張立博 鄧靖 匡政宇 劉幼文 魏向龍

1 臨床資料

患者 女，71歲。因“間斷性胸悶3年，再發(fā)加重7 h”入院?；颊哂?年前開始，常于勞累時(shí)出現(xiàn)胸悶，并伴有胸部壓迫感，癥狀持續(xù)5～10 min，經(jīng)休息后可自行緩解，未系統(tǒng)診治。入院前7 h無明顯誘因突發(fā)胸悶、胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘后自行消失，間斷性發(fā)作數(shù)次。約發(fā)病1 h后癥狀呈持續(xù)性發(fā)作，且不能緩解，并伴有四肢發(fā)麻、惡心，遂呼叫“120”入南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院急診科治療。既往高脂血癥12年，服用他汀類藥物治療后3個(gè)月即自行停藥，未復(fù)查；高血壓病史1年，最高血壓165/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未規(guī)律監(jiān)測及服藥治療。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏30次/min，呼吸18次/min，血壓89/56 mmHg。神志清醒，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音，心界不大，心率30次/min，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。心電圖示：竇性心律，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 0.2～0.3 mV（圖 1 A 和 B）。實(shí)驗(yàn)室檢查示：超敏肌鈣蛋白T 0.014 ng/ml、D-二聚體0.58 μg/ml、鉀3.30 mmol/L；心肌酶、凝血四項(xiàng)、腦鈉肽、腎功能均正常。入院診斷：急性下壁、后壁心肌梗死。給予阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg頓服。在等待綠色通道介入治療時(shí)發(fā)生心室顫動(dòng)（室顫），反復(fù)給予4次電除顫后，室顫消失，代之以Ⅲ度AVB，心率20～30次/min，植入臨時(shí)起搏器。急診經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈造影示：左主干（LM）未見狹窄；左前降支（LAD）近中端90%～95%彌漫性狹窄，長約30 mm，遠(yuǎn)端及各分支均未見狹窄，TIMI血流Ⅲ級(jí)；左回旋支（LCX）近端閉塞，各分支均未見顯影，遠(yuǎn)端TIMI血流0級(jí)（圖2）；右冠狀動(dòng)脈（RCA）細(xì)小，近中遠(yuǎn)端通暢，未見狹窄。LCX血栓負(fù)荷較重，為罪犯血管，立即予以冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班15 ml，抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸后，置入Resolute 3.0 mm×18.0 mm支架1枚，以16 atm（1 atm=101.325 kPa）壓力釋放，再次造影見遠(yuǎn)端有血栓影，TIMI血流Ⅱ級(jí)，第2次予以冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班5 ml，造影見遠(yuǎn)端TIMI血流Ⅲ級(jí)（圖3），術(shù)畢。

術(shù)后持續(xù)靜脈注射替羅非班至液體總量達(dá)到100 ml（含量5 mg），阿司匹林100 mg、每日1次，替格瑞洛90 mg、每日2次，在6 h后開始皮下注射肝素4100 U、每日2次。術(shù)后第1天床旁X線胸片示：右肺中上野及左肺上野見不規(guī)則斑片狀影，以右肺為著，考慮滲出性病變（圖4）。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果符合急性心肌梗死的病情發(fā)展過程，血紅蛋白（Hb）正常。第3天患者氣促明顯，右側(cè)胸部疼痛不適。心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，心率110次/min，血壓90/50 mmHg，指脈氧飽和度96%。聽診：右肺呼吸音減弱，可聞及濕性啰音。床旁X線胸片示：與第1次相比較，右肺野滲出性病變明顯增多，右側(cè)胸腔少量積液（圖5）。第4天患者平臥位時(shí)氣促明顯較前加重，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，心率98次/min，血壓95/55 mmHg，指脈氧飽和度96%。胸部CT結(jié)果示：右肺野片狀稍高密度影，考慮局部出血灶并包裹；雙肺滲出性病變，雙側(cè)胸腔積液（圖6）。治療方案調(diào)整：停用阿司匹林、替格瑞洛及肝素治療，應(yīng)用哌拉西林抗感染治療。實(shí)驗(yàn)室檢查示Hb進(jìn)行性降低，提示有活動(dòng)性出血。輸紅細(xì)胞共4 U后，復(fù)查Hb升高至正常范圍。第5天患者病情未見明顯改善。行胸腔閉式引流術(shù)，共引流出血性液體1100 ml。胸部增強(qiáng)CT示：右側(cè)胸腔見積液影，內(nèi)見團(tuán)塊狀高密度影，大小約85 mm×60 mm，邊界尚清晰，密度不均，CT值約65 HU，與右肺上葉后段、右肺下葉背段近斜裂區(qū)關(guān)系密切；右肺葉受壓，高密度灶未見明顯強(qiáng)化，右肺體積明顯減小，右肺團(tuán)塊狀高密度影，周圍未見明顯異常增粗的血管（圖7）；右側(cè)腋動(dòng)脈及周圍未見明顯異常密度影。胸外科會(huì)診：建議開胸清除血凝塊和積血，并探查出血點(diǎn)。第6天開胸手術(shù)過程：于第4肋間做長約10 cm切口，探查見右上肺、下肺、中肺肺裂間及右后縱隔有大量凝固性血塊，胸腔血性積液。予以清除血凝塊約400 ml，胸腔積液200 ml。沖洗胸腔，探查鎖骨下動(dòng)脈及靜脈、上腔靜脈、下腔靜脈、奇靜脈、肺動(dòng)脈及靜脈、肺門、胸壁等部位，未見明顯出血點(diǎn)，術(shù)中輸血200 ml。術(shù)后12 h開始持續(xù)泵入普通肝素1000 U/h，至術(shù)后48 h停藥；術(shù)后第2天恢復(fù)阿司匹林和替格瑞洛抗血小板治療。第19天于出院前復(fù)查心電圖，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波形成并呈T波倒置；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段已恢復(fù)至基線（圖8）。X線胸片示：雙肺滲出性病變較前明顯吸收，右側(cè)胸腔少量氣體已吸收（圖9）。準(zhǔn)許出院，院外常規(guī)雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂治療，美托洛爾控制心率至靶目標(biāo)，2周后復(fù)診并行LAD介入治療。

