宋其生，任彥微，陳宇飛

(大連市結(jié)核病醫(yī)院 結(jié)核科， 遼寧 大連 116033)

研究報道，糖尿病患者發(fā)生肺結(jié)核的風(fēng)險是非糖尿病患者的2.2～2.52倍[1-2]，而隨著糖尿病患者數(shù)量的增加，糖尿病肺結(jié)核患者尤其是在中國日益增多[3-5]。雖然目前糖尿病肺結(jié)核的相關(guān)研究很多，但基本上都是關(guān)于2型糖尿病肺結(jié)核(type 2 diabetes pulmonary tuberculosis，T2DM PTB)患者的研究，1型糖尿病肺結(jié)核(type 1 diabetes pulmonary tuberculosis，T1DM PTB)與2型糖尿病肺結(jié)核患者臨床特點比較方面的研究目前鮮見報道，究其原因可能是因為1型糖尿病肺結(jié)核患者臨床相對少見。本研究收集了大連市結(jié)核病醫(yī)院2013-2017年間所有33例1型糖尿病肺結(jié)核患者、89例2型糖尿病肺結(jié)核患者及106例非糖尿病肺結(jié)核(nondiabetic pulmonary tuberculosis,NDM PTB)患者的臨床資料，比較和分析1型與2型糖尿病肺結(jié)核患者的臨床和影像學(xué)特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013-2017年間大連市結(jié)核病醫(yī)院所有無并發(fā)癥的33例1型糖尿病肺結(jié)核患者(T1DM組)，并隨機抽取同期89例2型糖尿病肺結(jié)核(T2DM組)及106例非糖尿病肺結(jié)核患者作為對照(NDM組)。所有入選患者均為HIV陰性，無COPD，肝硬化等合并癥及并發(fā)癥。本研究經(jīng)過大連市結(jié)核病醫(yī)院倫理委員會同意。

所有患者均應(yīng)用2HRZE/4HR方案進行抗結(jié)核治療(H:異姻肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)。

1.2 研究方法

一般資料及臨床資料的比較：包括年齡，性別，吸煙酗酒史，首次確診糖尿病與肺結(jié)核之間的時間間隔及首次確診肺結(jié)核時患者的糖化血紅蛋白濃度，痰結(jié)核菌涂片及耐藥結(jié)果。

影像學(xué)征象的比較：所有患者在首次確診時均接受CT掃描。由兩名放射科專家進行閱片并記錄肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)后進行分類與比較。觀察內(nèi)容：小結(jié)節(jié)包括直徑<1 cm的結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)為直徑介于1～3 cm的結(jié)節(jié)。磨玻璃樣密度影，網(wǎng)結(jié)樣密度增高影，纖維索條影，片狀影：包括斑片狀、條片狀及不規(guī)則片狀浸潤影。實變(包括局灶性實變，肺段實變及肺葉實變)?？斩吹臄?shù)量(分為單發(fā)空洞及多發(fā)空洞)，胸腔積液，縱膈淋巴結(jié)腫大，局部病灶鈣化。

1.3 不良反應(yīng)評價指標

肝功能損害分類：按照我國“抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷診斷與處理專家建議”[6]，將肝損害分為輕中重度三種：輕度肝損害：僅ALT<3倍ULN，無明顯癥狀，無黃疸。中度肝損害：ALT>3倍ULN，或總膽紅素>2倍ULN。重度肝損害：ALT>5倍ULN，或ALT≥3倍ULN伴有黃疸、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，或總膽紅素≥3倍ULN。胃腸道反應(yīng)包括納差，惡心，嘔吐。神經(jīng)系統(tǒng)異常：頭痛，頭暈。周圍神經(jīng)損害：手足麻木疼痛。

1.4 療效判定

測定痰結(jié)核菌涂片陽性率，2個月痰結(jié)核菌涂片陰轉(zhuǎn)率，治愈率及耐藥率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點

