徐建國 林樂丹 徐斌 張慶元 張有超

325000 溫州市人民醫(yī)院I C U（徐建國、林樂丹），呼吸內(nèi)科（徐斌），神經(jīng)內(nèi)科（張慶元），康復(fù)科（張有超）

氣管切開術(shù)是建立確切人工氣道的方法之一，是解除喉源性呼吸困難、呼吸功能障礙或下呼吸道分泌物潴留等疾病所致呼吸困難的一種常見手術(shù)，臨床應(yīng)用廣泛。氣管切開患者由于喪失了氣道正常的保護(hù)結(jié)構(gòu)，較易并發(fā)肺部感染，是臨床上常見的院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）之一[1]。筆者對我院氣管切開患者并發(fā)HAP的高危因素進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2011年1月至2016年11月在我院ICU、RICU、神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科就診且資料完整的已氣管切開≥5d的患者188例，男115例，女73例；年齡46～97（78.3±8.4）歲；其中腦血管意外 42 例，腦外傷 37例，慢性阻塞性肺疾病36例，心肺復(fù)蘇術(shù)后缺血缺氧性腦病21例，嚴(yán)重多發(fā)傷17例，重癥肌無力13例，重癥胰腺炎8例，急性心肌梗死5例，運動神經(jīng)元疾病5例，其它4例。入選患者中82例患者氣管切開導(dǎo)管留置時間＜3個月，其中6周11例，8周23例，9周34例，11周14例；所有患者觀察時間為3個月，48例患者并發(fā)HAP，發(fā)生率為25.5%。兩患者性別、年齡、疾病種類、APACHEⅡ評分等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院48h后發(fā)?。唬?）影像學(xué)檢查示肺內(nèi)出現(xiàn)浸潤陰影或顯示新的炎性病變；（3）肺部實變體征和（或）肺部聽診可聞及濕啰音；并具有下列條件之一者：①WBC＞10.0×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；②發(fā)熱，體溫＞38.0℃或＜36.0℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）已存在呼吸道感染；（3）肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病；（4）嚴(yán)重疾病的終末期患者。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者在多方面進(jìn)行比較，包括性別、年齡、意識障礙、活動受限、反流誤吸、糖尿病、存在器官功能不全、腦卒中或腦外傷、免疫抑制、慢性阻塞性肺疾病≥10年、血清白蛋白、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、應(yīng)用制酸劑、留置胃管、持續(xù)聲門下吸引、機(jī)械通氣。考慮眾多文獻(xiàn)報道糖尿病、腦卒中或腦外傷、免疫抑制、慢性阻塞性肺疾病≥10年、留置胃管、持續(xù)聲門下吸引等影響HAP發(fā)生率的重要因素[3-5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；采用logistic回歸進(jìn)行變量篩選，將P＜0.2的單因素納入多因素logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較 兩組患者在意識障礙、活動受限、反流誤吸、存在器官功能不全、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、機(jī)械通氣等方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而在年齡、性別、糖尿病、腦卒中或腦外傷、免疫抑制、慢性阻塞性肺疾病≥10年、血清白蛋白、應(yīng)用制酸劑、留置胃管、持續(xù)聲門下吸引等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者間臨床特征比較[例(%)]

2.2 氣管切開患者HAP的危險因素分析 進(jìn)入二元logistic回歸分析的危險因素有：意識障礙、活動受限、反流誤吸、存在器官功能不全、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、機(jī)械通氣、糖尿病、腦卒中或腦外傷、免疫抑制、慢性阻塞性肺疾病≥10年、留置胃管、持續(xù)聲門下吸引，結(jié)果顯示反流誤吸、存在器官功能不全、預(yù)防性應(yīng)用抗生素是氣管切開患者并發(fā)HAP的獨立危險因素，而機(jī)械通氣是強(qiáng)保護(hù)因素，見表3。

3 討論

人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，但它破壞了人體口鼻腔和氣道黏膜的正常防御功能，加之該類患者絕大部分自身免疫力低下，發(fā)生HAP的概率大大增加[6-7]，極大增加患者的病死率、住院時間及經(jīng)濟(jì)費用[8]，尤其在ICU[9]。如何減少HAP的發(fā)生一直是臨床關(guān)注的焦點[10]。

