◎文/ 管昕

今年1月，新華社記者暗訪安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)這家醫(yī)院的醫(yī)護人員、檢查科室之間相互協(xié)作，長期肆意騙取國家醫(yī)?；稹０不帐⌒l(wèi)生計生委對外發(fā)布消息稱，成立由省衛(wèi)生計生委、省中醫(yī)藥管理局、中醫(yī)藥大學組成的聯(lián)合調(diào)查組進駐這家醫(yī)院，迅速展開調(diào)查，盡快查清事實，明確責任，依法依規(guī)嚴肅處理。

在其他國家，騙取醫(yī)保的犯罪行為是否嚴重？怎樣嚴懲？又如何防范？

日本：私人診所更易騙保

日本全民皆保的醫(yī)療體系雖然惠及了很多民眾，但藏污納垢甚多。

日本的非商業(yè)醫(yī)療保險由厚生勞動省管轄，實行全民皆保的制度，按照不同人群，負擔比例也有所差異。比如，大多數(shù)人個人負擔的比例為30%，而75歲以上的老年人基本上為10%。厚生勞動省每年都會根據(jù)醫(yī)療記錄等方式調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)有無騙保情況。通過此類調(diào)查，2013年度不正當診療申請的返還額度高達146億日元。根據(jù)目前的最新數(shù)據(jù)，2016年的返還額度也達89億日元。

由于日本的私人診所也可以適用醫(yī)保，因此在這種小規(guī)模機構(gòu)中更容易進行不正當操作。醫(yī)生騙保的方式主要是通過捏造虛假信息，如編造假病歷、開假處方等。由于最低生活保障者沒有個人負擔比例部分，因此一些醫(yī)生利用患者這一身份編造虛假就診信息騙取錢財。甚至還有的醫(yī)生在無經(jīng)驗狀態(tài)下進行高難度手術(shù)，以及在盲腸等手術(shù)中給病人切除保險費用更高的部位、而非發(fā)病部位，以此獲取高額費用，最終導致病人死亡。與普通醫(yī)療機構(gòu)相比，一種專治跌打損傷的稱為接骨院、整骨院的醫(yī)療機構(gòu)更是渾水摸魚。由于與其他機構(gòu)的報銷體系不同，整骨院更方便騙取國家保費。另外，日本暴力團伙合法化，因此一些暴力團體通過對整骨院的操縱獲取錢財維系自己的生存。

俄羅斯：騙保普遍存在、規(guī)模不大

醫(yī)保詐騙在全民免費醫(yī)療制的俄羅斯依然普遍存在，不過涉案規(guī)模都不大。由于俄羅斯實行全民免費的醫(yī)療體制，造成普通民眾購買私立醫(yī)療保險的意愿并不強烈。較低的市場需求，配合俄羅斯多年來施行的金融開放政策，在充分競爭的環(huán)境下，俄羅斯市場上醫(yī)療保險公司雖然數(shù)目眾多，但綜合實力并不強大。為了維護公司利益，打擊醫(yī)療欺詐，大多數(shù)中小醫(yī)療保險公司會選擇將理賠審核業(yè)務(wù)進行綜合外包，由專業(yè)人員組成的醫(yī)療保險賠償服務(wù)中心對各保險公司重大可疑理賠項目的多方參與者和相關(guān)材料進行再確認、再審查。而對于小額度的賠償項目，一般并不會再耗費人力和時間進行過分關(guān)注。

當然，俄羅斯醫(yī)院和醫(yī)生對于如何能輕松通過保險公司審查的細節(jié)流程心知肚明，對于醫(yī)療賬單的總金額也有一定的把控能力。比如對于已購買私立醫(yī)療保險的病人，如果病情并無大礙，也大多會先要求做個全身檢查、血液檢測等。對于原本能通過物理理療康復的療程，一般會首選打針、吊水甚至局部手術(shù)等費用較高的治療手段。在俄羅斯，這種最普遍的醫(yī)保欺詐現(xiàn)象大多是在病人不知情的情況下進行的，鑒于理賠項目總金額較低，保險公司雖然心知肚明，但也并不會過多追究。然而對于理賠金額較高以及重大的醫(yī)保賠償項目，俄羅斯醫(yī)療保險賠償服務(wù)中心和俄羅斯聯(lián)邦偵查委員會會進行長期的跟蹤調(diào)查和舉證。比如在去年9月，俄羅斯彼爾姆州的一名居民，通過盜用他人病歷，從3家醫(yī)療保險公司騙取了800萬盧布的理賠金，在經(jīng)過醫(yī)療保險賠償服務(wù)中心的多方取證后，被判處三年半監(jiān)禁。

澳大利亞：騙?，F(xiàn)象較少

相較于日本和俄羅斯，澳大利亞騙取醫(yī)保的情況要好很多。這跟澳大利亞醫(yī)藥分家的體制有直接關(guān)系。在澳洲看病去醫(yī)院，拿藥去藥房，兩者沒有直接利益關(guān)聯(lián)，醫(yī)生就少了騙保的用武之地。

由于澳大利亞采取醫(yī)藥分家的體制，普通醫(yī)療診所病人去看病，醫(yī)生開具藥方，病患根據(jù)藥方去附近藥店買藥，而藥店本身和醫(yī)生以及診所沒有直接利益聯(lián)系。這就導致醫(yī)生可以給病人虛開藥方，但是虛開藥方本身對醫(yī)生毫無益處，醫(yī)生自然就不會這么干。而在住院治療的時候，比如在公立醫(yī)院，病人需要什么藥品，現(xiàn)場提供什么藥品；所有的藥品使用僅限于病人在醫(yī)院內(nèi)住院開刀的階段，藥品并不能被病人帶離醫(yī)院。而病人出院之后的康復治療，藥品同樣需要病患自行去和醫(yī)院沒有利益聯(lián)系的藥店買藥。因此，在整個過程當中，醫(yī)生也沒有辦法通過虛開藥品來套取醫(yī)保資金。

那么，在澳大利亞，醫(yī)生是否就沒有任何可以抓住的漏洞來套取醫(yī)保資金嗎？其實不是，只是相對較難。比如醫(yī)生有可能通過虛增每日診斷病患的人數(shù)而獲得更多醫(yī)保。比如，澳大利亞有一批所謂的“神醫(yī)”，每天診治病人的數(shù)目屢創(chuàng)新高。有些醫(yī)生號稱每天可以診治80名患者，而有些宣稱自己診治200名病人，更有人登記記錄一天診治了500名病人，相當于每一分鐘診治了一名患者。當然，這個速度絕不可能。之所以醫(yī)生會申報這么高的診斷數(shù)字，是因為每診斷一個病人，就可以獲得一份醫(yī)保補助，比如日診500名病人的那一位，相當于一天就從澳大利亞納稅人手中獲得了8300澳幣的醫(yī)保補助。澳大利亞的衛(wèi)生部專業(yè)服務(wù)審查處會嚴格追查此類行為，情節(jié)嚴重者今后將無法再獲得任何醫(yī)保補助。