三組患者均以男性為主，1型糖尿病肺結(jié)核患者年齡明顯低于2型糖尿病及非糖尿病肺結(jié)核患者(P<0.05)，且吸煙及酗酒的患者數(shù)量少于2型糖尿病及非糖尿病肺結(jié)核患者(P<0.05)，但HbA1C水平明顯高于2型糖尿病肺結(jié)核患者(P<0.05)。而在首次確診肺結(jié)核時糖尿病病程之間比較無明顯差異性(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者臨床特點比較Tab 1 Comparison of clinical characteristics in patients of three groups

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

與非糖尿病肺結(jié)核患者相比，糖尿病肺結(jié)核患者滲出性病變?nèi)鐚嵶?包括局灶性實變及段實變)及多發(fā)空洞明顯增高，而增殖性病變網(wǎng)織結(jié)節(jié)影及穩(wěn)定性病變線狀索條影方面低于非糖尿病肺結(jié)核患者(P<0.05)。但1型糖尿病肺結(jié)核患者與2型糖尿病肺結(jié)核患者之間比較卻無明顯差異性。見表2。

表2 三組患者影像學(xué)表現(xiàn)比較Tab 2 Comparison of imaging manifestation among three groups of cases n(%)

1)與T1DM組比較，P<0.5; 2)與T2DM組比較，P<0.05

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

1型糖尿病肺結(jié)核、2型糖尿病肺結(jié)核及單純非糖尿病肺結(jié)核患者不論是不同程度的肝損害、血液系統(tǒng)異常還是胃腸道反應(yīng)、周圍神經(jīng)損害及中樞系統(tǒng)異常均無明顯差異性(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab 3 Comparison of adverse effects incidence among three groups of cases n(%)

2.4 療效比較

痰結(jié)核菌涂片方面，1型及2型糖尿病肺結(jié)核患者陽性率之間無明顯差異性，但明顯高于非糖尿病肺結(jié)核組(P<0.05)。而在治療2個月時，1型糖尿病肺結(jié)核患者的痰結(jié)核菌涂片陰轉(zhuǎn)率低于非糖尿病肺結(jié)核組(P<0.05)，但三組患者治愈率之間無顯著差異性(P>0.05)。耐藥率方面，三組患者之間比較也無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 三組患者治療療效比較Tab 4 Comparison of therapeutic effects among three groups of cases n(%)

1)與T1DM組比較，P<0.05; 2)與T2DM組比較，P<0.05

3 討 論

多年來，糖尿病與肺結(jié)核之間的相關(guān)性一直引發(fā)臨床醫(yī)生的關(guān)注，關(guān)于糖尿病肺結(jié)核患者臨床及影像學(xué)特點方面的研究也大量被報道，比如糖尿病肺結(jié)核患者相對于單純糖尿病患者糖化血紅蛋白水平更高，痰抗酸桿菌陽性率較高，陰轉(zhuǎn)率較低；影像學(xué)方面空洞性病變尤其是血糖水平控制較差的肺結(jié)核患者中多見；治療方面，糖尿病肺結(jié)核患者失敗率及死亡率較高。但也有很多研究與前述觀點及結(jié)論不一致，且目前絕大多數(shù)研究對象為2型糖尿病肺結(jié)核患者，而關(guān)于1型與2型糖尿病肺結(jié)核患者之間臨床及影像學(xué)特點比較方面的報道卻很少[7-9]。本文詳細研究比較了1型與2型糖尿病肺結(jié)核患者的臨床特點，影像學(xué)表現(xiàn)，不良反應(yīng)及治療效果。

1、2型糖尿病肺結(jié)核患者臨床特點比較：與我們之前的研究一致，1型、2型糖尿病肺結(jié)核患者及非糖尿病肺結(jié)核患者均以男性為主[10]，但與其他一些研究所報道的沒有性別差異不同，這可能與不同國家及種族的結(jié)核病流行特點有關(guān)[11-12]。與2型糖尿病及非糖尿病肺結(jié)核患者相比，1型糖尿病肺結(jié)核患者中吸煙酗酒者較少，這很可能是因為本研究中1型糖尿病肺結(jié)核患者年齡較輕，平均年齡為(28.79±9.26)歲，生活習(xí)慣較好有關(guān)。對于HbA1C，1型糖尿病肺結(jié)核患者明顯高于2型糖尿病肺結(jié)核患者，這可能與1型糖尿病患者血糖更難控制有關(guān)[3-4]。但兩組患者在首次確診肺結(jié)核時糖尿病病程之間比較無明顯差異性，似乎說明糖尿病發(fā)病時間與肺結(jié)核的發(fā)病并無相關(guān)性。

