王小龍， 黃作富， 張淑霞， 楊玉霖

（內(nèi)江市第二人民醫(yī)院檢驗科，四川 內(nèi)江 641000）

血液透析是將患者血液通過導管導入體外，使用特殊濾膜過濾系統(tǒng)進行血液凈化的醫(yī)療手段，是我國臨床上治療慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）、終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的主要方式之一[1]。由于透析過程中需進行靜脈穿刺，環(huán)境中的病原微生物或者患者皮膚定植的條件致病菌可能會通過穿刺創(chuàng)口或?qū)Ч苓M入患者血液，引起導管相關性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI），嚴重威脅患者生命，須盡早進行抗感染治療。本研究對內(nèi)江市第二人民醫(yī)院血液凈化中心近4年送檢的血液培養(yǎng)樣本進行回顧性分析，了解血流感染可能的危險因素及常見病原菌分布與耐藥性，為透析患者的治療與護理提供參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集內(nèi)江市第二人民醫(yī)院血液凈化中心2013年1月1日—2016年12月31日懷疑透析相關血流感染患者非重復病例信息，納入標準為：（1）采用臨時或長期置管透析，包括頸靜脈與股靜脈插管；（2）透析前體溫正常，透析過程中或透析后體溫明顯升高（＞37 ℃），和/或表現(xiàn)出炎性指標升高，如C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、中性粒細胞比例等。

1.2 儀器與試劑

BD9120全自動血培養(yǎng)儀及配套Plus Aerobic/F Culture Vials血培養(yǎng)瓶（美國BD公司），Vitek 2 compact全自動微生物鑒定儀及配套藥物敏感性試驗卡、真菌手工鑒定與API 20 C、ATB FUNGUS 3藥物敏感性試劑（法國生物梅里埃公司）。哥倫比亞血平板、麥康凱平板及巧克力瓊脂平板購自重慶龐通公司。藥物敏感性試驗紙片購自英國Oxoid公司。

1.3 方法

1.3.1 血培養(yǎng) 采集患者使用抗菌藥物前的血液樣本8～10 mL注入培養(yǎng)瓶內(nèi)，采用血培養(yǎng)儀進行自動化培養(yǎng)，監(jiān)測時間為5×24 h。陽性報警培養(yǎng)瓶轉(zhuǎn)種至哥倫比亞血平板、麥康凱平板及巧克力瓊脂平板，35 ℃ 5% CO2環(huán)境培養(yǎng)

18 ～24 h。

1.3.2 細菌鑒定與體外藥物敏感性試驗 挑取單個菌落，采用Vitek 2 compact全自動微生物鑒定儀或手工方法進行鑒定及藥物敏感性試驗，革蘭陽性球菌使用GP+GP67卡片組合，革蘭陰性桿菌使用GN+GN13卡片組合，真菌使用API 20 C+ATB FUNGUS 3手工板條組合，根據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M100-S26文件進行結果判讀，罕見藥物敏感性試驗結果使用K-B法進行復核。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行描述性分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。趨勢檢驗采用Armitage法，以P＜0.05為升/降趨勢顯著。

2 結果

2.1 病例基本情況

共收集到816份病例資料，2013—2016年各年分別收集到117、181、287及231例，共分離病原菌86株，陽性檢出率為10.5%（86/816）。男性患者為415例，女性患者為401例，男女感染率相近，分別為10.8%（45/415）及10.2%（41/401），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.083，P=0.773）?；颊吣挲g18～95歲，其中，＞60歲者381例，占44.7%（381/816），發(fā)現(xiàn)感染55例，感染率為14.4%（55/381），高于≤60歲人群的7.3%（31/435），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.509， P=0.001）。

2.2 病原菌分布

2013—2016年各年陽性檢出率分別為9.4%（11/117）、9.9%（18/181）、10.1%（29/287）及12.1%（28/231），趨勢檢驗統(tǒng)計量χ2=0.691，P＞0.25，無法確認4年間陽性檢出率存在升高或下降的趨勢。病原菌經(jīng)鑒定為14個種，其中革蘭陽性球菌47株，均為葡萄球菌屬，檢出率5.8%（47/816），構成比54.7%（47/86）；革蘭陰性桿菌32株，主要為腸桿菌科，檢出率3.9%（32/816），構成比37.2%（32/86）；真菌7株，檢出率0.9%（7/816），構成比8.1%（7/86）。檢出率最高的細菌為金黃色葡萄球菌，其次為大腸埃希菌，二者占全部病原菌的59.3%（51/86）。見表1。

表1 病原菌分布 （株）

2.3 藥物敏感性分析

2.3.1 革蘭陽性球菌 革蘭陽性球菌均為葡萄球菌屬細菌，包括35株金黃色葡萄球菌及12株凝固酶陰性葡萄球菌。該菌對所測14種抗菌藥物中的8種敏感率高于75%，對利奈唑胺及萬古霉素完全敏感，敏感率最低的抗菌藥物為青霉素，僅為2.1%，見表2。共檢出8株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）及4株耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（methicillinresistant coagulase-negative Staphylococcus，MRCoNS），占總數(shù)的25.5%（12/47）。

