祝艷秋，郭立蘋，張 英，姜一農(nóng)，程云鵬

(1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 超聲科，遼寧 大連 116001； 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 大連 116011)

鹽敏感性(salt sensitivity，SS)與血管功能障礙相關(guān)[1-2]，但SS的經(jīng)典評(píng)價(jià)方法操作復(fù)雜，患者依從性差，臨床開展困難。Castiglioni等[3]根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)的24小時(shí)平均心率(24-h mean heart rate，24hHR)及夜間平均動(dòng)脈壓下降率(nocturnal fall of mean arterial pressure,MAPNF)，將高血壓患者分為鹽敏感低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)人群，與SS的傳統(tǒng)評(píng)估方法具有較好的一致性。本研究探討上述方法在中國高血壓人群的適用性，并評(píng)價(jià)各危險(xiǎn)分層人群血流介導(dǎo)的血管舒張功能(FMD)，旨在為該方法的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2017年2月至2017年8月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院高血壓科住院的原發(fā)性高血壓患者171例 ，男88例，女83例，年齡18～74歲。原發(fā)性高血壓的診斷依據(jù)《中國高血壓防治指南(2010)》[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓，合并其它嚴(yán)重心腦血管疾病，甲狀腺功能異常，肝、腎功能不全，感染，惡性腫瘤，哺乳期婦女或孕婦，無法耐受動(dòng)態(tài)血壓或FMD檢測(cè)，痛風(fēng)，一個(gè)月內(nèi)使用鈣通道阻滯劑以外的其它降壓藥、他汀類藥物、貝特類藥物或硝酸酯類藥物，合并2型糖尿病。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料采集

記錄患者基礎(chǔ)臨床數(shù)據(jù)。入院次日晨，取空腹靜脈血，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能、血清鈉濃度(日立7120，杭州，中國)。留取24小時(shí)尿，行24小時(shí)尿蛋白定量。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

入選患者于入院次日行ABPM(Spacelab 90217，美國)檢測(cè)。設(shè)定如下：日間 6:00-22:00，每15 min測(cè)量1次；夜間22:00-6:00，每30分鐘測(cè)定1次。有效測(cè)量> 90%為合格。通過自帶軟件(92506 ABP Report Management System)自動(dòng)分析結(jié)果。

1.2.3 分 組

按Castiglioni等[3]所述方法，根據(jù)ABPM結(jié)果，將入選者分為鹽敏感性低風(fēng)險(xiǎn)組：24hHR≤70次/min且MAPNF>10%；中風(fēng)險(xiǎn)組：24hHR>70次/min，MAPNF>10%；或24hHR≤70次/min，MAPNF≤10%；高風(fēng)險(xiǎn)組：24hHR>70次/min且MAPNF≤10%。

1.2.4 肱動(dòng)脈FMD測(cè)定

使用血管內(nèi)皮功能檢測(cè)儀(UNEX EF 38G，ORMON，Japan)，按設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)流程，行FMD檢測(cè)。流程簡(jiǎn)述如下：檢測(cè)開始前，患者于檢查床上安靜仰臥位休息10 min，血壓計(jì)袖帶置于前壁，肱動(dòng)脈檢測(cè)探頭置于肱動(dòng)脈處(肘關(guān)節(jié)上方5～10 cm)，以實(shí)時(shí)獲取最佳圖像；檢測(cè)開始后，袖帶自動(dòng)膨脹至收縮壓以上50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)處，持續(xù)5 min后放氣；設(shè)備自動(dòng)記錄并計(jì)算充氣前后肱動(dòng)脈直徑變化百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 基本臨床特征比較

低、中、高風(fēng)險(xiǎn)組分別入選患者33例、96例、42例。高風(fēng)險(xiǎn)組BMI、24hHR顯著高于低風(fēng)險(xiǎn)組與中風(fēng)險(xiǎn)組(均P<0.05)，LDL-C顯著高于中風(fēng)險(xiǎn)組，而MAPNF顯著低于中風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組(均P<0.05)；中風(fēng)險(xiǎn)組24hHR顯著高于低風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05)，而MAPNF顯著低于低風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05)(表1)。

表1 原發(fā)性高血壓患者不同鹽敏感風(fēng)險(xiǎn)組臨床基本特征的比較Tab 1 Comparison of basic clinical characteristics among different salt-sensitivity stratification in essential hypertensive patients

