劉嗣超， 顏紅麗

（西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710000）

子癇前期（preeclampsia，PE）是妊娠期特發(fā)性疾病，涉及多器官，并與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，為妊娠期高血壓（gestational hypertension，GH）最復(fù)雜的狀況之一[1]。關(guān)于PE導(dǎo)致產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的機(jī)制尚不完全清楚，這可能與妊娠期間內(nèi)皮功能紊亂、高齡產(chǎn)婦和GH等相關(guān)聯(lián)[2-3]。不良妊娠結(jié)局降低了健康嬰兒擁有率，增加了死胎、早產(chǎn)、胎兒異常、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（intrauterine growth retardation，IUGR）、宮內(nèi)胎兒死亡（intrauterine fetal death，IUFD）和小于胎齡兒（small for gestational age，SGA）的發(fā)生率。上述不良妊娠結(jié)局已證實(shí)與PE相關(guān)[3-4]。但目前還很少有研究探討分娩前后不良妊娠結(jié)局與血管生成調(diào)節(jié)因子和氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平之間的關(guān)系。為此，本研究擬探討PE患者血管生成調(diào)節(jié)因子[可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1（soluble fms-like tyrosine kinase-1，sFlt-1）、胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（placental growth factor，PLGF）]和氧化應(yīng)激標(biāo)志物[8-異構(gòu)前列腺素F2（8-epiprostaglandin F2alpha，8-epi-PGF2α）、總抗氧化能力（total antioxidant capacity，TAC）]水平與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年4月—2015年3月在西北婦幼兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查和分娩的女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎孕婦；（2）孕周20～40周；（3）未接受抗高血壓治療；（4）無(wú)慢性高血壓、無(wú)心臟病、無(wú)糖尿病、無(wú)腎病史；（5）病歷資料完整。本研究經(jīng)西北婦幼兒童醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)納入的研究對(duì)象中GH患者（GH組）65例、PE患者（PE組）84例，正常妊娠女性（對(duì)照組）50名。3組年齡、分娩次數(shù)、妊娠次數(shù)、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、收縮壓和舒張壓及尿蛋白水平等一般情況和臨床基本特征見(jiàn)表1。

GH定義：妊娠20周后只表現(xiàn)為高血壓（收縮壓＞18.62或舒張壓＞11.97 kPa），未出現(xiàn)蛋白尿。PE定義：妊娠20周后高血壓和蛋白尿同時(shí)出現(xiàn)（尿蛋白＞0.3 g/L）。嚴(yán)重PE定義：間隔6 h 2次記錄的收縮壓≥21.28 kPa或舒張壓≥14.63 kPa并伴有蛋白尿（尿蛋白≥3 g/L）。

1.2 觀察和測(cè)定指標(biāo)

采集GH、PE患者在確診24 h內(nèi)（妊娠期間）和分娩后48 h內(nèi)空腹靜脈血10 mL，同時(shí)采集正常妊娠女性空腹靜脈血，置于乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）抗凝試管中，以1 000×g離心10 min，分離血清，將血清貯存于-80 ℃待測(cè)。

表1 研究對(duì)象的基本特征

血清sFlt-1、PLGF和8-epi-PGF2α水平采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測(cè)定，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司；TAC采用亞鐵還原能力試驗(yàn)（ferric reducing antioxidant power，F(xiàn)RAP）測(cè)定，試劑盒購(gòu)自上海碧云天生物技術(shù)有限公司。檢測(cè)儀器為MULTISKAN ASCENT酶標(biāo)儀（芬蘭Thermo公司），每份樣本至少重復(fù)檢測(cè)3次。嚴(yán)格按儀器操作規(guī)程及試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用x ±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（范圍）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。血管生成調(diào)節(jié)因子和氧化應(yīng)激標(biāo)志物與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系采用Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩前后產(chǎn)科基本特征和不良并發(fā)癥

