P組中有1例患者滿意度調(diào)查為差，究其原因?yàn)殒?zhèn)痛效果不良時(shí)，醫(yī)生沒(méi)能及時(shí)處理，并由此導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。

綜上所述，無(wú)線遠(yuǎn)程監(jiān)控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)在腹腔鏡下腸癌手術(shù)后有著良好的鎮(zhèn)痛效果，更加高效的鎮(zhèn)痛管理，提高醫(yī)患滿意度，在臨床使用具有一定的優(yōu)勢(shì)。