1、2型糖尿病肺結(jié)核患者影像學(xué)特點比較：與Shaikh MA等[14]研究一致，我們的研究結(jié)果也顯示1型糖尿病肺結(jié)核患者與2型糖尿病肺結(jié)核患者之間影像學(xué)表現(xiàn)無明顯差異性，但與非糖尿病肺結(jié)核患者相比較，糖尿病肺結(jié)核患者滲出性病變?nèi)鐚嵶?包括局灶性實變及段實變)及多發(fā)空洞征象明顯高于非糖尿病肺結(jié)核組，而在增殖性病變網(wǎng)織結(jié)節(jié)影及穩(wěn)定性病變線狀索條影方面低于非糖尿病肺結(jié)核患者。這種現(xiàn)象很可能與細胞因子有關(guān)。有研究通過動物模型實驗證實：糖尿病豚鼠在感染結(jié)核菌的慢性階段(90 d)TNF-α和 IL-1b等炎性因子明顯高于非糖尿病肺結(jié)核組[15]。除此之外，他們在糖尿病結(jié)核豚鼠肺內(nèi)和脾臟內(nèi)還發(fā)現(xiàn)了更多的細胞因子如γ干擾素(interferon-γ),IL-17A,IL-8,IL-10和單核細胞趨化蛋白-1(MCP1)的基因高表達以及更為嚴重的中性粒細胞炎性反應(yīng)，而這些因子與結(jié)核病變的炎性滲出及壞死密切相關(guān)。并且他們在病理上證實了糖尿病結(jié)核鼠結(jié)核菌負荷量更大，疾病進展更快更嚴重。這些研究結(jié)果很好地解釋了我們在這個研究中所觀察到的糖尿病肺結(jié)核患者影像學(xué)表現(xiàn)。

1、2型糖尿病肺結(jié)核患者不良反應(yīng)比較：盡管有文獻報道糖尿病是導(dǎo)致藥物性肝損害的一種高危因素[16]，但實際上我們的研究與另外一個研究相似[17]，并未發(fā)現(xiàn)三組患者之間有顯著差異性，且在其他不良反應(yīng)方面也無顯著差異性(P<0.05)。

本研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病肺結(jié)核患者2個月痰菌陰轉(zhuǎn)率明顯低于2型糖尿病及非糖尿病肺結(jié)核患者，這可能與1型糖尿病肺結(jié)核患者血糖不易控制有關(guān)。有研究顯示糖化血紅蛋白≥7%的糖尿病肺結(jié)核患者2個月痰結(jié)核菌涂片培養(yǎng)陽性率高于非糖尿病肺結(jié)核組[8]，而本研究中1型糖尿病肺結(jié)核患者HbA1C 的平均值為(10.5±2.1)%，結(jié)果與上述研究一致。然而三組患者治愈率卻無明顯差異性，一方面可能與糖尿病肺結(jié)核患者在確診肺結(jié)核后嚴格控制血糖有關(guān)，另一方面不能否認這一結(jié)果系病例數(shù)較少所致。

盡管有研究顯示糖尿病肺結(jié)核患者的耐藥發(fā)生率明顯高于非糖尿病肺結(jié)核患者甚至高達2.1～8.8倍[18-19]，但本研究結(jié)果顯示，1型糖尿病肺結(jié)核患者與2型糖尿病肺結(jié)核患者比較并無差異性，這同樣可能與病例數(shù)較少有關(guān)。但實際上正如其他文獻報道，糖尿病與耐藥結(jié)核之間互相影響的確切機制并不清楚[20]。

總之，相對于非糖尿病肺結(jié)核患者而言糖尿病肺結(jié)核患者在影像學(xué)方面實變及空洞征象多見。1型與2型糖尿病肺結(jié)核患者在影像學(xué)、藥物不良反應(yīng)及治愈率方面無明顯差異性，但1型糖尿病肺結(jié)核患者血糖不易控制；2個月痰結(jié)核菌涂片陰轉(zhuǎn)率低。