許麗琴，潘 軍，曹 覓，余 莉，郭 鑫，齊旭升

(湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

病毒性心肌炎(VMC)是由腺病毒、水痘病毒、柯薩基B族病毒、風(fēng)疹病毒、流感病毒等腸道病毒侵犯心臟所致的心肌炎癥性病變，其發(fā)病除以上病毒感染外，還與機(jī)體免疫功能降低有關(guān)[1]。該病以學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童多見，預(yù)后大多良好，但也有少數(shù)遷延不愈，嚴(yán)重者在急性期因嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡[2]。目前尚無(wú)特效治療藥物，可在抗病毒治療的同時(shí)應(yīng)用免疫促進(jìn)劑如胸腺肽等提高免疫力，并針對(duì)咽痛、發(fā)熱、胸悶、心悸等臨床癥狀及出現(xiàn)的心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥治療[3]。丙種球蛋白是一種免疫調(diào)節(jié)劑，可直接與病毒及免疫復(fù)合物結(jié)合，清除機(jī)體內(nèi)病毒，可恢復(fù)或增強(qiáng)機(jī)體免疫力，抑制心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)進(jìn)而達(dá)到保護(hù)心肌的目的[4]。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液具有抗脂質(zhì)過氧化、擴(kuò)管、增強(qiáng)衰竭心臟泵功能等作用[5]。我院采用丙種球蛋白聯(lián)合丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液治療小兒急性重癥病毒性心肌炎合并心力衰竭患兒，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集我院2015年8月—2017年6月收治的76例急性重癥病毒性心肌炎合并心力衰竭患兒，均符合2000中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組關(guān)于《病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂草案) 》[6]制定病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡1～14周歲；監(jiān)護(hù)人對(duì)患兒的治療方案知情同意并簽署知情同意書。排除中毒性心肌炎、風(fēng)濕性心肌炎、原發(fā)性心肌病、代謝性疾病引起的心肌損害、甲亢等患兒，先天性房室傳導(dǎo)阻滯、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心臟自主神經(jīng)功能異常、先天性心臟病或其他心臟基礎(chǔ)性疾病引發(fā)的心肌損害患兒，合并嚴(yán)重的肝腎功能性疾病、對(duì)治療藥物有過敏現(xiàn)象的患兒。將患兒隨機(jī)分為2組：對(duì)照組39例，男20例，女19例；年齡1～12(5.02±0.83)歲；病程1～11(5.97±0.92)d；確診呼吸道感染22例，腸道感染12例，無(wú)明確感染5例。觀察組37例，男19例，女18例；年齡1～11(4.96±0.97)歲；病程1～9(5.25±0.75)d；確診呼吸道感染21例，腸道感染12例，無(wú)明確感染4例。2組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 急性期安靜臥床休息3周以上，心功能正常后才可恢復(fù)活動(dòng)。防治誘因，給予抗生素控制續(xù)發(fā)感染。基礎(chǔ)治療以改善心肌代謝、增進(jìn)心肌營(yíng)養(yǎng)為主：維生素C(天津金耀湖北天藥藥業(yè)，批號(hào)：41602251)100～200 mg/kg用生理鹽水稀釋成10%溶液后靜脈注射，1次/d，治療14 d。輔酶Q10(浙江海力生制藥有限公司，批號(hào)：20160604)10～30 mg/d，服用1～3個(gè)月。靜滴病毒唑(上海禾豐制藥公司，批號(hào)：061106)抗病毒，1次/d，治療14 d。胸腺肽注射液(云南南詔藥業(yè)有限公司，批號(hào)：0160723)按3～4 mg/(kg·d)劑量溶入5%葡萄糖液100 mL中靜滴，1次/d，治療14 d。靜脈滴注地塞米松或甲潑尼龍(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥，批號(hào)：141204147)沖擊治療(10～30 mg/kg)。1，6-二磷酸果糖(廣東宏遠(yuǎn)集團(tuán)藥業(yè)有限公司，批號(hào)：160703)100～250 mg/kg靜脈緩慢注射， 1次/d，治療14 d。并根據(jù)不同癥狀，選用不同藥物以控制心力衰竭、糾正心律失常及搶救心源性休克。

1.2.2觀察組 觀察組除胸腺肽靜滴外，給予對(duì)照組相同治療和療程。胸腺肽靜滴改為大劑量靜脈滴注丙種球蛋白，按400 mg/(kg·d)，1次/d ，靜脈滴注5 d。同時(shí)給予丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液(上海第一生化藥業(yè)有限公司 ，批號(hào)：0160704)20 mg加入生理鹽水250 mL中靜滴，1次/d，治療10～14 d。

1.3觀察指標(biāo) 在治療前、治療7 d和14 d時(shí)取患兒靜脈血，采用ELISA法測(cè)定患兒心肌酶中乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的水平，并采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)患兒外周血T淋巴細(xì)胞亞群中NK 、CD3+、CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞；采用彩色多普勒超聲檢測(cè)治療前、治療7 d和14 d時(shí)心功能，包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、脈壓差(PP)、左室最大上升/下降速率、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和心臟指數(shù)(CI)等。計(jì)算總有效率。

