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冠狀動(dòng)脈是供給心臟營(yíng)養(yǎng)的血管系統(tǒng)，以保障人體各組織器官要維持其正常的生命活動(dòng)，它起于主動(dòng)脈根部，分左右兩支，行于心臟表面[1]。冠狀動(dòng)脈的病變不僅會(huì)影響心臟的生理功能，使心臟發(fā)生功能障礙，而且還會(huì)進(jìn)一步影響機(jī)體其他重要器官的功能代謝，因此對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變的早期診斷尤為重要[2]。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)一直被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而由于其具有侵襲性，并且檢查費(fèi)用高昂，因此它的推廣和應(yīng)用也受到一定制約[3]。近期的研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(intima-media thickness， IMT)是評(píng)價(jià)早期動(dòng)脈粥樣硬化的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，是心腦血管病重要的危險(xiǎn)因素與潛在的預(yù)測(cè)因子[4]。本研究旨在評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈IMT與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系，以探討其作為冠心病診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)因子的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2011年3月—2012年2月我院心血管內(nèi)科收治的90例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診的冠心病病人為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲～75歲；無(wú)先天性血管畸形；自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全、急性心肌炎、免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾?。虎诤喜⒉荒芘浜涎芯康木裾系K；不愿加入本研究者。同時(shí)納入同期78例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影示無(wú)明顯血管狹窄(<50%)，并無(wú)心肌缺血臨床證據(jù)的病人為對(duì)照組。兩組年齡、性別、血壓、體重指數(shù)、吸煙等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。所有受試者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)并同意。

表1 兩組受試者基線特征比較

1.2 檢查方法 研究對(duì)象在冠狀動(dòng)脈造影前后兩周內(nèi)采用HP 5500多普勒顯像儀，探頭頻率(4.0～10.0) MHz(最小分辨率0.1 mm)檢測(cè)頸動(dòng)脈。病人仰臥休息5 min，頭部偏向檢查對(duì)側(cè)(先左側(cè)，后右側(cè))，在頸部下頜角后方確定頸總動(dòng)脈位置，超聲探頭縱行由前向后逐漸移動(dòng)，尋找最清晰的顯影位置，再借助橫截面掃描，先后測(cè)定左右頸總動(dòng)脈，具體項(xiàng)目包括血管內(nèi)徑、IMT、有無(wú)斑塊及斑塊面積。頸動(dòng)脈IMT確定：頸總動(dòng)脈近分叉處遠(yuǎn)端10 mm處測(cè)定。遠(yuǎn)離皮膚側(cè)的管腔內(nèi)膜界面與中層外膜界面之間的距離，即動(dòng)脈后壁縱向超聲顯像表現(xiàn)為由相對(duì)較低回聲分隔的兩條平行亮線之間的距離為IMT，左右頸總動(dòng)脈各測(cè)量3次，取3次測(cè)量的平均值。斑塊指突出于血管內(nèi)壁表面。IMT≥0.9 mm或有斑塊定義為超聲檢查陽(yáng)性。

1.3 臨床指標(biāo)評(píng)價(jià) 冠狀動(dòng)脈病變的量化通常采用病變累及冠狀動(dòng)脈支數(shù)或病變Gensini積分法，本研究根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，觀察冠狀動(dòng)脈狹窄直徑≥50%病變累及主要冠狀動(dòng)脈支數(shù)為病變支數(shù)，分為1支、2支、3支病變，累及左主干時(shí)以同時(shí)累及左前降支和左回旋支計(jì)算。預(yù)后觀察采用問卷調(diào)查對(duì)所有病人進(jìn)行隨訪研究，問卷內(nèi)容包括隨訪時(shí)間、是否發(fā)生不良心血管事件(心源性死亡、心絞痛心肌梗死和心源性休克)以及發(fā)生時(shí)間、是否接受血管重建治療、死亡時(shí)間和原因等。

2 結(jié) 果

2.1 頸動(dòng)脈IMT診斷冠心病的效果 選取0.9 mm為頸動(dòng)脈IMT超聲檢查陽(yáng)性結(jié)果的截?cái)嘀?，發(fā)現(xiàn)其診斷靈敏度為82.22%(74/90)，特異度為70.51%(55/78)，準(zhǔn)確性為76.79%(60/78)。

2.2 頸動(dòng)脈IMT與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系 分析頸動(dòng)脈IMT與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)病人的頸動(dòng)脈IMT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=4.253， P=0.004， 見表2)，其中兩兩比較，單支病變病人的頸動(dòng)脈IMT低于雙支和多支(≥3支)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 頸動(dòng)脈IMT與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系(±s)