1)與低風(fēng)險(xiǎn)組比較，P<0.05；2)與中風(fēng)險(xiǎn)組比較，P<0.05

2.2 各組間FMD的比較

高風(fēng)險(xiǎn)組FMD顯著低于中風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組，分別為(3.59±3.09)% vs.(5.14±2.74)%，P=0.010；(3.59±3.09)% vs.(5.76±3.33)%，P=0.011；而中風(fēng)險(xiǎn)組FMD與低風(fēng)險(xiǎn)組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[(5.14±2.74)% vs.(5.76±3.33)%，P=0.373]。見圖1。

圖1 原發(fā)性高血壓患者不同鹽敏感風(fēng)險(xiǎn)分層組血流介導(dǎo)血管舒張功能比較Fig 1 Comparison of flow-mediated vasodilation (FMD) among different salt-sensitivity risk groups in essential hypertensive patients

2.3 FMD與BMI、24hHR、MAPNF及LDL-C的相關(guān)性分析

多元線性回歸分析顯示，F(xiàn)MD與24hHR呈負(fù)相關(guān)(β=-0.170，P=0.044)，與MAPNF呈正相關(guān)(β=0.223，P=0.007)；而與BMI、LDL-C無相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

3 討 論

關(guān)于鹽在高血壓患者中的作用越來越受到重視，而如何快速有效的甄別SS患者長期困擾臨床[5]。Castiglioni等對(duì)鹽敏感性風(fēng)險(xiǎn)分層方法進(jìn)行了較為系統(tǒng)的研究，但入選人群數(shù)量偏少[3,6]。在我們既往的研究中發(fā)現(xiàn)，按Castiglioni的方法對(duì)EH進(jìn)行分層，給予聯(lián)合小劑量氫氯噻嗪的降壓治療方案后，高風(fēng)險(xiǎn)組患者的降壓效果明顯優(yōu)于其它聯(lián)合方案，而在中、低風(fēng)險(xiǎn)組未觀察到上述差異，究其原因，可能是高風(fēng)險(xiǎn)組中鹽敏感性高血壓患者數(shù)據(jù)居多，而利尿劑主要通過利鈉縮容的作用降低血壓，因此，效果更好，從而證明該危險(xiǎn)分層方法可靠性與可行性[7]。在本研究中，隨著SS風(fēng)險(xiǎn)的升高，高風(fēng)險(xiǎn)組的BMI、LDL-C較中風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組明顯升高，提示伴隨著SS的升高，代謝異常亦越來越嚴(yán)重。這與我們既往研究[7]的結(jié)果存在一定的差異。本研究中，入選人群血壓值更高，且部分患者使用部分降壓藥，因此，考慮產(chǎn)生前述差異的原因是兩項(xiàng)研究所入選的患者人群不同所致。

FMD代表內(nèi)皮依賴性血管舒張功能，與動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[8-9]。吳可貴[10]研究發(fā)現(xiàn)，鹽敏感者即使處于血壓正?；蜓獕狠p度偏高階段，即已存在FMD異常；而本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，隨著SS的升高，F(xiàn)MD明顯降低，提示SS升高可能是內(nèi)皮損傷的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步分析顯示，F(xiàn)MD與24hHR呈負(fù)相關(guān)，而Coruzzi等[11]的研究發(fā)現(xiàn)鹽敏感性與心率呈負(fù)相關(guān)，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)鹽敏感性升高與副交感神經(jīng)系統(tǒng)受損有關(guān)，提示FMD亦可能與副交感神經(jīng)功能有關(guān)。另外，F(xiàn)MD與MAPNF呈正相關(guān)，提示血壓晝夜節(jié)律減弱或消失可能會(huì)加重血管內(nèi)皮功能障礙，與梁薇芬等[12]在正常高值血壓人群的發(fā)現(xiàn)一致。同時(shí)，因血壓節(jié)律亦受神經(jīng)體液系統(tǒng)的調(diào)控，結(jié)合前述心率的特點(diǎn)，SS與神經(jīng)體液調(diào)控機(jī)制存在一定的關(guān)系，因此，為Castiglioni等[3]根據(jù)ABPM結(jié)果進(jìn)行SS風(fēng)險(xiǎn)分層提供了一定的理論依據(jù)。

表2 FMD與BMI、24hHR、MAPNF及LDL-C多元線性回歸分析Tab 2 Multiple linear regression analysis

綜上所述，本研究再次證實(shí)中國人群通過ABPM進(jìn)行簡(jiǎn)易SS風(fēng)險(xiǎn)分層的可能性，從而在不增加額外花費(fèi)的情況下，為高血壓患者的限鹽指導(dǎo)提供了可能，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，結(jié)合本課題組既往的研究，提示在SS高風(fēng)險(xiǎn)的患者有針對(duì)性的進(jìn)行限鹽治療，可能對(duì)改善血管舒張功能具有一定的益處，但仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。