付小玲， 陳 錕， 徐佳學， 關 明

（1.復旦大學附屬華山醫(yī)院北院檢驗科，上海 201907；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院檢驗科，上海 200040）

腫瘤腦膜轉移（leptomeningeal metastasis，LM）是一種癌細胞擴撒傳播或局部浸潤到腦膜和蛛網膜下腔引起的中樞神經系統(tǒng)轉移瘤[1]。肺癌是最常見的引起LM的實體腫瘤之一[2]。目前，我國肺癌的發(fā)病率在不斷上升。據統(tǒng)計，2015年我國有733 000例新發(fā)肺癌，約有610 000人死于肺癌，其發(fā)病率及死亡率均居癌癥之首[3-4]。肺癌中最常見的病理類型是非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC），約占肺癌總發(fā)病率的85%[5-7]。有20%～40%的NSCLC患者會發(fā)生LM[8]。隨著近年來NSCLC患者存活時間的延長，NSCLC引起LM的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，其進展迅速、預后極差，若發(fā)現(xiàn)不及時或未進行治療，會導致一些致命的并發(fā)癥，平均存活時間不足2個月，一旦出現(xiàn)顱內高壓，極易形成腦疝，病死率極高[9-10]。LM早期有＞90%的患者沒有顯示出中樞神經系統(tǒng)疾病的癥狀，目前LM的首選診斷方法是臨床影像學，其中釓增強磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對實體癌LM的診斷敏感性可達84%，因此臨床懷疑LM時需及時進行MRI檢查。MRI可以提示LM但無法提供具體診斷也無法確定來源，結果為陰性并不能排除LM的可能。腦脊液細胞學檢查是實體瘤LM的金標準，但其敏感性會受標本采集、檢測時間及檢測方法的影響[11]，而腦脊液中蛋白、葡萄糖及氯化物指標雖相對穩(wěn)定，但是否具有較好的特異性有待證實。本研究擬探討腦脊液及血清中各項指標的變化及MRI檢查在NSCLC LM早期診斷中的意義。

1 材料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析復旦大學附屬華山醫(yī)院北院2013年1月—2015年12月就診的31例NSCLC LM患者（NSCLC LM組）的腦脊液及血清學指標，其中男13例、女18例，年齡57（47～63）歲。以同期復旦大學附屬華山醫(yī)院北院就診的30例原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）患者（PCNSL組）作為對照，其中男18例、女12例，年齡58（47～66）歲。上述患者原發(fā)病均有明確病理結果，NSCLC LM患者均為肺腺癌，PCNSL患者均為彌漫大B細胞淋巴瘤。

1.2 方法

1.2.1 血清腫瘤標志物檢測 采用非抗凝管采集所有患者外周靜脈血2 mL，2 400×g離心10 min，分離血清。采用cobas e601全自動電化學發(fā)光免疫分析儀（瑞士Roche公司）及配套試劑（電化學發(fā)光法）檢測。血清甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）15-3及CA19-9水平。

1.2.2 腦脊液有核細胞計數 腰穿測壓力的同時采集腦脊液2～3 mL留置于無菌管內，將混勻的腦脊液用99.9%冰醋酸破壞紅細胞，于小試管內滴加腦脊液9滴，然后滴加冰醋酸1滴，混勻數分鐘后將腦脊液分為2份，充入改良牛鮑氏計數池，計數上、下各4個大方格內細胞總數，取平均值×50，即為每微升的有核細胞總數。

1.2.3 腦脊液細胞學檢查 采集腦脊液2～3 mL留置于無菌管內，4 ℃ 100×g離心10 min，傾去上清液時保證離心管底部留有200 μL左右液體，將沉淀混勻后，加入5滴離心沉淀物于適配器中，放入StatSpinCytofuge 2離心涂片機，60×g離心10 min進行制片后晾干，用瑞氏染色液染色并在光鏡下觀察。

1.2.4 腦脊液生化檢測 采集腦脊液2～3 mL留置于無菌管內，4 ℃ 600×g離心10 min，取上清液。采用cobas c702全自動生化分析儀（瑞士Roche公司）及配套試劑檢測腦脊液葡萄糖（己糖激酶法）、蛋白（溴甲酚綠/雙縮脲法）、氯化物（離子選擇電極法）水平。

1.2.5 腦脊液細胞因子檢測 采集腦脊液2～3 mL留置于無菌管內，4 ℃ 1 400×g離心10 min，取上清液置于凍存管內，保存至-80 ℃冰箱內。白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法檢測，試劑盒購自上海聯(lián)科生物技術有限公司。雙孔檢測取均值，嚴格按說明書要求進行操作。IL-6和IL-10的最低檢測限分別為0.37和0.59 pg/mL。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，各組總體水平的差異采用Kruskal-Wallis檢驗，2個組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NSCLC LM組與PCNSL組臨床及影像學表現(xiàn)的比較

NSCLC LM組與PCNSL組之間性別、年齡及影像學表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 NSCLL LM組與PCNSL組臨床及影像學表現(xiàn)的比較

2.2 NSCLC LM組與PCNSL組血清AFP、CEA、CA15-3及CA19-9水平的比較

NSCLC LM組血清AFP、CEA、CA15-3水平均高于PCNSL組（P＜0.05），而血清CA19-9水平2個組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 NSCLC LM組與PCNSL組腦脊液臨床特征的比較