1.4臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患兒心肌酶譜及心功能均恢復(fù)正常，臨床體征及癥狀消失；有效 ：患兒心肌酶譜、心功能、臨床體征及癥狀均較治療前有所改善，但未恢復(fù)至正常水平；無(wú)效：患兒心肌酶譜及心功能均未恢復(fù)正常，臨床體征及癥狀無(wú)明顯改善或病情惡化。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 治療7 d和14 d時(shí)，2組CD4+T淋巴細(xì)胞水平降低，NK、CD3+和CD8+T淋巴細(xì)胞水平升高，與治療前比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，且觀察組CD4+降低幅度和NK 、CD3+、CD8+T淋巴細(xì)胞升高幅度均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后心肌酶譜指標(biāo)比較 治療7 d和14 d 2組LDH、CK和CK-MB水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組LDH、CK和CK-MB水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后NK 、CD3+、CD4+和CD8+水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組同期比較，P<0.05。

表2 2組治療前后心肌酶譜比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組同期比較，P<0.05。

2.32組治療前后血壓和心率比較 治療7 d和14 d時(shí)，2組PCWP、HR降低，SBP、DBP、PP升高或增大，與治療前比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，且觀察組PCWP、HR降低程度及SBP、DBP、PP升高或增大程度均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血壓和心率比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組同期比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.42組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療7 d和14 d時(shí)，觀察組LVEF、LVEDD、±LV dp/dtmax和CI增大程度和LVESD縮小程度均顯著強(qiáng)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后心功能比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組同期比較，P<0.05。

2.52組臨床療效比較 治療后對(duì)照組治愈23例，有效12例，無(wú)效4例，總有效率為89.74%；觀察組治愈27例，有效9例，無(wú)效1例，總有效率97.29%。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

病毒性心肌炎屬中醫(yī)“風(fēng)溫”“心悸”“怔忡”等范疇，發(fā)病后一般在6個(gè)月內(nèi)可以完全恢復(fù)；但少數(shù)患兒可發(fā)生心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥，且一旦并發(fā)心力衰竭、心源性休克，病死率較高，對(duì)患兒生命造成嚴(yán)重威脅，故應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地診治。在臨床搶救此類心力衰竭患兒時(shí)除對(duì)癥處理外，還應(yīng)針對(duì)心力衰竭選用血管活性藥物、抗心律失常藥物，糾正休克，增強(qiáng)心臟泵血功能，使患兒脫離危險(xiǎn)。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液是從唇形科植物丹參的根莖中提取的具有抗菌、消炎、活血化瘀的脂溶性菲醌化合物[7]。經(jīng)臨床及藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及全身微血管、改善微循環(huán)、增加組織血流量、增強(qiáng)缺血心肌收縮力、并通過抑制 “鈣超載”及心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)而發(fā)揮心肌保護(hù)作用[8]。

本研究結(jié)果顯示，在治療7 d和14 d時(shí)，與對(duì)照組同期比較，觀察組SBP、DBP和PP均顯著升高，LVEF、LVDD、±LV dp/dtmax和CI均顯著增大，PCWP顯著降低，LVESD顯著縮小。提示觀察組心臟泵功能恢復(fù)較對(duì)照組快且強(qiáng)，產(chǎn)生這一作用應(yīng)與丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液有關(guān)。筆者分析，這可能與丹參酮ⅡA磺酸鈉以下作用機(jī)制有關(guān)：丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及全身微血管，改善患兒微循環(huán)，增加組織血流量，增強(qiáng)心臟泵功能，使休克和心力衰竭得以及時(shí)糾正[8-9]。急性病毒性心肌炎患兒免疫能力降低，T淋巴細(xì)胞功能降低，無(wú)法及時(shí)清除侵染病毒，大量病毒復(fù)制增殖后造成心肌嚴(yán)重受損，嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克[10-11]。本研究觀察組在治療7 d和14 d時(shí)，CD4+降低幅度和NK、CD3+和CD8+T淋巴細(xì)胞升高幅度均強(qiáng)于對(duì)照組。產(chǎn)生這一結(jié)果是大劑量靜脈滴注丙種球蛋白直接作用，丙種球蛋白為免疫增強(qiáng)劑，同時(shí)也是具有針對(duì)性的病毒中和抗體，其IgM、IgG可中和多種類型的病毒抗原，提高機(jī)體免疫力，清除患兒體內(nèi)的病毒，保護(hù)心肌組織免受病毒進(jìn)一步侵蝕，減輕心肌炎癥反應(yīng)造成的損害[12-13]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后LDH、CK和CK-MB水平均顯著低于對(duì)照組，臨床有效率顯著高于對(duì)照組。這一結(jié)果為兩藥聯(lián)合使用、綜合治療產(chǎn)生的藥物協(xié)同作用，使患兒心功能和免疫功能恢復(fù)正常、休克和心力衰竭得以及時(shí)糾正，病毒得以清除，故心肌酶譜恢復(fù)正常。

綜上所述，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒急性重癥病毒性心肌炎合并心力衰竭時(shí)，丙種球蛋白可明顯提高患兒免疫功能、降低病毒對(duì)心肌的侵襲損害[14]；而丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液可明顯改善心力衰竭心臟泵功能，這有利于維持患兒正常的體循環(huán)，增加全身組織器官血液灌流量，起到抗休克的目的，在一定程度上提高了臨床療效，降低心臟不良事件如心律失常的發(fā)生率和住院期間病死率。兩藥聯(lián)合使用可產(chǎn)生藥物協(xié)同作用，對(duì)促進(jìn)心肌酶恢復(fù)正常也有一定作用，兩藥聯(lián)合治療小兒急性重癥病毒性心肌炎合并心力衰竭療效顯著，有一定的臨床參考價(jià)值。