2.3 頸動(dòng)脈IMT與冠狀動(dòng)脈病變病人預(yù)后的關(guān)系 隨訪截止日期為2016年2月1日，所有90例冠心病病人完成隨訪，中位隨訪期52個(gè)月。分析頸動(dòng)脈IMT與隨訪結(jié)果的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈IMT≥9 mm組病人在隨訪期間的不良心血管事件總發(fā)生例數(shù)大于IMT<9 mm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.855， P=0.028)。詳見表3。

表3 頸動(dòng)脈IMT與隨訪結(jié)果的關(guān)系 例

2.4 頸動(dòng)脈IMT的影響因素 將頸動(dòng)脈IMT作為因變量，IMT≥9 mm賦值為1，IMT<9 mm賦值為0，將病人的年齡、性別、血壓、體重指數(shù)、吸煙、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、冠心病家族史等作為自變量，采用Logistics回歸分析其是否對(duì)頸動(dòng)脈IMT具有影響，發(fā)現(xiàn)有吸煙史( OR=1.845， 95%CI： 0.825，2.152，P=0.029)、有糖尿病病史( OR=1.556， 95%CI：0.927，1.813，P=0.022)是頸動(dòng)脈IMT超聲檢查陽(yáng)性結(jié)果的危險(xiǎn)因素。詳見表4。

表4 頸動(dòng)脈IMT的影響因素分析

3 討 論

頸動(dòng)脈IMT是指動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜平滑肌層的厚度[5]。采用高頻超聲(7.5～10) MHz線陣探頭測(cè)定，時(shí)相選擇在血管舒張期，即同步心電圖R波峰尖，此時(shí)IMT最厚，頸動(dòng)脈IMT測(cè)定的范圍包括頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈竇和頸內(nèi)動(dòng)脈近段[6]。早期的研究認(rèn)為隨著頸動(dòng)脈IMT增加，冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性也增加，而與常見的冠心病危險(xiǎn)因素相比，頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病的相關(guān)性最強(qiáng)，OR值達(dá)1.6[7]。同時(shí)頸動(dòng)脈粥樣硬化病變與冠心病有顯著的相關(guān)性，頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率隨著冠狀動(dòng)脈狹窄的加重而升高[8]。本研究分析頸動(dòng)脈IMT與冠狀動(dòng)脈病變程度和預(yù)后的關(guān)系，頸動(dòng)脈IMT與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)相關(guān)，并且隨著病變范圍的擴(kuò)大，IMT厚度也增加，更為重要的是IMT增厚將給冠心病病人帶來(lái)更多心血管不良事件，另外，吸煙和冠心病家族史是頸動(dòng)脈IMT超聲檢查陽(yáng)性結(jié)果的危險(xiǎn)因素。

Geroulakos等[9]的分析認(rèn)為頸動(dòng)脈IMT與冠心病癥狀的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，它可作為一種非侵襲性的檢查手段應(yīng)用于臨床。Folsom等[10]研究頸動(dòng)脈IMT與心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為其厚度增加會(huì)提高心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。趙英等[11]分析了超聲下頸動(dòng)脈IMT及斑塊與冠心病的相關(guān)性，認(rèn)為超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈IMT可早期發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，可作為監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)生、發(fā)展及治療效果的一項(xiàng)有臨床意義的指標(biāo)。張科等[12]也同樣探討了頸動(dòng)脈IMT與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系，認(rèn)為頸動(dòng)脈IMT與冠狀動(dòng)脈的病變程度具有相關(guān)性，且通過(guò)測(cè)定頸動(dòng)脈IMT可預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈的病變程度。本研究結(jié)果也支持超聲頸動(dòng)脈IMT檢查對(duì)于預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變程度是一種可靠的非侵襲性檢測(cè)方法，并且其靈敏度和特異度也達(dá)到診斷指標(biāo)的要求。本研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈IMT可預(yù)測(cè)心血管不良事件的發(fā)生，這與黃增有等[13]報(bào)道的結(jié)果類似，作為頸動(dòng)脈IMT超聲檢查陽(yáng)性結(jié)果之危險(xiǎn)因素的吸煙和冠心病家族史，已有研究證明吸煙為心血管粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[14]，而冠心病家族史在增加IMT中所扮演的角色還需進(jìn)一步探討。

頸動(dòng)脈IMT對(duì)評(píng)價(jià)病人冠狀動(dòng)脈病變程度和預(yù)后具有重要意義。但本研究的不足之處為樣本量的局限，下一步研究還應(yīng)納入更多樣本量，密切隨訪，增加統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的效能，以使結(jié)果更加可靠。