NSCLC LM組腦脊液葡萄糖、IL-10及IL-6/IL-10比值與PCNSL組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而腦脊液壓力、有核細胞計數、蛋白、氯化物、IL-6、細胞學檢查2個組之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 NSCLC LM組與PCNSL組血清AFP、CEA、CA15-3、CA19-9水平的比較

表3 NSCLC LM組與PCNSL組腦脊液臨床特征的比較

3 討論

NSCLC LM起病隱匿，臨床表現(xiàn)特異性較低，常出現(xiàn)顱內壓增高，頭痛、惡心、嘔吐等腦膜刺激癥狀，少數可誘發(fā)癲癇。從確診NSCLC到LM的中位時間是10.7個月，而且發(fā)生LM時往往已是NSCLC晚期；如發(fā)現(xiàn)不及時，常常錯過治療時機，預后極差，且存活率很低[12]。目前，診斷NSCLC LM多采用以下標準：（1）有明確的腫瘤病史；（2）臨床上有新發(fā)的神經系統(tǒng)癥狀和體征；（3）腦脊液細胞學檢查陽性；（4）典型的MRI影像學表現(xiàn)。凡具備以上（1）、（2）項加上（3）或（4）項即可確診[13]。很多患者的MRI增強掃描不能及時發(fā)現(xiàn)異常，或因結果模棱兩可而不能作為診斷依據[14]。通常有神經系統(tǒng)癥狀的患者腦脊液檢出腫瘤細胞的概率高于無癥狀者。

NSCLC LM最直接、最特異的診斷依據仍然是腦脊液細胞學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，這也是國內外公認的診斷NSCLC LM的金標準[15]。本研究31例NSCLC LM患者中有23例行頭顱MRI檢查，其中僅有7例（30.4%）發(fā)現(xiàn)腦膜強化，而腦脊液檢出腫瘤細胞15例（48.3%），其敏感性高于MRI。NSCLC LM組與PCNSL組腦脊液檢出腫瘤細胞30例（49.2%），與國外文獻報道尸檢腦脊液腫瘤細胞檢出率（40%）相近[16]。有研究結果顯示，如腦脊液的送檢量增加至12～14 mL，可將腫瘤細胞檢出率提高至57.8%[17]，因此細胞學檢查常受送檢量、送檢時間、儲存條件、濃縮收集方法、制片方法等諸多因素限制造成檢出率較低[18]。腦脊液標本應被視為急診標本處理，并增加相應的輔助檢測手段，如免疫酶標法、流式細胞術、生化指標、循環(huán)腫瘤細胞檢測等，以提高NSCLC LM的檢出率。

臨床上常用于LM診斷的指標為血清腫瘤標志物，NSCLC LM患者血清AFP、CEA、CA15-3水平與PCNSL患者比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。血清腫瘤標志物水平雖能區(qū)別一些腫瘤的類型及來源，但在LM早期無意義。

腦脊液常規(guī)檢測是目前臨床使用最多的檢查之一，項目包括腦脊液壓力、蛋白、葡萄糖、氯化物、有核細胞計數等。由于腫瘤細胞浸潤腦膜、腫瘤代謝產物的化學刺激、血腦屏障的破壞和血管通透性增加，導致白細胞及蛋白滲出增加。葡萄糖降解產酸，在酸性環(huán)境下氯化物水平降低，持續(xù)性顱壓升高，導致嘔吐，亦可引起機體氯化物水平下降。本研究結果顯示，31例NSCLC LM患者中有13例（46.4%）腦脊液壓力增高，有13例（41.9%）腦脊液蛋白水平增高，腦脊液葡萄糖水平有5例（16.1%）增高、有2例（6.5%）降低，有4例（12.9%）腦脊液氯化物水平降低，有7例（22.6%）腦脊液有核細胞數增多。NSCLC LM組與PCNSL組之間腦脊液壓力、有核細胞計數、蛋白及氯化物水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。31例NSCLC LM患者與30例PCNSL患者的腦脊液生化檢查均存在不同程度異常，對于LM的診斷無臨床意義。

細胞因子在免疫防御反應中起中心調節(jié)作用，直接影響腫瘤的生長和侵襲。有研究結果顯示，IL-6、IL-10不僅在炎癥反應中發(fā)揮重要作用，而且還與腫瘤的免疫調節(jié)和逃逸密切相關[19-21]。IL-6高表達與肺癌的發(fā)生及發(fā)展均有關。本研究結果顯示，NSCLC LM組腦脊液IL-6水平與PCNSL組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而腦脊液IL-6/IL-10比值2個組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PCNSL患者腦脊液IL-6/IL-10比值倒置，NSCLC LM患者腦脊液IL-6/IL-10比值＞1。由此可見，腦脊液IL-6/IL-10比值可輔助鑒別診斷PCNSL和NSCLC LM。

綜上所述，NSCLC LM的早期診斷應綜合患者的臨床體征、MRI表現(xiàn)和血清腫瘤標志物水平，定期腰穿采集腦脊液進行IL-6、IL-6/IL-10比值檢測及腦脊液細胞學檢查，嚴格控制采樣及檢測過程，提高NSCLC LM的診斷效率，并嘗試增加相應的輔助手段，如免疫酶標法、流式細胞術、生化指標、循環(huán)腫瘤細胞檢測等。