眾多臨床報道顯示，年齡、意識障礙、活動受限、反流誤吸、糖尿病、存在器官功能不全、腦卒中或腦外傷、免疫抑制、慢性阻塞性肺疾病≥10年、營養(yǎng)狀況、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、應(yīng)用制酸劑、留置胃管、持續(xù)聲門下吸引、機(jī)械通氣等都是影響HAP發(fā)生率的因素[11-13]，因此本研究將其列入分析，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)兩組患者在意識障礙、活動受限、反流誤吸、存在器官功能不全、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、機(jī)械通氣等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而在年齡、性別、糖尿病、腦卒中或腦外傷、免疫抑制、慢性阻塞性肺疾病≥10年、血清白蛋白、應(yīng)用制酸劑、留置胃管、持續(xù)聲門下吸引等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），其中預(yù)防性應(yīng)用抗生素的比例在感染組患者中明顯偏高，是HAP的高危因素，而機(jī)械通氣則相反，在非感染組患者中的比例明顯偏高，提示是HAP的保護(hù)因素，這和以前的臨床報道有所不同。仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，不論腦卒中或腦外傷等疾病史，還是應(yīng)用制酸劑及留置胃管等治療方式，導(dǎo)致HAP的根本原因還是反流誤吸；慢性阻塞性肺疾病雖肺部易感，但大多都有機(jī)械輔助通氣，而本研究提示機(jī)械通氣是HAP保護(hù)因素；持續(xù)聲門下吸引在預(yù)防晚發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎上本身就存在爭議[14]；再加上病例數(shù)較少，這些可能是導(dǎo)致部分指標(biāo)統(tǒng)計無差異的原因。納入多因素二元logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)：反流誤吸、存在器官功能不全、預(yù)防性應(yīng)用抗生素是氣管切開患者并發(fā)HAP的獨立危險因素，而機(jī)械通氣是強(qiáng)保護(hù)因素。反流誤吸是公認(rèn)的氣管切開后肺部感染的原因，而器官功能不全患者會導(dǎo)致抵抗力進(jìn)一步下降，是HAP的獨立危險因素值得理解，但本研究中預(yù)防性應(yīng)用抗生素也是HAP的獨立危險因素，考慮是病例選擇的問題，極高危HAP風(fēng)險的氣管切開患者才會預(yù)防性應(yīng)用抗生素，這是影響統(tǒng)計結(jié)果的原因。

表3 氣管切開患者并發(fā)H A P的危險因素分析

本研究中最值得關(guān)注的是機(jī)械通氣是長期氣管切開患者HAP的保護(hù)因素，原因考慮如下：臨床通常提到的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的真正關(guān)鍵致病原因并不是呼吸機(jī)，而是人工氣道，包括氣管插管和氣管切開套管[7,10-11]；而呼吸機(jī)本身具有很多優(yōu)勢：（1）應(yīng)用機(jī)械通氣后呼吸的空氣均為管道供應(yīng)經(jīng)過過濾消毒的氣體，感染風(fēng)險降低；（2）吸入的氣體均經(jīng)過呼吸機(jī)充分加溫加濕，減少對氣道的損傷及刺激，且有利于氣道護(hù)理；（3）機(jī)械通氣后患者氣道內(nèi)為正壓，減少了口咽部分泌物及胃內(nèi)反流物進(jìn)入下呼吸道的量及機(jī)會。因此單純呼吸機(jī)其實是減少HAP的發(fā)生率，“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”的概念存在偏差，真正導(dǎo)致肺部感染的是人工氣道的存在。

HAP是影響住院患者預(yù)后的重要因素，在可預(yù)見的未來仍將是困擾臨床的難題[15-16]，其高危因素眾多，預(yù)防需采取綜合措施[17]，本研究顯示機(jī)械通氣是長期氣管切開患者HAP的保護(hù)因素，若有條件，建議該類患者應(yīng)用機(jī)械通氣以降低HAP發(fā)生率。本研究存在很多局限：僅是回顧性研究，很多病例數(shù)據(jù)存在重要缺失，導(dǎo)致納入研究的樣本數(shù)量偏少，這樣的剔除可能導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)有偏倚；這些局限性可能對我們的結(jié)論有一定影響，尚待設(shè)計全面的大樣本多中心的研究來進(jìn)一步證實。