PE組分娩時(shí)胎兒臀部先露的比例明顯高于對(duì)照組和GH組（P＜0.05）。PE組胎盤(pán)前置、胎盤(pán)剝落、IUFD、IUGR、產(chǎn)前出血（antepartum hemorrhage，APH）和未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）比例明顯高于對(duì)照組。PE組和GH組剖宮產(chǎn)率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。PE組死胎、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）和產(chǎn)婦死亡比例均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

PE合并IUGR患者的新生兒平均出生體重[（1.25±0.19）kg]明顯低于重度PE患者[（1.88±0.31）kg]、PE患者[（2.01±0.28）kg]、GH患者[（2.28±0.30）kg]和正常妊娠女性[（2.88±0.23）kg]的新生兒出生體重（P＜0.001）。

表2 分娩前后產(chǎn)科基本特征和不良并發(fā)癥 [例（%）]

2.2 血管生成調(diào)節(jié)因子和氧化應(yīng)激標(biāo)志物基線和產(chǎn)后水平

基線時(shí)（納入研究24 h內(nèi)）對(duì)照組、GH組和PE組sFlt-1、8-epi-PGF2α水平和sFlt-1/PLGF比值依次升高（P＜0.001），而PLGF和TAC水平依次降低（P＜0.001）。與基線時(shí)相比，對(duì)照組、GH組和PE組分娩后48 h的TAC、PLGF水平明顯升高（P＜0.05、P＜0.001），而sFlt-1、8-epi-PGF2α水平和sFlt-1/PLGF比值明顯降低（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 GH組、PE組及對(duì)照組血管生成調(diào)節(jié)因子、氧化應(yīng)激標(biāo)志物基線和產(chǎn)后水平的比較 [中位數(shù)（范圍）]

2.3 PE患者血管生成調(diào)節(jié)因子和氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系

PE合并IUFD、PE合并胎盤(pán)剝落、PE合并IUGR和PE合并胎盤(pán)前置、溶血、肝酶升高、血小板減少（hemolysis，elevated liver enzymes and low platelet，HELLP）綜合征患者PLGF、sFlt-1、8-epi-PGF2α、TAC水平和sFlt-1/PLGF比值明顯高于PE患者（P＜0.05），PE合并胎盤(pán)前置患者PLGF、8-epi-PGF2α水平明顯高于PE患者（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 PE與PE合并不良妊娠結(jié)局患者血管生成調(diào)節(jié)因子和氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平的比較 （x±s）

2.4 PE患者分娩前并發(fā)癥、分娩后不良妊娠結(jié)局與血管生成調(diào)節(jié)因子和氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平的相關(guān)性

PE患者基線時(shí)PLGF和TAC水平與IUGR、胎盤(pán)剝落/前置、IUFD、死胎和PPH的發(fā)生呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05），而sFlt-1和8-epi-PGF2α與IUGR、胎盤(pán)剝落/前置、IUFD、死胎和PPH的發(fā)生呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

GH患者基線時(shí)血管生成調(diào)節(jié)因子、氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平與分娩前并發(fā)癥、分娩后不良妊娠結(jié)局無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表5 PE患者血管生成調(diào)節(jié)因子和氧化應(yīng)激標(biāo)志物與分娩前并發(fā)癥、分娩后不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性

表6 GH患者血管生成調(diào)節(jié)因子和氧化應(yīng)激標(biāo)志物與分娩前并發(fā)癥、分娩后不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性