圖1 A 入院時(shí)心電圖示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2～0.3 mV

圖1 B 入院時(shí)心電圖示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2～0.3 mV

圖2 急診造影圖示回旋支閉塞

圖3 回旋支支架置入術(shù)后

圖4 術(shù)后第1天床旁X線胸片示右肺中上野及左肺上野見不規(guī)則斑片狀影，以右肺為著

圖5 術(shù)后第3天床旁X線胸片示右肺野滲出性病變較前明顯增多，右側(cè)胸腔少量積液

圖6 胸部CT示右肺野片狀稍高密度影，考慮局部出血灶并包裹；雙肺滲出性病變，雙側(cè)胸腔積液

圖7 增強(qiáng)胸部CT示右側(cè)胸腔積液，內(nèi)有團(tuán)塊狀高密度影，周圍未見明顯異常增粗的血管

2 討論

自發(fā)性血胸定義為：在沒有胸腔和肺部外傷的情況下，自發(fā)性的胸腔積液中血細(xì)胞比容大于外周血細(xì)胞比容的50%。導(dǎo)致自發(fā)性血胸的最主要原因是抗凝藥物的使用，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后自發(fā)性血胸的發(fā)生較罕見［1-2］?？寡“逅幬锏氖褂每梢詫?dǎo)致自發(fā)性血胸發(fā)生，但也非常罕見，迄今為止僅有一篇報(bào)道，而且發(fā)生在抗血小板藥物使用兩周后［3］。而本例患者是在應(yīng)用后第3天發(fā)生自發(fā)性血胸，且不能明確區(qū)分究竟是抗血小板藥物還是肝素的作用，因?yàn)樾枰瑫r(shí)進(jìn)行抗血小板和抗凝治療。

如果自發(fā)性血胸沒有找到任何疾病相關(guān)的證據(jù)，稱為特發(fā)性自發(fā)性血胸，這種情況多發(fā)生在青年人，和氣胸并存［4］。本例患者在檢查過程中，周圍未發(fā)現(xiàn)其它出血相關(guān)性疾病，胸部增強(qiáng)CT掃描在高密度灶也未發(fā)現(xiàn)明顯的增強(qiáng)部位或者增粗的血管，開胸檢查過程中也未發(fā)現(xiàn)明顯出血灶和滲血部位。在開胸清除胸腔積血12 h后重新使用肝素，患者血胸也未再次發(fā)生。本例患者未排除細(xì)小血管出血的可能，因?yàn)榛颊咴谛兄Ъ苤萌胄g(shù)前經(jīng)歷過4次電除顫，未能排除患者劇烈的身體抖動(dòng)導(dǎo)致胸腔小血管或者肺部血管損傷，但并未發(fā)現(xiàn)出血相關(guān)的血管。

對(duì)本例患者的救治經(jīng)驗(yàn)提示：如果有胸腔積液的影像學(xué)證據(jù)和進(jìn)行性Hb降低的化驗(yàn)證據(jù)，一定要考慮自發(fā)性血胸的存在，及時(shí)的胸腔引流是確診和減輕胸腔壓力的關(guān)鍵；如果積血已經(jīng)發(fā)生包裹，那么胸腔閉式引流已經(jīng)不能有效地清除血凝塊，必須開胸清除。開胸探查的時(shí)機(jī)也非常重要，開胸時(shí)間過晚，纖維層與肺組織之間可能已產(chǎn)生緊密粘連，剝除時(shí)出血較多，損傷肺組織；而開胸時(shí)間過早，則因纖維層尚未形成，難于整個(gè)清除。

圖8 出院前復(fù)查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波形成并呈T波倒置；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段已恢復(fù)至基線

圖9 出院前X線胸片示雙肺滲出性病變較前明顯吸收，右側(cè)胸腔少量氣體已吸收