王 勤

（上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，上海 201499）

梅毒是一種常見的、全球流行的傳染病，可增加人類免疫缺陷病毒的易感性及傳染性，被列為《中華人民共和國傳染病防治法》乙類防治管理的病種及《性病防治管理辦法》中5種重點防控性病之一[1]。梅毒實驗室檢測是防治梅毒的重要環(huán)節(jié)之一，對梅毒的診療、流行病學(xué)調(diào)查、確立高危因素、防控等均有重要意義。我們對近4年梅毒血清學(xué)檢測的3種實驗方法[甲苯胺紅不加熱血清試驗（tolulized red unheated serum test，TRUST）、梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗（Treponema pallidum particle agglutination，TPPA）、化學(xué)發(fā)光法（chemiluminescence immunoassay，CLIA）]的數(shù)據(jù)資料進行回顧性分析。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2016年12月因各種原因在上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院進行初次血液采集的梅毒血清學(xué)檢測者11 034例，其中男5 623例、女5 411例。經(jīng)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、梅毒血清學(xué)檢測綜合診斷為梅毒現(xiàn)癥感染者754例。

1.2 儀器與試劑

TRUST試劑盒購自上海榮盛公司，TPPA試劑盒購自日本富士瑞必株式會社，CLIA試劑盒購自鄭州安圖公司；檢測儀器為A2000化學(xué)發(fā)光儀（鄭州安圖公司）。嚴格按試劑盒說明書及儀器操作規(guī)程進行操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TPPA與CLIA 2種梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗的檢測結(jié)果

用TPPA與CLIA對11 034例標本檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種檢測均為陽性的例數(shù)為718例，占6.51%；2種檢測均為陰性的例數(shù)為10 258例，占92.97%，2種方法差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 血清標本2種梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測結(jié)果

2.2 TPPA、CLIA及RTUST檢測性能比較

CLIA及TPPA敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均較高，而TRUST敏感性明顯偏低（62.33%）。見表2。

表2 3種方法的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值比較（%）

2.3 754例梅毒患者來源分布

在754例梅毒患者中，來源于性病門診288例（38.20%）、術(shù)前篩查210例（27.85%）、高危人群（拘留所羈押的賣淫嫖娼人員）體檢136例（18.04%）、婦科門診84例（11.14%）、中醫(yī)專家門診14例（1.86%）、肛腸科8例（1.06%）、泌尿外科5例（0.66%）、普外科3例（0.40%）、中醫(yī)專科門診2例（0.27%），專家門診、五官科門診、眼科及口腔科各1例（0.13%）。

3 討論

梅毒是由蒼白螺旋體感染引起的具有復(fù)雜臨床表現(xiàn)的慢性全身性感染性疾病。主要通過性接觸傳播，還可經(jīng)血液、母嬰傳播，傳染性強、危害大。感染早期僅侵犯生殖器和皮膚，未經(jīng)治療情況下梅毒的損傷可自然消退。但未治療患者感染梅毒螺旋體2～4年后有30%左右會轉(zhuǎn)變?yōu)橥砥诿范?，侵犯全身各器官，出現(xiàn)多種癥狀和體征。本研究術(shù)前篩查出的210例梅毒患者無明顯梅毒螺旋體感染表現(xiàn)，其檢測目的并不是梅毒的診療。還有很多梅毒患者可能去其他科室就診，如婦科、泌尿外科、普外科、肛腸科甚至口腔科、眼科、神經(jīng)科等均可涉及。因此，應(yīng)加強對各科臨床醫(yī)生梅毒知識的培訓(xùn)，如有相關(guān)病史及癥狀應(yīng)考慮給患者做梅毒相關(guān)實驗室檢查，以幫助診斷。

梅毒實驗室檢測主要有病原學(xué)和血清學(xué)檢測。病原學(xué)方法對標本采集及實驗人員操作要求較高。目前，多數(shù)醫(yī)院采用的是便于采集、操作的血清學(xué)檢測。血清學(xué)檢測可分為兩大類：梅毒螺旋體抗原血清試驗及非梅毒螺旋體抗原血清試驗。前者（TPPA、CLIA）特異性、敏感性均較高，而后者敏感性較低（如TRUST，僅為62.33%）。

TPPA是一種反向凝集試驗，對一、二期及潛伏梅毒的敏感性、特異性均較高，但在神經(jīng)梅毒的診斷中其敏感性及特異性較低。其作為傳統(tǒng)手工檢測方法，具有操作簡便、成本較低、不需大型儀器設(shè)備等優(yōu)點，適用于較簡易的實驗室。

CLIA檢測原理為雙抗原夾心法。本研究結(jié)果顯示，CLIA的敏感性、特異性均達到99%以上。具有敏感性高、特異性強的特點，且檢測時間短，可隨時進行單個標本檢測，減少手工操作誤差，全自動化的操作也避免了檢驗人員直接與血液接觸，大大降低了生物安全事件發(fā)生的概率，已成為多數(shù)醫(yī)院對梅毒特異性抗體檢測的主要方法。