3 討論

GH尤其是PE已被證實(shí)與孕產(chǎn)婦死亡、早產(chǎn)、IUGR、死胎和其他不良妊娠結(jié)局有關(guān)[3-4]，但對(duì)于不良妊娠結(jié)局和PE之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制目前尚不清楚。本研究評(píng)估了PE和GH患者血管生成調(diào)節(jié)因子和氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平與不良妊娠結(jié)局之間的相關(guān)性。在PE并伴有并發(fā)癥的患者中，血管生成調(diào)節(jié)因子處于不平衡的狀態(tài)，即sFlt-1水平升高、PLGF水平降低，氧化應(yīng)激水平表現(xiàn)為促氧化能力升高和抗氧化能力降低；且血管生成調(diào)節(jié)因子和氧化應(yīng)激標(biāo)志物與IUGR、胎盤(pán)剝落/前置、IUFD、死胎和PPH明顯相關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，與無(wú)并發(fā)癥的PE患者和正常妊娠女性相比，合并IUGR的PE患者表現(xiàn)出明顯的內(nèi)皮功能紊亂，即sFlt-1水平明顯升高、PLGF水平明顯降低。GHOSH等[5]的研究結(jié)果顯示，PE患者PLGF水平低于正常妊娠女性，血管生成調(diào)節(jié)因子處于不平衡的狀態(tài)導(dǎo)致胎盤(pán)缺氧，隨后引起的內(nèi)皮功能紊亂可能最終導(dǎo)致IUGR。本研究結(jié)果也提示PE并發(fā)IUGR可能是孕婦分娩低出生體重兒的原因。李曉等[6]的研究結(jié)果顯示，IUGR致使低出生體重兒的發(fā)生比例上升，而低出生體重也是導(dǎo)致新生兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的高危影響因素。因此，血管生成調(diào)節(jié)因子可作為預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局（IUGR、胎盤(pán)剝落/前置、IUFD、死胎和PPH等）的可靠標(biāo)志物。邊旭明[7]的研究結(jié)果也顯示血管生成調(diào)節(jié)因子可以作為先兆子癇的預(yù)測(cè)指標(biāo)。RANA等[8]研究了616例疑似為PE的女性，測(cè)定其sFlt-1和PLGF水平，結(jié)果顯示sFlt-1/PLGF比值≥85的女性有86.0%在2周內(nèi)分娩，而sFlt-1/PLGF比值＜85的女性?xún)H有15.8%在2周內(nèi)分娩，因此對(duì)于妊娠期不到34周且表現(xiàn)為疑似PE的女性，sFlt-1/PLGF比值可用于預(yù)測(cè)2周內(nèi)孕婦不良妊娠和圍產(chǎn)期結(jié)局。

PE患者生化指標(biāo)不平衡與氧化應(yīng)激水平升高相關(guān)，具體表現(xiàn)為脂質(zhì)過(guò)氧化能力的升高，伴隨抗氧化能力降低。此外，血管生成調(diào)節(jié)因子缺乏、8-epi-PGF2α水平升高和TAC降低與IUGR、胎盤(pán)剝落/前置、IUFD和HELLP綜合征顯著相關(guān)。PE患者促氧化（8-epi-PGF2α水平升高）和抗氧化處于不平衡狀態(tài)，顯著增高的脂質(zhì)過(guò)氧化能力和降低的抗氧化水平表明氧化應(yīng)激在不良妊娠結(jié)局的病因中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[9-11]。DUTTA等[12]的研究結(jié)果顯示，氧化應(yīng)激與決定不良妊娠結(jié)局的胎膜氧化損傷和細(xì)胞周期阻滯相關(guān)，是導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)和胎膜早破早產(chǎn)兒的重要影響因素。本研究結(jié)果顯示，氧化應(yīng)激與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。氧化應(yīng)激水平通過(guò)高8-epi-PGF2α水平[13]和低TAC水平體現(xiàn)[14]，原因可能是在體循環(huán)代謝過(guò)程中耗盡了抗氧化蛋白，進(jìn)而降低了TAC水平。不良妊娠結(jié)局多與PE患者而不是GH患者相關(guān)，提示妊娠期間并發(fā)高血壓和尿蛋白水平升高是不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因子。PE患者sFlt-1和8-epi-PGF2α水平升高表明這些標(biāo)志物在PE的發(fā)病機(jī)制上發(fā)揮著協(xié)同性作用。

綜上所述，PE患者血管生成調(diào)節(jié)因子和氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平失衡，且與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。因此，早期識(shí)別這些失衡狀態(tài)或許可作為不良妊娠結(jié)局的預(yù)警，進(jìn)而增加妊娠期間和分娩時(shí)的監(jiān)督管理，為改善不良妊娠結(jié)局提供必要的預(yù)防措施。