表2 革蘭陽性球菌抗菌藥物敏感率 [%（例）]

2.3.2 革蘭陰性桿菌 革蘭陰性桿菌共32株，分屬7個種，檢測其對18種抗菌藥物的敏感性。該菌對碳青霉烯類抗菌藥物（美羅培南、厄他培南及亞胺培南）敏感率均較高（＞75%），對阿米卡星、美羅培南100%敏感，對氨芐西林敏感率最低，僅6.3%。16株大腸埃希菌中共檢出5株多重耐藥菌，均為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamase，ESBL）菌株，其他菌株未發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，肺炎克雷伯菌對所有非天然耐藥抗菌藥物敏感。見表3。

2.3.3 酵母樣真菌 共分離到7株酵母樣真菌，檢測其對5種抗真菌藥物的敏感性，分別為氟嘧啶、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑和兩性霉素B，敏感率均為100%。

2.3.4 常用抗菌藥物 環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星和復方磺胺甲噁唑可同時用于治療革蘭陰性菌和革蘭陽性球菌引起的血流感染，4種藥物對2類細菌的藥物敏感性試驗結果差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 不同類型細菌對常用抗菌藥物的敏感率 [%（例）]

3 討論

我國慢性腎病患者人數(shù)眾多，有少部分最終發(fā)展成為尿毒癥或其他嚴重腎功能損傷，血液透析是維系此類患者生命的主要方式[2-4]。血液透析存在多種可導致CRBSI發(fā)生的危險因素，如靜脈穿刺、導管留置及貧血等，患者自身免疫力狀態(tài)也與感染發(fā)生率密切相關[5-6]，本研究結果也顯示高齡患者較低齡患者感染率明顯升高。另外，馬建波等[7]在腹膜透析過程中對透析液的監(jiān)測培養(yǎng)結果顯示透析液本身細菌污染率達到24.0%，細菌本身或其內(nèi)毒素進入血液可能是引起透析患者發(fā)熱的主要原因之一。

有關文獻顯示感染是引起透析患者死亡的第二大原因，而經(jīng)驗性使用抗菌藥物可明顯降低患者死亡率[8-9]。對于明確血流感染的透析患者，及時、準確的抗菌藥物治療顯得尤為重要，這需要醫(yī)務人員實時了解常見感染菌分布特點及其藥物敏感性。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院近年透析發(fā)熱患者血培養(yǎng)陽性率維持在9.4%～12.1%之間，無明顯上升趨勢，相關研究結果顯示我國血液透析患者CRBSI發(fā)生率為9.30%～12.57%[10-11]，說明目前的感染控制方案已經(jīng)進入瓶頸區(qū)，進一步降低透析患者感染率需要更加深入、細致的研究。

本研究結果顯示，病原菌以革蘭陽性球菌為主，主要是金黃色葡萄球菌；國外報道顯示革蘭陽性菌感染占病原菌總數(shù)的70%以上，其引起的死亡率是其他細菌的8倍以上[12]，與本研究結果一致。金黃色葡萄球菌是血液透析患者主要易感病原菌，構成比達到40.7%，高于國內(nèi)外相關文獻22.22%～32.10%的報道[10，13]，原因值得進一步分析。真菌檢出率較低，但由于真菌感染具有更為頑固的特點，臨床醫(yī)生應當充分重視其危害性。

自動化血液培養(yǎng)報陽最快需要10～16 h，鑒定及藥物敏感性試驗一般需要1～2 d，顯然無法滿足臨床需求，經(jīng)驗性抗菌治療可能更為有效[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，透析患者血流感染病原菌中多重耐藥菌并不多見，僅占19.8%（17/86），低于重癥監(jiān)護病房的多重耐藥菌檢出率，也低于2015年全國MRSA及ESBL檢出率[15-16]，可能與不同醫(yī)院及科室對抗菌藥物使用管理要求及患者自身免疫力等因素有關。革蘭陽性球菌對糖肽類、脂肽類、鏈陽霉素類、惡唑烷酮類及四環(huán)素類抗菌藥物敏感性較好，而革蘭陰性桿菌則對碳青霉烯類、頭霉素類、阿米卡星或哌拉西林-他唑巴坦較敏感。感染初期病原體不明時，可聯(lián)用或單用慶大霉素、左氧氟沙星或環(huán)丙沙星等通用抗菌藥物，也可聯(lián)合使用其他敏感抗菌藥物。

總之，透析是一個易于發(fā)生血流感染的治療過程，依據(jù)患者個體情況進行透析及護理可降低感染率。病原學檢查是診斷血流感染的金標準，應盡早對懷疑血流感染的患者進行血培養(yǎng)，分離培養(yǎng)血流感染病原菌，并進行體外藥物敏感性試驗，以便提供準確的病原學診斷和用藥指導。在血培養(yǎng)結果出來之前，結合本院血流感染細菌譜和抗菌藥物的耐藥趨勢，采用合理的經(jīng)驗性抗菌藥物治療也是控制感染的必要手段?？刂仆肝龌颊逤RBSI的發(fā)生需要患者、醫(yī)護人員及微生物工作者全面的合作。