CLIA敏感性優(yōu)于TPPA，但特異性略遜于TPPA。在回顧性分析中發(fā)現(xiàn)部分病例CLIA檢測結(jié)果為陽性，用TPPA復(fù)核結(jié)果為陰性。在結(jié)合TRUST檢測結(jié)果及病史和跟蹤隨訪后排除感染梅毒或有梅毒病史的可能。另有少量病例CLIA為陰性結(jié)果，TRUST結(jié)果為陰性，但TPPA結(jié)果可疑或弱陽性，隨訪一段時間后診斷為梅毒。這類病例的CLIA檢測定量數(shù)值通常都在陽性臨界值附近，見于一些老年患者、患有免疫系統(tǒng)疾病者、梅毒感染初期等。對低流行人群進行CLIA檢測，當檢測數(shù)值在臨界值附近時，檢測結(jié)果的陽性預(yù)測值較低。雖然TPPA與CLIA的敏感性和特異性均很高，但治愈后梅毒抗體極少會轉(zhuǎn)為陰性。僅做TPPA或CLIA只能提高檢測敏感性卻不能判斷是否為現(xiàn)癥梅毒，亦不能對治療的效果進行評價。

TRUST敏感性遠低于CLIA及TPPA，但可與CLIA或TPPA聯(lián)合檢測來幫助診斷是否為現(xiàn)癥梅毒。同時其定量試驗也是作為梅毒治療效果觀察的重要指標[7]。TRUST未經(jīng)治療可長期陽性，治療后滴度可逐漸下降，但晚期梅毒治療2年后約50%患者血清反應(yīng)可仍為陽性（血清固定）。此外梅毒患者血清中抗體濃度較高時可能會出現(xiàn)TRUST結(jié)果弱陽性甚至陰性（前帶現(xiàn)象），建議對CLIA或TPPA檢測結(jié)果陽性但TRUST陰性的初診患者進行定量試驗以避免因前帶現(xiàn)象而誤導(dǎo)臨床。

目前我國梅毒血清學(xué)檢測策略有2種。（1）以非梅毒螺旋體血清試驗篩查。陽性標本進一步作定量試驗同時用梅毒螺旋體抗原血清試驗復(fù)核以排除生物學(xué)假陽性。該策略優(yōu)點是可排除多數(shù)既往感染得到有效治療的梅毒患者，同時節(jié)約成本，操作簡便，適用于檢測經(jīng)費較少、儀器設(shè)備簡陋的小型實驗室。但以TRUST為例，作為篩查試驗其也有不足之處：首先，敏感性低，容易漏檢早期和晚期梅毒。其次，二期梅毒或抗體濃度較高時可能會出現(xiàn)前帶現(xiàn)象。第三，該方法沒有規(guī)范化的判斷標準，判斷主觀性強，手工操作存在不適宜大批量的標本檢測、生物安全隱患、原始記錄不易保存和查閱等缺點。（2）以梅毒螺旋體抗原血清試驗為初篩檢測。陽性標本進一步用非梅毒螺旋體血清試驗復(fù)檢及定量試驗以確定是既往梅毒感染或現(xiàn)癥梅毒。有報道進行統(tǒng)計分析后評價CLIA進行梅毒篩查的方法是可行的，敏感性、特異性均優(yōu)于TRUST[3]。該策略檢測時間短、安全、且節(jié)約人力、適用于大批量體檢標本，但成本略高。有文獻推薦以梅毒螺旋體抗原血清試驗及非梅毒螺旋體抗原血清試驗聯(lián)合檢測作為初篩試驗[4]。我們認為聯(lián)合篩查策略更適合臨床需求。一般而言，敏感性高的試驗可作為篩查試驗，而確診則考慮選用特異性較高的試驗[5-6]。將CLIA和TRUST聯(lián)合篩查既能排除生物學(xué)假陽性還可以避免漏檢。若篩查結(jié)果可疑時可用TPPA驗證。雖然該策略相比上述2種策略費時費力，經(jīng)濟成本略高，但能最大限度地檢測到各期梅毒，敏感性與特異性均能得到保證。需要強調(diào)的是：在梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗結(jié)果可疑情況下應(yīng)慎重報告，及時與臨床加強溝通，必要時應(yīng)隨訪。結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，對檢測結(jié)果進行綜合分析，避免漏診、誤診。

綜上所述，梅毒是一類由梅毒螺旋體感染引起的性傳播疾病，可引起多系統(tǒng)損害，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，而梅毒血清學(xué)試驗方法也都有各自的局限性，常給臨床醫(yī)生帶來困惑。因此，根據(jù)不同的檢測人群、檢測目的及實驗室條件制定合理的檢測策略更有助于臨床診療。